單孔直角腹腔鏡腹膜后入路術(shù)式對感染壞死性胰腺炎患者的療效及安全性影響

鄭宇　李志偉　王元喜　駱明建　柯紹標(biāo)　張清

[摘要]目的研究單孔直角腹腔鏡腹膜后入路術(shù)式對感染壞死性胰腺炎患者的療效及安全性影響。方法回顧性分析我院2010年1月～2015年12月收治的感染性壞死胰腺炎患者64例作為研究對象，將單孔直角腹腔鏡腹膜后人路術(shù)式的有患者作為觀察組，將實(shí)施傳統(tǒng)開腹治療的患者作為對照組，觀察兩組患者的療效及安全性。結(jié)果對比兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間顯著少于對照組，治療前與治療后1d兩組患者APACHE-Ⅱ評分無明顯差異，治療后3d和7d的觀察組APACHE-Ⅱ評分顯著低于對照組，差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后觀察組并發(fā)癥例數(shù)顯著少于對照組，以上差異均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)價值（P<0.05）。結(jié)論采用單孔直角腹腔鏡腹膜后人路術(shù)式對感染壞死性胰腺炎患者具有十分顯著的療效，壞死組織的清除率和手術(shù)安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；胰腺炎；感染；外科手術(shù)；腹膜后入路

感染性壞死性胰腺炎（Infected Necrotizing Panereatitis，INP）是以胰腺局部炎癥、感染和壞死為特征的一種常見的臨床急癥，它起病急、病情重、進(jìn)展快，治療時間長，花費(fèi)多，病死率高。通過近十年國內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)雖然近年來壞死性胰腺炎綜合治療已取得巨大進(jìn)展，從最初的胰周引流到胰壞死部分手術(shù)切除、由傳統(tǒng)的外科開腹胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)進(jìn)展至微創(chuàng)手術(shù)治療，但是病死率仍居高不下。本研究旨在探討單孔直角腹腔鏡腹膜后入路術(shù)式對感染壞死性胰腺炎患者的療效及安全性影響，特回顧性分析在我院接受手術(shù)的病例，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2010年1月～2015年12月收治的感染性壞死胰腺炎患者64例作為研究對象，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)后，根據(jù)患者實(shí)施手術(shù)方式的不同將患者分為兩組。其中對照組33例，男16例，女17例，年齡24～69歲，平均（45.1±2.8）歲，采用常規(guī)開放性手術(shù)進(jìn)行治療；觀察組31例，男15例，女16例，年齡23～68歲，平均（44.9±2.4）歲，采用單孔直角腹腔鏡腹膜后入路術(shù)式進(jìn)行治療，觀察兩組患者治療效果情況。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均符合臨床對于感染壞死性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者無精神類疾病，能夠正常與人交流；（3）CT檢查提示胰腺存在廣泛性的壞死（>50%），且患者腹膜后存在大量的積液和壞死組織。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）既往存在腹部手術(shù)史的患者；（3）不被手術(shù)指證的患者；（4）存在其他重要臟器功能不全或障礙的患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 對照組實(shí)施常規(guī)開腹治療，主要包括：雙側(cè)肋緣下切口進(jìn)腹，鈍性清除壞死組織，放置兩根粗孔引流管術(shù)后灌洗引流等。

1.3.2觀察組 觀察組采用單孔直角腹腔鏡腹膜后人路術(shù)式進(jìn)行治療。前期采用經(jīng)左側(cè)或/右側(cè)腎前筋膜前方、結(jié)腸后方途徑（d，f）。對于位于胰腺中段壞死或壞死局限在小網(wǎng)膜腔的患者，可能無法通過腹膜后的途徑建立通道，此時可通過前腹壁、經(jīng)腹腔與膿腔建立通道（b，c），入路圖見下圖1。后期對患者實(shí)施全麻，手術(shù)時選取側(cè)臥位，左側(cè)或者右側(cè)腰背部適當(dāng)墊高15°，方便抬高手術(shù)側(cè)。沿原穿刺通路逐級擴(kuò)張竇道至30F，再經(jīng)直角腹腔鏡行壞死組織清除術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

（1）觀察患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等指標(biāo)；（2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況；（3）對比患者治療前后APACHEⅡ評分（APACHEⅡ評分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項(xiàng)生理參數(shù)，每項(xiàng)分值仍為0～4分，總分值0～60分。年齡分值0～6分，慢性健康狀況評分2～5分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者各手術(shù)指標(biāo)的比較

對比兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后APACHE-Ⅱ評分的比較

治療前與治療后1d兩組患者APACHE-Ⅱ評分無明顯差異，治療后3d和7d的觀察組APACHE-Ⅱ評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

急性胰腺炎是臨床上較為常見的一種疾病，而重癥急性胰腺炎更是一種起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥。感染性壞死性胰腺炎（infected necrotizing pancreatitis，INP）是急性壞死性胰腺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、病情重、病死率高的特點(diǎn)，感染性壞死性胰腺炎常伴有胰周的脂肪壞死，過去公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療是開腹壞死組織清除和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗引流。胰腺是一個腹膜后臟器，從前面開腹去清腹膜后的壞死組織的創(chuàng)傷巨大，而且會將感染擴(kuò)散至腹腔，再加上INP患者病情多已極為危重，手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率一直居高不下，常常出現(xiàn)花費(fèi)了大量的人力、物力患者卻死亡的結(jié)果，醫(yī)師對這類手術(shù)也是非常恐懼，害怕出現(xiàn)“人財(cái)兩空”引起醫(yī)療糾紛。而采用微創(chuàng)的方法、從腹膜后直接去清除壞死組織和引流則可望在降低創(chuàng)傷的同時降低并發(fā)癥和死亡率。

本研究通過分析單孔直角腹腔鏡腹膜后入路術(shù)式對感染壞死性胰腺炎患者的療效及安全性影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用了單孔直角腹腔鏡后入路術(shù)式對于感染壞死性胰腺炎患者具有十分顯著的療效。原因可能在于目前國內(nèi)外對于腎鏡下胰腺炎的主流治療方案都是在操作區(qū)域注水，而本研究采用的方法是建立人工氣腹，其一個顯著的優(yōu)點(diǎn)便是手術(shù)過程中視野更加清楚，操作空間大，也有效避免了水流的波動對手術(shù)造成的影響。這種方法能夠使主治醫(yī)生在直視的情況下進(jìn)行電凝止血等操作，為在腹腔鏡下進(jìn)一步使用電外科設(shè)備提供了條件。此外，隨著醫(yī)療器械的不斷改變，本研究采用近期上市的直角腹腔鏡替代腎鏡，直角腹腔鏡相比傳統(tǒng)腎鏡以下優(yōu)勢：（1）可建立人工氣腹，操作空間更大；（2）帶有操作孔，可插入腔鏡用腸鉗，抓取壞死組織效率比腎鏡高，且清晰度也高于腎鏡；（3）鏡下止血更方便。除創(chuàng)傷小外，微創(chuàng)手術(shù)容易重復(fù)施行，可以幫助清除開腹手術(shù)后殘留的壞死灶。此外，就傳統(tǒng)開服與微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)而言，傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有一次就能清除較多壞死組織的優(yōu)點(diǎn)，同時能處理腹腔其他臟器的并發(fā)癥，還能建立起空腸營養(yǎng)的通道。但約有40%患者需要多次手術(shù)，而再次手術(shù)會極為困難。開腹手術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高。除創(chuàng)傷小外，微創(chuàng)手術(shù)容易重復(fù)施行，可以幫助清除開腹手術(shù)后殘留的壞死灶。微創(chuàng)結(jié)合小切口開腹，對于極其危重的患者，開腹手術(shù)死亡率較高，我們可以先采用微創(chuàng)的方法清創(chuàng)，待患者病情穩(wěn)定后再琢情選擇合適的方法，如殘留壞死組織選擇小切口開腹的方法。再者，該方法減少了手術(shù)造成的二次打擊。相對于傳統(tǒng)開腹，應(yīng)用該方法手術(shù)后APACHII評分降低，ICU滯留時間縮短，并發(fā)癥、多臟衰及死亡率有所降低。微創(chuàng)化手術(shù)對于急性壞死性胰腺炎的治療可以說是一進(jìn)步，期望通過它的不斷完善使得壞死性胰腺炎的治療有一根本性的改觀。從目前來看，微創(chuàng)化治療尚處于探索階段，技術(shù)上還有很大的改善空間，適用范圍還有進(jìn)一步擴(kuò)大的可能，也許隨著該項(xiàng)技術(shù)的成熟可以改變胰腺炎目前的治療原則和策略。

綜上所述，采用單孔直角腹腔鏡腹膜后入路術(shù)式對感染壞死性胰腺炎患者具有十分顯著的療效，壞死組織的清除率和手術(shù)安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。