經(jīng)肋弓下小切口入路清除上腰椎結(jié)核病灶臨床觀察

賴 震 石仕元 費(fèi) 駿 魏 威 韓貴和 胡勝平

經(jīng)肋弓下小切口入路清除上腰椎結(jié)核病灶臨床觀察

賴 震 石仕元 費(fèi) 駿 魏 威 韓貴和 胡勝平

上腰椎結(jié)核；外科手術(shù)；經(jīng)肋弓下小切口入路

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，腰椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中發(fā)病率最高。許多保守治療無(wú)效的病例都需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，外科手術(shù)治療的目的在于清除病變壞死組織，預(yù)防癱瘓和后凸畸形的加重；同時(shí)提高藥物治療效果，縮短抗結(jié)核藥物使用時(shí)間，有助患者早期下床及正常生活的恢復(fù)[1]。前路病灶清除植骨融合術(shù)是上腰椎結(jié)核常用的手術(shù)方式，是能夠顯露病椎進(jìn)行病灶清除且并發(fā)癥最少的理想手術(shù)，但其入路仍存在爭(zhēng)議[2]。在臨床中常用的手術(shù)入路是經(jīng)第11肋骨切除入路（eleventhrib resection incision，ERRI），術(shù)后容易出現(xiàn)較高的腹部并發(fā)癥。如何降低手術(shù)本身對(duì)患者的損傷，依然是目前研究的方向。基于這個(gè)理念，我們對(duì)腰椎結(jié)核前路改良為小切口術(shù)式，采用經(jīng)肋弓下小切口入路（minimally invasive subcostal incision，MISI）進(jìn)行上腰椎結(jié)核病灶清除手術(shù)，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年11月—2013年11月，我院手術(shù)治療上腰椎結(jié)核患者39例，分為MISI組、ERRI組，手術(shù)均由同一組術(shù)者實(shí)施。術(shù)前均行CT和MRI檢查，顯示病灶有明顯的死骨和膿腫。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）符合上腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）符合脊柱結(jié)核手術(shù)指征：已出現(xiàn)脊髓受壓癥者；非手術(shù)療法無(wú)顯著效者：骨質(zhì)破壞明顯、有寒性膿腫，或伴有死骨存在及竇道形成，或病灶雖小，長(zhǎng)期藥物治療病灶無(wú)縮小者；其它：伴有椎節(jié)不穩(wěn)及血沉偏高者，需行患椎融合術(shù)，后凸畸形明顯、影響外觀及功能者。（3）年齡在18～80周歲。（4）入院簽署治療知情同意書(shū)，愿意配合手術(shù)治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腰椎結(jié)核累及超過(guò)3個(gè)節(jié)段、2個(gè)椎間隙，病變累及后柱，小切口暴露困難者。（2）脊柱結(jié)核手術(shù)禁忌證[3]：危重病例：患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或相關(guān)并發(fā)癥，難以忍受麻醉及手術(shù)患者；活動(dòng)期：伴有肺部等部位活動(dòng)性肺結(jié)核病灶未能被控制者。（3）結(jié)核耐藥、抗結(jié)核治療有效性不能明確者。（4）術(shù)前有腹部手術(shù)史者。（5）有精神疾病，不能配合手術(shù)治療者。

1.4 研究病例的終止 臨床實(shí)驗(yàn)方案在實(shí)施過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重偏差（如：腫瘤誤診），需改用其它治療手段或手術(shù)治療方案。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核化療和全身支持治療，化療方案為：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。除了常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)達(dá)到全身基本條件準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物至少3周以上、患者結(jié)核中毒癥狀和全身情況明顯改善、紅細(xì)胞沉降率＜60mm/h、C反應(yīng)蛋白＜30mg/L。營(yíng)養(yǎng)低下者，應(yīng)糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，糾正貧血和低蛋白血癥等，使患者血紅蛋白不低于100g/L，白蛋白不低于30g/L。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

2.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全身麻醉，先行后路椎弓根螺釘固定，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以病變椎體為中心作縱向切口，取后正中切口進(jìn)入，根據(jù)術(shù)前CT確定病變椎體破壞程度，當(dāng)病椎一側(cè)椎弓根無(wú)明顯破壞，則該病椎進(jìn)行單枚椎弓根螺釘固定，螺釘植于病椎偏上或偏下的位置，然后在病灶相鄰的上下正常椎體安置椎弓根螺釘，置管引流、關(guān)閉切口。然后變更為右半側(cè)臥位，重新消毒鋪巾，MISI組采用改良肋弓下橫形小切口入路，根據(jù)病變椎體部位，在左側(cè)肋弓下1～3cm作長(zhǎng)約5～8cm橫形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織，順腹外、腹內(nèi)斜肌肌間隙分離，肋弓下1cm處離斷腹橫肌，用紗布球在后腹膜和腰大肌膿腫壁前側(cè)之間進(jìn)行分離，顯露病灶。ERRI組采用經(jīng)第11肋骨切除入路，沿第11肋床的下緣，向后完全切開(kāi)肋床，切除第11肋骨。將胸膜自膈肌與胸壁向上推開(kāi)，于椎體前外側(cè)切開(kāi)膈肌腳，再切斷第11、12肋間的肋間肌，將腰方肌向內(nèi)拉開(kāi)，即可同時(shí)顯露腰椎病灶與腰大肌膿腫。術(shù)中充分暴露病灶后，清除病椎周圍的壞死組織、干酪樣物質(zhì)、椎體中的死骨和壞死椎間盤(pán)。術(shù)前有脊髓損害者，行椎管前方徹底減壓，并清除侵入椎管前方的干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織、游離死骨及病灶周邊硬化骨。生理鹽水反復(fù)沖洗，切除病灶上、下椎間盤(pán)及相鄰椎體終板直至終板下松質(zhì)骨，根據(jù)骨缺損情況取包含三面骨皮質(zhì)的自體髂骨塊植骨，病灶注入異煙肼及鏈霉素，置管引流，分層縫合切口。手術(shù)標(biāo)本送病理學(xué)診斷并進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

術(shù)后病灶置負(fù)壓引流管2～3天預(yù)防殘腔積液，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7天，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用原抗結(jié)核藥物，術(shù)后CT檢查確定植骨塊愈合后，帶支具下床活動(dòng)。定期（1個(gè)月1次）復(fù)查血沉及肝功能、C反應(yīng)蛋白，術(shù)后1周進(jìn)行X線攝片，術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行CT檢查，抗結(jié)核治療為18個(gè)月。

觀察項(xiàng)目：（1）手術(shù)情況：術(shù)中由專人測(cè)量腹部切口長(zhǎng)度，記錄從前路皮膚切口劃刀至病灶清除植骨融合術(shù)后皮膚縫合完畢的時(shí)間；由巡回護(hù)士統(tǒng)計(jì)術(shù)中前路手術(shù)出血量（負(fù)壓吸引血量為：吸引器中液體量-（術(shù)中沖洗液體量+脊柱結(jié)核膿腫吸出量）；紗布所含血量為：根據(jù)正常人血液比重[4]（1.050～1.060），精確稱量紗布中血液重量（浸濕紗布總重量-單位紗布重量×總紗布數(shù)量），最終換算得出紗布所含血量體積），單純統(tǒng)計(jì)腹部切口引流瓶引流量。（2）臨床療效：術(shù)后腹部VAS疼痛評(píng)分；術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率等結(jié)核感染指標(biāo)，末次隨訪評(píng)定神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。（3）影像學(xué)檢查：術(shù)后1周進(jìn)行X線攝片，術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行CT檢查，觀察內(nèi)固定位置、病灶愈合及植骨融合情況。CT檢查椎間有連續(xù)骨小梁通過(guò)為植骨已融合[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，圍手術(shù)期出血、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)人數(shù)及切口延遲愈合、竇道形成人數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組手術(shù)情況比較 MISI組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量均明顯低于ERRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3.2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 兩組術(shù)后腹部VAS疼痛評(píng)分比較，MISI組優(yōu)于ERRI組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3.3 兩組術(shù)后結(jié)核中毒癥狀比較 39例患者獲得12～48個(gè)月（平均28個(gè)月）隨訪，所有患者切口均一期愈合，無(wú)深部感染及竇道形成，39例患者術(shù)后結(jié)核中毒癥狀逐漸減輕。兩組術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)中切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量比較（±s）

注：MISI：經(jīng)肋弓下小切口入路；ERRI：經(jīng)第11肋骨切除入路

組別MISI組ERRI組t值P值例數(shù)19 20切口長(zhǎng)度（cm）5.2±0.3 14.7±1.3 31.56 0.000手術(shù)時(shí)間（min）80.2±7.3 84.7±5.3 0.75 0.008出血量（mL）30.6±4.3 50.6±7.6 10.17 0.000

表3 兩組患者術(shù)后腹部VAS疼痛評(píng)分比較（分±s）

表3 兩組患者術(shù)后腹部VAS疼痛評(píng)分比較（分±s）

注：MISI：經(jīng)肋弓下小切口入路；ERRI：經(jīng)第11肋骨切除入路

3.4 兩組術(shù)后植骨融合和脊髓功能恢復(fù)情況比較所有患者隨訪中未出現(xiàn)植骨塊脫出、吸收，無(wú)內(nèi)固定器械松動(dòng)、斷裂等手術(shù)并發(fā)癥。MISI組植骨骨性融合平均時(shí)間為（4.7±0.28）個(gè)月（3～6個(gè)月），ERRI組（4.7± 0.51）個(gè)月（3～6個(gè)月），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后12個(gè)月CT檢查示，病灶椎體均無(wú)死骨及膿腫形成，植骨塊融合良好。

4 討論

4.1 上腰椎結(jié)核的特點(diǎn) 上腰椎（L1～3）結(jié)核是脊柱結(jié)核常見(jiàn)的類型，該節(jié)段脊柱由運(yùn)動(dòng)度較小的胸段移行為運(yùn)動(dòng)幅度較大的腰段，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致病理性骨折發(fā)生。胸腰段脊柱頭端胸椎椎體有肋骨和胸骨形成一個(gè)密閉空腔，具有相對(duì)的穩(wěn)定性，活動(dòng)度較差；而尾端腰椎椎體活動(dòng)度大，承受脊柱由上向下傳遞的應(yīng)力，在椎體發(fā)生病變時(shí)此處容易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞。脊椎椎管內(nèi)的脊髓結(jié)構(gòu)在L1～2水平即終止，椎管內(nèi)有較多的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，因此，此段脊柱結(jié)核臨床上可出現(xiàn)各種功能損傷的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)脊髓截癱表現(xiàn)。手術(shù)治療上腰段脊柱結(jié)核較非手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)腰椎椎體結(jié)核導(dǎo)致的嚴(yán)重椎體骨質(zhì)破壞，徹底清除病灶、矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性至關(guān)重要。前路病灶清除可以徹底去除病變組織，解除脊髓壓迫；椎體間植骨可以恢復(fù)前中柱高度，矯正后凸畸形；后路椎弓根內(nèi)固定可以使病變節(jié)段即刻獲得穩(wěn)定[6]。因此，前路植骨融合內(nèi)固定滿足了脊柱的生物力學(xué)要求，可提高植骨融合率及降低復(fù)發(fā)率[7]。

表4 兩組患者術(shù)后血沉及C反應(yīng)蛋白比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后血沉及C反應(yīng)蛋白比較（±s）

注：MISI：經(jīng)肋弓下小切口入路；ERRI：經(jīng)第11肋骨切除入路

組別MISI組ERRI組t值P值例數(shù)19 20血沉（mm/h） C反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)后1周78.7±0.6 79.3±0.5 1.71 0.071術(shù)后2周29.1±0.4 28.5±0.7 1.48 0.090術(shù)后1個(gè)月9.9±0.7 10.3±0.6 1.75 0.051術(shù)后1周70.8±0.6 71.2±0.7 1.52 0.148術(shù)后2周15.6±0.8 16.1±0.6 1.95 0.101術(shù)后1個(gè)月3.1±0.5 2.8±0.6 1.74 0.083

4.2 經(jīng)肋弓下小切口的可行性 上腰椎結(jié)核手術(shù)治療的難點(diǎn)在于傳統(tǒng)經(jīng)第11肋骨切除入路進(jìn)行清除病灶后，手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響了腹腔臟器功能和術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)的經(jīng)第11肋骨切除入路行上腰椎結(jié)核病灶清除手術(shù)，經(jīng)切除第11肋骨，暴露直接，有效操作空間增大，顯露距離縮短，從而使術(shù)野暴露較為優(yōu)越，但大切口損傷大，患者術(shù)后出現(xiàn)腹部并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。隨著對(duì)上腰椎前部解剖結(jié)構(gòu)的更清晰認(rèn)識(shí)和外科器械的改進(jìn)，技術(shù)的發(fā)展，追求對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行改進(jìn)以更小的切口進(jìn)行手術(shù)，以期降低術(shù)后的并發(fā)癥。常規(guī)肋緣下切口常用于肝腎手術(shù)，但切口向側(cè)面伸展小，手術(shù)操作難度大不利于進(jìn)行脊柱手術(shù)。改良切口在左側(cè)肋弓下1～3cm作長(zhǎng)約5～8cm橫形切口，切口可以進(jìn)行適度伸展，應(yīng)用移動(dòng)視窗暴露好，可以滿足上腰椎前路手術(shù)需要。MISI入路與傳統(tǒng)的ERRI入路相比，具有創(chuàng)傷少、腹部并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)小切口的概念及長(zhǎng)度選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肥胖患者顯露尚不太滿意，切口選擇應(yīng)根據(jù)患者身體狀況和術(shù)者技術(shù)條件來(lái)進(jìn)行“個(gè)體化”選擇[8]。術(shù)前通過(guò)全面的病史采集及腰椎MR、CT檢查，作出準(zhǔn)確診斷，了解椎體破壞及膿腫的部位、大小、范圍等情況，包括患者胖瘦，估計(jì)手術(shù)難度，對(duì)制定手術(shù)方案，切口大小及手術(shù)方式選擇是必要的。平穩(wěn)的麻醉、良好的肌肉松弛、術(shù)者及助手具備豐富的腰椎前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是完成手術(shù)的關(guān)鍵。采用MISI入路可以獲得滿意的手術(shù)野顯露，一般無(wú)需使用特殊的器械進(jìn)行牽拉切口，如果患者腹部肥胖，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，該入路不完全切斷腹直肌，創(chuàng)傷小；有患者術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)臨床觀察，我們認(rèn)為MISI入路可以滿足大部分上腰椎結(jié)核手術(shù)的要求。

4.3 經(jīng)肋弓下小切口使用的局限性 我們也發(fā)現(xiàn)MISI入路由于切口小，往往術(shù)中會(huì)存在手術(shù)野顯露不滿意，有時(shí)需經(jīng)常調(diào)無(wú)影燈角度，有時(shí)需用特殊器械輔助，術(shù)中出現(xiàn)副損傷的機(jī)會(huì)仍較多。雖然經(jīng)肋弓下小切口進(jìn)行上腰椎結(jié)核病灶清除手術(shù)具有一定的優(yōu)越性，但對(duì)上腹部有手術(shù)病史的患者應(yīng)慎用，對(duì)于嚴(yán)重腸粘連的患者應(yīng)禁用，以免出現(xiàn)切口組織難分辨加重腹部臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，椎旁或腰大肌有較大膿腫的患者，術(shù)中進(jìn)行病灶清除時(shí)可能會(huì)因切口限制影響膿腫的徹底清除，不提倡使用小切口。本切口只適用于上腰椎結(jié)核（L1～3）椎體結(jié)核，超出該范圍的病變因受人體解剖結(jié)核的限制而無(wú)法應(yīng)用。

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（收稿：2015-11-10 修回：2015-11-30）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014KYB207）

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賴震，E-mail：laizhen76@163.com