陽國彬，劉玉芳

（1.湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液病科，襄陽　441000；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產科，襄陽　441000）

《傷寒論》瀉心湯類方在胃癌治療中的價值初探

陽國彬1，劉玉芳2

（1.湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤血液病科，襄陽441000；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產科，襄陽441000）

探討《傷寒論》瀉心湯類方的方證關聯(lián)，瀉心湯類方具有辛開苦降、調和脾胃陰陽的作用，與胃癌脾胃虛弱、痰濁阻滯、陰陽失調的基本病機相符合，對胃癌及其并發(fā)癥具有較好的療效，認為《傷寒論》瀉心湯類方在胃癌的臨床治療中具有重要的意義。

傷寒論；瀉心湯類方；胃癌；價值初探

瀉心湯類方出自《傷寒論》，是用來治療脾胃虛弱，升降失調，濕熱內停之“痞滿”證的一組方劑。包括半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯及黃連湯等，具有辛開苦降、調和脾胃陰陽的作用。千百年來被歷代醫(yī)家所推崇，在臨床上久用不衰。筆者在臨床中研習《傷寒論》，認真學習歷代醫(yī)家對瀉心湯類方的應用經驗，臨證揣摩，學有所悟，本文試就瀉心湯類方在胃癌中的應用價值做初步探討。述略于下。

中醫(yī)歷代文獻無胃癌的病名，根據(jù)胃癌的癥狀表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“食痹”、“反胃”、“噎嗝”、“癥瘕積聚”、“胃痛”、“胃痞”、“嘔吐”、“泄瀉”的范疇。其病機特點總屬本虛標實，本虛為脾胃虛弱，標實為寒熱錯雜、痰濕凝滯、瘀毒內阻。寒熱錯雜阻滯中焦，致脾胃升降失調是其病機關鍵［1-2］。而瀉心湯類方具有寒熱并用，辛開苦降，補瀉兼施的功能，是主治寒熱互結之痞證的最具代表性一類方劑，與胃癌的病機相吻合，可以廣泛用于胃癌各階段臨床癥狀的治療。

胃癌最常見的癥狀就是心下痞滿、食欲不振、惡心、反酸、嘔吐、泄瀉等。由于胃癌的發(fā)生，都與人體正氣不足有關，所謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)認為胃癌病機都和脾胃虛弱、痰濁阻滯有關，病變晚期則正氣更加虧虛，痰瘀凝結，陰陽失調，故治療上當以健脾和胃、化痰散結為主，而瀉心湯類方最切合病機，故可隨證加減用之。

從瀉心湯方證的臨床研究可以看出，瀉心湯類方均可用來治療胃潰瘍、胃炎、泄瀉等消化系統(tǒng)疾?。?］。

現(xiàn)代實驗研究與臨床應用觀察基本相符，如瀉心湯類方實驗研究結果可以看出，瀉心湯類方在調節(jié)胃腸運動、調節(jié)胃酸分泌方面差異并不十分顯著，瀉心湯類方比較對于胃酸分泌、胃蛋白酶活性及胃黏液分泌等無統(tǒng)計學意義［4-5］。因此，認為瀉心湯類方在調節(jié)胃腸運動及胃分泌方面具有相似性，即主要的癥狀相似。

當前，在胃癌的治療中，手術、放療、化療及中醫(yī)藥治療是主要的治療手段，特別是中晚期的患者，大多數(shù)已經失去手術機會，只能選擇手術之外的其他治療手段，而放、化療的不良反應是影響治療順利進行的重要原因。筆者根據(jù)放、化療不良反應的臨床特點，結合胃癌患者的具體情況，嘗試用瀉心湯類方為主進行治療，減少了放、化療的不良反應，同時用瀉心湯類方防治胃癌的癌前病變，也取得了一定效果。

1　瀉心湯類方能夠減輕胃癌化療引起的消化道反應

化療是胃癌的主要治療手段之一，大多數(shù)胃癌患者在接受抗癌藥物治療后都會出現(xiàn)消化道癥狀。這是由于化療藥大多對消化道有損害作用，用藥后都會出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐反酸、胃脘脹滿、食欲不振以及腹痛、泄瀉等反應，而且隨著用藥時間的延長及化療藥物劑量的累積，不良反應越來越嚴重，致使部分患者不能堅持用藥，或因嚴重的消化道癥狀而導致患者體質虛弱，使化療不能順利完成。中醫(yī)學認為，化療藥物屬中醫(yī)的“藥毒”范疇，脾胃為后天之本，藥毒傷人，最易傷及脾胃，再加之胃癌患者本就正氣不足，從而使脾胃之氣更加虧虛，故而出現(xiàn)納差、惡心、脘腹脹滿不適等癥，臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的“痞證”相類似，故可以采用《傷寒論》之瀉心湯類方，以辛開苦降、寒熱并用之法調整患者的脾胃功能。同時根據(jù)化療所致消化道反應輕重不同，調整生姜、干姜、黃芩及黃連的用量。嘔吐較重，寒輕熱重明顯者可以生姜易干姜，同時加用代赭石、旋覆花、紫蘇葉等和胃降逆止嘔；氣虛腹瀉明顯者可加炒白術、淮山藥、茯苓、薏苡仁等健脾和胃滲濕止瀉；惡心食欲不振舌苔厚膩者可加砂仁、佩蘭、藿香、半夏等和胃止嘔化痰泄?jié)?。筆者在臨床運用時發(fā)現(xiàn)，瀉心湯類方可明顯減輕化療藥物的毒副反應，使患者化療得以順利進行。同時還可以提高胃癌的治療效果。

化療在殺滅癌細胞的同時，產生的胃腸道不良反應不能忽視，西藥對癥治療療效不甚理想，而中藥瀉心湯類方用于防治胃癌化療后的胃腸道反應效果肯定。李金臣［6］治療胃癌患者在化療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸、腹脹、納差等消化道癥狀時，對照組和治療組各28例均采取化療前15 min和化療藥結束時靜脈注射胃復安注射液，其中治療組于化療前3 d至化療第7天加服半夏瀉心湯。結果發(fā)現(xiàn)治療組飲食情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組中無惡心或輕度惡心的病例數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05），治療組止吐率明顯高于對照組（P＜0.05）。俞勇等［7］將半夏瀉心湯加味用于治療39例胃癌術后化療患者的消化道反應，給藥與化療同時進行，結果顯示治療組患者在食欲、惡心、嘔吐等癥狀改善方面均優(yōu)于單純化療組?，F(xiàn)代藥理研究表明，制半夏能夠抑制嘔吐中樞和胃酸的分泌，同時還可以抑制腫瘤細胞生長，因此非常適用于治療胃癌化療后的消化道反應。

現(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯能使順鉑引起的紊亂的大鼠小腸移行性綜合肌電（MMC）各時相及周期恢復正常，并能對抗順鉑引起的小腸收縮，提示半夏瀉心湯對順鉑引起的大鼠小腸運動紊亂具有明顯的調節(jié)作用。能明顯抑制小腸的收縮，調節(jié)小腸MMC紊亂，使胃腸道功能恢復正常，這可能是對順鉑引起腹瀉的機制之一［8］。張若燕等［9］將41例化療致腹瀉患者隨機分為治療組22例和對照組19例，治療組予以半夏瀉心湯加味治療，對照組予以思密達口服治療，兩組均以7 d為1個療程。結果顯示對照組總有效率68.42%，治療組總有效率86.36%（P＜0.05）。

由于化療藥物的細胞毒性，胃癌患者在化療過程中常出現(xiàn)消化道不良反應。中醫(yī)學認為胃癌多為虛實夾雜、寒熱互結之證，化療后其藥毒易損傷氣血津液，造成臟腑功能失調，脾胃受損，胃失和降。瀉心湯類方能阻止實驗動物炎癥向癌的轉變，提高胃蛋白酶活性、胃液游離酸、總酸度，促進消化以及對小腸運動功能具有雙向調節(jié)等作用，因而可用于多種胃腸道反應的治療［10-11］。

2　瀉心湯類方能有效緩解胃癌放療毒副反應

放療是胃癌的常用治療方法之一，放療常見的不良反應包括骨髓抑制、消化道反應及放射性胃腸炎等。臨床常出現(xiàn)頭暈、乏力、納差、反酸、脘悶、腹瀉等癥狀，類似瀉心湯證。中醫(yī)學認為，放療之放射線屬邪氣范疇，其氣犯人，既可傷陰，亦可傷陽，且多為陰陽互損。胃癌患者，大多正氣虧虛，加上放療之射線作用于人體導致正氣進一步損傷。根據(jù)陰陽受損的輕重不同和邪氣的性質而出現(xiàn)寒熱互結的臨床表現(xiàn)，其病機屬正虛寒熱互結。由于放射線多屬陽邪，所以其寒熱互結以熱為主。臨床在用瀉心湯類方治療時可隨癥加減，如惡心嘔吐、舌苔厚膩者可減少干姜用量，加重生姜用量，同時可加竹茹、藿香等和胃止嘔；頭昏，乏力氣短明顯者加用玄參、麥門冬等益氣養(yǎng)陰；泄瀉明顯者，多考慮為放射性腸炎，可加用茯苓、薏苡仁、蓮子、白術等健脾止瀉。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，對于放療所致的不良反應，西藥療效不理想，中藥辨證施治，療效確切，瀉心湯類方在治療放療所致的消化道反應和骨髓抑制方面，有確切的療效。

付東等［12］研究發(fā)現(xiàn)，半夏瀉心湯能使放療照射后發(fā)生紊亂的大鼠小腸MMC恢復正常的周期活動，降低放療照射后腹瀉的發(fā)生率，延長其存活時間。

3　瀉心湯類方能防治胃癌癌前病變

用瀉心湯類方治療幽門螺桿菌（HP）相關性胃炎及癌前病變療效確切。胃癌癌前病變包括慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染消化性潰瘍等。HP不僅與胃炎癌前病變有關，而且也是引起胃癌的重要因素。幽門螺桿菌感染使胃黏膜組織發(fā)生炎癥改變，腸上皮化生及不典型增生，進而上皮細胞突變，干細胞增生，端?？s短。端粒酶是一種核糖核蛋白，其功能是以自身RNA為模板合成端粒重序列加至新合成的DNA末端，以維持染色體端粒長度的穩(wěn)定，從而使細胞獲得無限增殖的能力，端粒酶活性關系到細胞永生化或惡變。人端粒酶RNA過度表達及端粒酶的活化，從而導致胃癌的發(fā)生。

有關臨床應用瀉心湯類方治療慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染消化性潰瘍等胃癌前病變的臨床研究報道較多。

瀉心湯類方寒熱并用以和脾胃之陰陽，辛苦合用以復脾胃之升降，攻補兼施以調脾胃之虛實，配伍精當，與胃癌發(fā)生的病機關鍵相吻合。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，瀉心湯類方具有促進胃動力，雙向調節(jié)胃腸運動，保護胃黏膜，清除幽門螺桿菌，促進消化，提高機體免疫功能等作用，且瀉心湯類方中黃連、黃芩、甘草、人參等具有抗腫瘤作用，因此可以用于防治胃癌前病變。相信隨著瀉心湯類方用于胃癌防治的實驗及臨床研究的不斷深入，可進一步降低胃癌的發(fā)生率，改善其預后［13］。

瀉心湯類方中半夏瀉心湯具有調節(jié)胃腸運動、抑制幽門螺旋桿菌、保護胃黏膜、增強機體免疫功能、提高機體耐缺氧能力的作用。半夏瀉心湯能夠促進潰瘍病灶肉芽組織的生長，促進潰瘍病灶黏膜的生長覆蓋，從而達到促進潰瘍愈合、降低愈合后潰瘍復發(fā)的作用。半夏瀉心湯拆方研究表明，甘補組藥物（人參、大棗、炙甘草）在促進潰瘍愈合、降低愈合后潰瘍復發(fā)方面發(fā)揮著主要作用，而全方組則表現(xiàn)出最佳效果，不僅印證了張仲景組方用藥的合理性和科學性，也為進一步認識中醫(yī)“辛開苦降甘補法”的作用機制提供了一定的實驗依據(jù)［14］。同時，對于指導臨床治療消化性潰瘍的中醫(yī)用藥以及新藥的開發(fā)等，都具有一定的參考價值。甘草瀉心湯治療復發(fā)性口腔潰瘍、急慢性胃腸炎、手術后胃腸功能紊亂等療效顯著［15］。

4　結語

類方研究有利于探討方證的關聯(lián)問題，指導臨床實踐。類方方證的關聯(lián)研究，有利于“證”的現(xiàn)代科學內涵的闡釋；有利于《傷寒論》的進一步研究；有利于《傷寒論》研究走出傳統(tǒng)的以經解經的圈子。結合類方意旨、源流考證，從現(xiàn)代醫(yī)學角度深人探討方證關聯(lián)，是一條可行的途徑。這種以類方為研究模板，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度進行研究探討，并結合古文獻意旨、源流考證的中醫(yī)理論闡釋方證關聯(lián)理論的研究模式，有可能為方證關聯(lián)理論的突破性發(fā)展提供一條可行的思路和方法。

《傷寒論》瀉心湯類方均為主治痞證的一類方劑。所謂痞，《釋名》謂之“氣痞結也”，成無己注為“否而不泰為痞”，乃升降失常，陰陽不調，寒熱互結，虛實錯雜，上下不能交泰而致。瀉心湯類方大多寒熱并用，補瀉兼施，而有和解陰陽、調暢樞機之功。瀉心湯類方多剛柔相濟，配伍嚴謹，所謂“瀉心”，其實就是“和解”，后世在臨床應用《傷寒論》瀉心湯類方時，實際已遠遠超出了《傷寒論》原書的治療范圍。清代名醫(yī)程鐘齡有云：“和之法，變化無窮也。”只要善于掌握其主要法則，就可運用自如。

胃癌是一種全身性疾病，臨床上其病理改變以虛、痰、毒、瘀最為多見。正氣虧虛導致邪，邪氣亢盛日久又致使正氣進一步虧虛。虛證與實證相互交錯，寒證與熱證相互夾雜，進一步使胃癌的臨床證型復雜化。胃癌的中醫(yī)病機無外乎本虛標實、虛實夾雜，臨床表現(xiàn)一般屬于“食痹”、“反胃”、“噎嗝”、“癥瘕積聚”、“胃痛”、“胃痞”、“嘔吐”、“泄瀉”等范疇。在治療胃癌及其并發(fā)癥時雖可按圖索驥，但醫(yī)者臨證需要分清標本緩急、明辨寒熱虛實、推敲攻伐補益，故不可謂不難。加之胃癌術后氣陰兩虛，或病情遷延日久瘀血內生，或肝郁氣滯，或脾虛胃熱等，更使病情錯綜復雜。此時若辨證選用攻補兼施、寒熱并調的瀉心湯類方，可以使復雜問題簡單化。若在此基礎上再明辨細微，仔細斟酌，必能取得很好的臨床療效。

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Explore of Xiexin decoction associated prescriptions in Treatise on febrile disease on the treatment of gastric cancer

YANG Guo-bin1，LIU Yu-fang2（1．Department of Tumour and Blood Disease，Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Hubei University of Chinese medicine，Xiangyang 441000，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Hubei University of Chinese medicine，Xiangyang 441000，China）

To investigate relevance of prescriptions and syndromes of Xiexin decoction associated prescriptions in Treatise on febrile disease，Xiexin decoction has the effect of acrid opening and bitter downbearing，harmonizing Yin and Yang of spleen and stomach，is correspond with the basic pathogenesis of stomach cancer with deficiency of spleen and stomach，phlegm stasis and disharmony of Yin and Yang，it has good curative effect on gastric cancer and its complications.We think Xiexin decoction associated prescriptions in Treatise on febrile disease has important significance on treating stomach cancer.

treatise on febrile disease；Xiexin decoction；stomach cancer；preliminary study of the value

R222.2

A

1673-9043（2016）02-0080-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.02.03

陽國彬（1980-），男，主治醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結合治療腫瘤、血液病。

（2015-11-21）