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    肝癌TACE術后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動脈碘化油栓塞一例

    2016-02-09 09:31:26吳正陽朱明吳剛韓新巍
    中華介入放射學電子雜志 2016年1期
    關鍵詞:碘化箭頭包膜

    吳正陽 朱明 吳剛 韓新巍

    ·病例報告·

    肝癌TACE術后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動脈碘化油栓塞一例

    吳正陽 朱明 吳剛 韓新巍

    肝動脈化療栓塞術; 肝膿腫; 碘化油栓塞

    1.病例資料

    圖1 術中急診CT顯示肝內巨大占位(A圖),TACE術畢栓塞滿意(B圖)。術后3 d急診CT顯示肝內膿腫形成,包膜下氣液平面(白箭頭),雙下肺高密度影(白箭頭,C圖);肝周及脾周可見氣體影(黑箭頭,D圖),考慮肝膿腫破裂,腹腔內積氣、積液,兩下肺動脈碘化油栓塞,急診行膿腔置管引流術(E、F圖)。

    病例男,67歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周”就診,既往有乙肝病史20年,不規(guī)律服用抗病毒藥。入院后完善相關檢查,Child-Puge分級A,甲胎蛋白(AFP)>1 200 μg/L,上腹部CT顯示肝內巨大占位病變,大小約18 cm×17 cm,診斷為原發(fā)性肝癌。外科會診后無手術指征,明確無介入禁忌證后,行肝動脈造影并肝動脈化療栓塞術(TACE)。肝動脈造影顯示肝內巨大腫瘤染色,無肝動-靜脈瘺,然后SP微導管(Terumo, Japan)分別超選至腫瘤供血動脈,緩慢灌注吡柔比星20 mg,順鉑60 mg及5-氟尿嘧啶1.0 g,然后使用吡柔比星20 mg與30 ml碘化油混合乳劑栓塞病變,追加350~560 μm PVA顆粒,造影復查顯示腫瘤染色消失,結束手術(圖1)。術后常規(guī)給予保肝、抑酸等對癥治療。

    患者術后第3天訴胸悶、氣短、呼吸困難,高熱至40℃,心電監(jiān)護示血氧飽和度90%,心率140次/min,腹膜刺激征陽性,聽診兩下肺呼吸音減弱,急診行血氣分析、肝腎功能及上腹部CT檢查,顯示血氧分壓60 mmHg,D-二聚體7.32 g/L,CT示肝內巨大混雜密度腫塊,肝包膜下氣-液平面,脾周氣體影,兩下肺高密度影,診斷為原發(fā)性肝癌術后肝膿腫形成并破入腹腔,肺動脈碘化油栓塞。急診于DynaCT引導下給予膿腫穿刺置管引流(8.5F,Cook,USA)(圖1),給予面罩吸氧、支氣管解痙、抗凝、脂肪乳、血漿、激素及抗生素等治療,患者胸悶癥狀5 d后緩解,血氧飽和度升至99%。兩個外引流管自置入后引流膿液少,考慮患者系肝癌破裂,避免腹腔內種植轉移未予沖洗。術后3周引流管周圍開始間斷滲出黃色膿液,考慮合并膽汁瘤形成,復查CT亦證實(圖2)。多次調整引流管,更換12F引流管無好轉,后拔出一引流管并嘗試用明膠海綿條封堵穿刺道,膿液仍間斷經竇道流出,患者生活質量差,每日均需多次更換敷料。3月后復查CT顯示腫瘤進展,腹腔種植性轉移,下腔靜脈及右心房癌栓形成(圖3),1月后患者死于多器官功能衰竭。

    圖2 術后2月復查CT。顯示肝膿腫較前有吸收,兩下肺碘化油密度影消失,右側胸腔積液,右下肺不張(A圖);腫瘤內碘化油缺失,肝包膜下轉移性結節(jié)(白箭頭,B圖)。

    圖3 術后3月CT。肝包膜下結節(jié)較前增大(白箭頭,A圖),下腔靜脈及右心房內可見癌栓(白箭頭,B、C圖),肝內病灶較前進一步增大,碘化油缺失(D圖)。

    2.討論

    肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤,在與腫瘤相關死亡率中占第三位,TACE已成為不能外科切除肝癌的首選治療方法[1-2]。其嚴重并發(fā)癥如肝膿腫、碘化油異位栓塞盡管發(fā)生率低,仍偶見報道[3-5],但腫瘤破裂、肝膿腫合并肺動脈碘化油栓塞未見報道,我們回顧性分析1例并總結相關經驗教訓。

    本例肝癌較大,且位于肝包膜下,對于此類病變,更要注意適度栓塞,因其栓塞后腫瘤壞死,張力增高,周圍無正常肝組織包圍,易于破裂;本例術后復查CT顯示腹腔內游離氣體密度,考慮系腫瘤破裂所致。因患者無貧血表現(xiàn),故未進一步治療。對于肝癌TACE術后破裂,血流動力學不穩(wěn)定情況,建議積極動脈造影,必要時二次栓塞。對于肝包膜下病變,建議多次、適度栓塞,聯(lián)合消融治療,可取得良好的臨床效果。

    肺動脈碘化油栓塞為罕見并發(fā)癥,發(fā)生率低至0.17%[6],常見于巨大肝癌及肝動-靜脈瘺,碘化油用量是一個單獨的影響因素。本例病變巨大,造影未見明顯動靜脈瘺,碘化油用量30 ml,超過推薦的0.5 ml/kg(78 kg)標準;但有文獻報道,5 ml碘化油即可導致肺動脈碘化油栓塞[7]。肺動脈碘化油栓塞病死率極高,我們采用抗凝、支氣管解痙、激素、脂肪乳等治療,肺栓塞癥狀5 d即完全緩解,避免手術相關病死率,積累一定經驗。

    針對肝膿腫,首先要積極引流,有不少文獻報道,肝膿腫引流效果好,配合抗生素膿腔沖洗,短期內均可拔管。但TACE術后破裂入腹腔的肝膿腫,引流管沖洗是否會導致腹腔種植轉移,出于這個考慮,我們未予沖洗,僅給予積極引流。另外,該患者長期引流仍持續(xù)有膿液滲出,術后3月復查CT肝內仍可見膿腔,考慮膽道壞死、膽汁瘤形成所致。因此,對于一些TACE術后肝膿腫形成,持續(xù)引流不盡的患者,要考慮膽汁瘤的原因。

    對于TACE術后出現(xiàn)一些不能以栓塞綜合征解釋的臨床癥狀,如胸悶、氣短、呼吸困難、腹膜刺激征等癥狀,要考慮到其罕見并發(fā)癥,如肺動脈碘化油栓塞、肝膿腫、腫瘤破裂等可能,結合實驗室檢查及胸腹部CT可明確診斷,確診后及早治療,可避免手術相關的致殘率和致死率。

    對于巨大的肝癌,主張適度、多次栓塞,反對一次致密栓塞,因其常導致嚴重并發(fā)癥。對于一些嚴重并發(fā)癥的早期臨床表現(xiàn),要及早認識,及時治療。

    1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000[J]. Int J Cancer, 2001,94:153-156.

    2 El Serag HB. Hepatocellular carcinoma: an epidemiologic view[J]. J Clin Gastroenterol,2002,35(Suppl 2):S72-78.

    3 Bánsághi Z, Kaposi PN, Lovas G, et al. Cerebral iodized lipid embolization via a pulmonary arteriovenous shunt: rare complication of transcatheterarterial embolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg Oncol,2013,30(11):122. doi: 10.1186/1477-7819-11-122.

    4 Choi CS, Kim KH, Seo GS, et al. Cerebral and pulmonary embolisms after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol,2008,14(30):4834-4837.

    5 Wu GC,Perng WC, Chen CW, et al. Acute respiratory distress syndrome after transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinomas[J]. Am J Med Sci, 2009,338(5):357-360. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181b15625.

    6 Sakamoto I, Aso N, Nagaoki K, et al. Complications associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors[J]. Radiographics,1998,18:605-619.

    7 Taupin D, Mukherjee V, Nathavitharana R,et al. Lipiodol embolism following transarterial chemoembolization: an atypical case[J]. Crit Care Med, 2014,42(6):e481-484. doi: 10.1097/ CCM.0000000000000307.

    2015-08-10)

    (本文編輯:王劍鋒)

    10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.015

    450052 鄭州,鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科

    韓新巍,Email:hanxinwei2006@163.com

    吳正陽,朱明,吳剛,等.肝癌TACE術后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動脈碘化油栓塞一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志,2016,4(1):53-55.

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