肝癌TACE術后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動脈碘化油栓塞一例

吳正陽 朱明 吳剛 韓新巍

·病例報告·

肝癌TACE術后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動脈碘化油栓塞一例

吳正陽 朱明 吳剛 韓新巍

肝動脈化療栓塞術; 肝膿腫; 碘化油栓塞

1.病例資料

圖1 術中急診CT顯示肝內巨大占位（A圖），TACE術畢栓塞滿意（B圖）。術后3 d急診CT顯示肝內膿腫形成，包膜下氣液平面（白箭頭），雙下肺高密度影（白箭頭，C圖）；肝周及脾周可見氣體影（黑箭頭，D圖），考慮肝膿腫破裂，腹腔內積氣、積液，兩下肺動脈碘化油栓塞，急診行膿腔置管引流術（E、F圖）。

病例男，67歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周”就診，既往有乙肝病史20年，不規(guī)律服用抗病毒藥。入院后完善相關檢查，Child-Puge分級A，甲胎蛋白（AFP）＞1 200 μg/L，上腹部CT顯示肝內巨大占位病變，大小約18 cm×17 cm，診斷為原發(fā)性肝癌。外科會診后無手術指征，明確無介入禁忌證后，行肝動脈造影并肝動脈化療栓塞術（TACE）。肝動脈造影顯示肝內巨大腫瘤染色，無肝動-靜脈瘺，然后SP微導管（Terumo, Japan）分別超選至腫瘤供血動脈，緩慢灌注吡柔比星20 mg，順鉑60 mg及5-氟尿嘧啶1.0 g，然后使用吡柔比星20 mg與30 ml碘化油混合乳劑栓塞病變，追加350～560 μm PVA顆粒，造影復查顯示腫瘤染色消失，結束手術（圖1）。術后常規(guī)給予保肝、抑酸等對癥治療。

患者術后第3天訴胸悶、氣短、呼吸困難，高熱至40℃，心電監(jiān)護示血氧飽和度90％，心率140次/min，腹膜刺激征陽性，聽診兩下肺呼吸音減弱，急診行血氣分析、肝腎功能及上腹部CT檢查，顯示血氧分壓60 mmHg，D-二聚體7.32 g/L，CT示肝內巨大混雜密度腫塊，肝包膜下氣-液平面，脾周氣體影，兩下肺高密度影，診斷為原發(fā)性肝癌術后肝膿腫形成并破入腹腔，肺動脈碘化油栓塞。急診于DynaCT引導下給予膿腫穿刺置管引流（8.5F，Cook，USA）（圖1），給予面罩吸氧、支氣管解痙、抗凝、脂肪乳、血漿、激素及抗生素等治療，患者胸悶癥狀5 d后緩解，血氧飽和度升至99％。兩個外引流管自置入后引流膿液少，考慮患者系肝癌破裂，避免腹腔內種植轉移未予沖洗。術后3周引流管周圍開始間斷滲出黃色膿液，考慮合并膽汁瘤形成，復查CT亦證實（圖2）。多次調整引流管，更換12F引流管無好轉，后拔出一引流管并嘗試用明膠海綿條封堵穿刺道，膿液仍間斷經竇道流出，患者生活質量差，每日均需多次更換敷料。3月后復查CT顯示腫瘤進展，腹腔種植性轉移，下腔靜脈及右心房癌栓形成（圖3），1月后患者死于多器官功能衰竭。

圖2 術后2月復查CT。顯示肝膿腫較前有吸收，兩下肺碘化油密度影消失，右側胸腔積液，右下肺不張（A圖）；腫瘤內碘化油缺失，肝包膜下轉移性結節(jié)（白箭頭，B圖）。

圖3 術后3月CT。肝包膜下結節(jié)較前增大（白箭頭，A圖），下腔靜脈及右心房內可見癌栓（白箭頭，B、C圖），肝內病灶較前進一步增大，碘化油缺失（D圖）。

2.討論

肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，在與腫瘤相關死亡率中占第三位，TACE已成為不能外科切除肝癌的首選治療方法[1-2]。其嚴重并發(fā)癥如肝膿腫、碘化油異位栓塞盡管發(fā)生率低，仍偶見報道[3-5]，但腫瘤破裂、肝膿腫合并肺動脈碘化油栓塞未見報道，我們回顧性分析1例并總結相關經驗教訓。

本例肝癌較大，且位于肝包膜下，對于此類病變，更要注意適度栓塞，因其栓塞后腫瘤壞死，張力增高，周圍無正常肝組織包圍，易于破裂；本例術后復查CT顯示腹腔內游離氣體密度，考慮系腫瘤破裂所致。因患者無貧血表現(xiàn)，故未進一步治療。對于肝癌TACE術后破裂，血流動力學不穩(wěn)定情況，建議積極動脈造影，必要時二次栓塞。對于肝包膜下病變，建議多次、適度栓塞，聯(lián)合消融治療，可取得良好的臨床效果。

肺動脈碘化油栓塞為罕見并發(fā)癥，發(fā)生率低至0.17％[6]，常見于巨大肝癌及肝動-靜脈瘺，碘化油用量是一個單獨的影響因素。本例病變巨大，造影未見明顯動靜脈瘺，碘化油用量30 ml，超過推薦的0.5 ml/kg（78 kg）標準；但有文獻報道，5 ml碘化油即可導致肺動脈碘化油栓塞[7]。肺動脈碘化油栓塞病死率極高，我們采用抗凝、支氣管解痙、激素、脂肪乳等治療，肺栓塞癥狀5 d即完全緩解，避免手術相關病死率，積累一定經驗。

針對肝膿腫，首先要積極引流，有不少文獻報道，肝膿腫引流效果好，配合抗生素膿腔沖洗，短期內均可拔管。但TACE術后破裂入腹腔的肝膿腫，引流管沖洗是否會導致腹腔種植轉移，出于這個考慮，我們未予沖洗，僅給予積極引流。另外，該患者長期引流仍持續(xù)有膿液滲出，術后3月復查CT肝內仍可見膿腔，考慮膽道壞死、膽汁瘤形成所致。因此，對于一些TACE術后肝膿腫形成，持續(xù)引流不盡的患者，要考慮膽汁瘤的原因。

對于TACE術后出現(xiàn)一些不能以栓塞綜合征解釋的臨床癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難、腹膜刺激征等癥狀，要考慮到其罕見并發(fā)癥，如肺動脈碘化油栓塞、肝膿腫、腫瘤破裂等可能，結合實驗室檢查及胸腹部CT可明確診斷，確診后及早治療，可避免手術相關的致殘率和致死率。

對于巨大的肝癌，主張適度、多次栓塞，反對一次致密栓塞，因其常導致嚴重并發(fā)癥。對于一些嚴重并發(fā)癥的早期臨床表現(xiàn)，要及早認識，及時治療。

1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000[J]. Int J Cancer, 2001，94:153-156.

2 El Serag HB. Hepatocellular carcinoma: an epidemiologic view[J]. J Clin Gastroenterol，2002，35(Suppl 2):S72-78.

3 Bánsághi Z, Kaposi PN, Lovas G, et al. Cerebral iodized lipid embolization via a pulmonary arteriovenous shunt: rare complication of transcatheterarterial embolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg Oncol，2013，30（11）:122. doi: 10.1186/1477-7819-11-122.

4 Choi CS, Kim KH, Seo GS, et al. Cerebral and pulmonary embolisms after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol，2008，14（30）:4834-4837.

5 Wu GC，Perng WC, Chen CW, et al. Acute respiratory distress syndrome after transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinomas[J]. Am J Med Sci， 2009，338(5):357-360. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181b15625.

6 Sakamoto I, Aso N, Nagaoki K, et al. Complications associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors[J]. Radiographics，1998，18:605-619.

7 Taupin D, Mukherjee V, Nathavitharana R,et al. Lipiodol embolism following transarterial chemoembolization: an atypical case[J]. Crit Care Med, 2014，42(6):e481-484. doi: 10.1097/ CCM.0000000000000307.

2015-08-10)

(本文編輯：王劍鋒)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.015

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科

韓新巍，Email：hanxinwei2006@163.com

吳正陽，朱明，吳剛，等.肝癌TACE術后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動脈碘化油栓塞一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）：53-55.