小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)角膜散光的影響

林惠岳　劉澤香　林劍鴻

[摘要]目的探討小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)角膜散光的影響。方法選取114例白內(nèi)障合并青光眼患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組57例。對(duì)照組患者先進(jìn)行小梁切除術(shù)，4周后再進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，研究組患者行小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療。綜合比較兩組患者術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月角膜散光度，術(shù)后1d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月角、術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力及住院時(shí)間、住院費(fèi)用的差異。結(jié)果術(shù)后1d，兩組角膜散光度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，研究組角膜散光度分別為（1.96±0.4）D、（0.87±0.33）D、（0.61±0.13）D，均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。.術(shù)后1d、術(shù)后1周，研究組患者最佳矯正視力分別為（4 86±0.14）、（4.92±0.13），均比對(duì)照組高（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組最佳矯正視力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。研究組住院時(shí)間比對(duì)照組短（P<0.05），住院費(fèi)用比對(duì)照組少（P<0.05）。結(jié)論使用小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼效果好，能有效改善角膜散光，恢復(fù)視力，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]小梁切除術(shù)；白內(nèi)障；人工晶體植入術(shù)；角膜散光

隨著現(xiàn)代人們生活習(xí)慣的改變，青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病發(fā)病率越來越高，患者日常生活因視力因素受到嚴(yán)重影響。臨床治療白內(nèi)障、青光眼常采用超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，該術(shù)成功率高，術(shù)后效果好。手術(shù)成功后術(shù)后角膜散光對(duì)患者視力恢復(fù)有重要影響，如何改善角膜散光，促進(jìn)術(shù)后裸眼視力恢復(fù)，成為眼科醫(yī)學(xué)研究者的熱門課題。譚穎謙在《不同透明角膜切口對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜散光影響》中指出，角膜散光與眼部切口情況關(guān)系密切。本研究選取2013年10月～2015年10月我院收治的114例白內(nèi)障合并青光眼患者作為研究對(duì)象，旨在探討小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)角膜散光的影響，現(xiàn)將本次研究報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月～2015年10月我院收治的114例白內(nèi)障合并青光眼患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合白內(nèi)障并發(fā)青光眼的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在進(jìn)行性視功能下降，均為單眼患??；（2）同意參與本次研究，并簽署知情同意書；（3）接受手術(shù)治療前2周停止使用藥物治療；（4）排除精神疾病及惡性腫瘤患者。本研究取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各57例。研究組男25例，女32例，年齡53～81歲，平均（69.7±7.2）歲，病程1—3年，平均（1.8±0.4）年，左眼患病31例，右眼患病26例，術(shù)前眼壓22～27mm Hg，平均（24.7±3.6）mmHg；對(duì)照組男29例，女28例，年齡52～83歲，平均（70.1±8.1）歲，病程1～4年，平均（1.9±0.6）年，左眼患病33例，右眼患病24例，術(shù)前眼壓21～26mmHg，平均（23.9±3.9）mmHg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

研究組行小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)：使用利多卡因和鹽酸丙美卡對(duì)眼部周圍進(jìn)行局部麻醉，患者取仰臥位。眼球進(jìn)入麻醉后沿角膜上方邊沿剪開結(jié)膜，剪口約6mm長(zhǎng)，根據(jù)植入人工晶體的大小確定角鞏膜通道的長(zhǎng)度后在角鞏膜緣后2mm做角鞏膜通道。用穿刺刀在前房做活瓣式內(nèi)口后注入黏彈劑，并行環(huán)形撕囊，完成水分離后伸人超聲乳化頭，然后將晶狀體核吸除，使用注射器吸除皮質(zhì)后進(jìn)行人工晶狀體植入，并調(diào)整至合適位置。最后在隧道內(nèi)用成角顯微小梁咬切器切除1mm×2mm小梁組織，吸除多余黏彈劑，平復(fù)虹膜并縮瞳，恢復(fù)前房。在結(jié)膜下注射2.5mg地塞米松注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020514）防止炎性粘結(jié)。對(duì)照組先行小梁切除術(shù)，麻醉方式同研究組，患者取仰臥位。同研究組一樣完成角鞏膜通道后，切除小梁組織lmm×2mm，并將周邊虹膜切除，縫合結(jié)膜瓣后在結(jié)膜下注射2.5mg地塞米松注射液（同研究組）。完成小梁切除術(shù)4周后，行超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)。術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月使用角膜曲率計(jì)對(duì)患者角膜散光度進(jìn)行測(cè)量，并在術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均對(duì)患者BSCVA進(jìn)行測(cè)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；所有的計(jì)數(shù)資料用百分比表示，兩兩比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間角膜散光度比較

術(shù)后1d，兩組角膜散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，研究組角膜散光度分別為（1.96±0.4）D、（0.87±0.33）D、（0.61±0.13）D，均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間最佳矯正視力比較

術(shù)后1d、術(shù)后1周，研究組患者最佳矯正視力分別為（4 86±0.14）、（4.92±0.13），均比對(duì)照組高（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，研究組最佳矯正視力分別為（4.94±0.18）、（4.95±0.12）、（4.95±0.13），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

研究組住院時(shí)間比對(duì)照組短，住院費(fèi)用比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3.討論

3.1白內(nèi)障和青光眼

白內(nèi)障是指因各種原因引起的晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性發(fā)生渾濁的疾病。引起白內(nèi)障的因素包括遺傳、老化、免疫與代謝異常、外傷、中毒、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、輻射等。青光眼是指眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高的一種疾病，眼內(nèi)壓過高對(duì)眼球各部位的組織細(xì)胞均有損害，對(duì)視功能造成損害，且該損害為不可逆的。研究指出，造成青光眼患者眼壓升高的主要原因在于房水循環(huán)動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞。破壞房水循環(huán)動(dòng)態(tài)平衡最長(zhǎng)見的因素是房水流出發(fā)生故障（如前房角狹窄、小梁硬化等），也有部分患者是因?yàn)榉克置谶^多引起。

3.2白內(nèi)障合并青光眼的治療

白內(nèi)障合并青光眼的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療青光眼常使用維生素B注射液，有一定療效但效果不佳。藥物治療白內(nèi)障卻沒有確切效果，早期白內(nèi)障使用藥物治療能減緩發(fā)展速度，但不能治療。對(duì)于白內(nèi)障合并青光眼臨床暫時(shí)還沒有藥物治療方案。手術(shù)治療白內(nèi)障和青光眼被臨床廣泛使用，小梁切除術(shù)是治療青光眼應(yīng)用最廣泛的手術(shù)，該術(shù)的機(jī)理在于引流房水至結(jié)膜下間隙以吸收，降低眼壓，達(dá)到治療效果。

角膜散光是指平行光通過眼球折射后所成像并非一個(gè)焦點(diǎn)，而是在空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圓的一種屈光狀態(tài)。屈光成分包括角膜前、后表面，晶體前、后表面，角膜和晶體前、后表面曲率的不匹配是引起散光的主要因素。散光患者最明顯的臨床特征是視力模糊，其視力模糊的程度與散光程度呈正相關(guān)。重度散光患者視物扭曲，遠(yuǎn)近不分。另外，角膜散光患者容易出現(xiàn)視力疲勞。角膜散光患者因佩戴角膜接觸鏡帶來不適而需要通過手術(shù)治療矯正角膜散光。有學(xué)者指出，眼部手術(shù)切口的大小與術(shù)后角膜散光度有密切關(guān)系，切口越大，散光度越大。

3.3小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)

臨床對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障患者常采用分期手術(shù)的方式治療，先進(jìn)行小梁切除術(shù)治療青光眼，一段時(shí)間后再行超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障。這種分期手術(shù)治療的方式，給患者眼部造成多次損害，不利于術(shù)后康復(fù)。另外兩次手術(shù)之間的間隔時(shí)間增加了患者的住院時(shí)間，也增加治療費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，多次損傷虹膜組織，會(huì)對(duì)晶狀體造成一定損傷，使白內(nèi)障病情加重。小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障雖單次手術(shù)操作復(fù)雜，而效果好，一次性完成兩個(gè)手術(shù)的內(nèi)容，減少了眼部手術(shù)次數(shù)，縮小了切口，減輕手術(shù)對(duì)眼部造成的損傷。本研究結(jié)果中，術(shù)后角膜散光度的比較說明了這一點(diǎn)。

小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)施術(shù)醫(yī)生的要求較高，熟練、準(zhǔn)確的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。青光眼合并白內(nèi)障患者一般晶狀體核偏大而較硬，前房較淺，術(shù)中前房較難維持，超聲乳化過程中應(yīng)絕對(duì)避免前房中超聲乳化，避免造成內(nèi)皮功能失代償，所以，手術(shù)過程中對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)也對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作提出了高要求。手術(shù)過程中對(duì)囊袋和懸韌帶等脆弱部位的保護(hù)也應(yīng)特別重視，主要做好避免重壓，維持好前房。術(shù)后注射地塞米松以防止炎性連接對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的療效隨被證實(shí)，但部分基層醫(yī)院設(shè)備落后，沒有能勝任該手術(shù)的操作醫(yī)生，所以很難展開該術(shù)。

本研究選取114例白內(nèi)障合并青光眼患者作為研究對(duì)象，分別采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，旨在探討小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)角膜散光的影響，研究結(jié)果表明：術(shù)后1d，兩組角膜散光度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，研究組角膜散光度分別為（1.96±0.4）D、（0.87±0.33）D、（0.61±0.13）D，均比對(duì)照組低（P<0.05），說明小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)矯正患者角膜散光度優(yōu)于分期手術(shù)治療；術(shù)后1d、術(shù)后1周，研究組患者最佳矯正視力分別為（4.86±0.14）、（4.92±0.13），均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組最佳矯正視力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明治療白內(nèi)障的同時(shí)矯正角膜散光對(duì)患者術(shù)后視力康復(fù)有積極作用；研究組住院時(shí)間比對(duì)照組短，住院費(fèi)用比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同孟楊等研究結(jié)果一致，證明小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的積極療效。

綜上所述，使用小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼效果好，能有效改善角膜散光，恢復(fù)視力，值得臨床推廣使用。