一體式分支支架在主髂動脈病變治療中的應(yīng)用

劉 浩 郭 曦 黃小勇 吳文輝 李鐵錚 黃連軍

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029

?臨床論著?

一體式分支支架在主髂動脈病變治療中的應(yīng)用

劉 浩 郭 曦 黃小勇 吳文輝 李鐵錚 黃連軍*

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院血管外科，北京 100029

目的 探討一體式分支支架在主髂動脈病變治療中的應(yīng)用效果。方法 選取2009年3月至2015年8月于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院接受一體式分支支架治療的61例主髂動脈病變患者，分析其技術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年、2年、3年存活率。結(jié)果 60例成功植入一體式分叉型覆膜支架，1例由于入路血管狹窄術(shù)中輸送器無法送入腹主動脈上段，術(shù)中選擇將Medtronic髂分支支架倒裝進行釋放，技術(shù)成功率為98.4%（60/61）。平均手術(shù)時間為（156±54）min，平均隨訪時間為（32.5±19.0）個月。術(shù)后1年存活率為98.4%（60/61），2年存活率為94.1%（48/51），3年存活率為82.4%（28/34）。術(shù)后隨訪中，61例患者均無支架移位，無支架相關(guān)死亡，術(shù)后并發(fā)癥包括1例Ⅰ型內(nèi)漏，1例支架感染，1例于術(shù)后5年支架以遠髂總動脈動脈瘤形成。結(jié)論 熟練掌握一體式分支支架的特點，對于解剖學受限的主髂動脈病變可以有效地節(jié)省手術(shù)時間，近、中期療效滿意，遠期療效尚需進一步隨訪。

一體式分支支架；主髂動脈病變；技術(shù)成功率；并發(fā)癥

Key words:unibody bifurcated stents; aortoiliac lesion; technical success rate; complication

自1991年P(guān)arodi等[1]應(yīng)用人工血管支架成功完成第1例腹主動脈瘤腔內(nèi)治療以來，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular aortic repair，EVAR）技術(shù)受到廣泛重視并在全世界范圍內(nèi)被推廣。迅猛的發(fā)展需求帶來了支架移植物的不斷更新，應(yīng)用分體式覆膜支架行EVER術(shù)治療腹主動脈瘤可取得良好療效[2]，但某些腹主動脈瘤或主髂動脈病變由于受到病變血管解剖的限制，不適合應(yīng)用分體式支架，而一體式分叉型覆膜支架可以作為治療這類病變很好的選擇。本研究選取了61例采用一體式分支支架進行治療的主髂動脈病變患者，分析了其近、中期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月至2015年8月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院收治的61例主髂動脈病變患者。其中男54例，女7例；平均年齡為（65.4±10.1）歲，年齡范圍為40～84歲；腹主動脈瘤35例，髂動脈瘤10例，腹主動脈穿通性潰瘍12例，主動脈夾層4例。合并冠心病19例，糖尿病12例，腦血管事件9例，高血壓40例，吸煙38例，腎功能不全6例。所有患者均使用分叉型一體式覆膜支架系統(tǒng)進行治療。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前對患者全胸腹主動脈行計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查并進行三維重建，以了解主動脈整體情況，準確評估病變位置、形態(tài)和大小，測量支架錨定區(qū)域的直徑和長度，觀察內(nèi)臟分支血管和髂動脈的累及程度、有無附壁血栓和嚴重鈣化以及入路血管有無嚴重的扭曲和狹窄[2]。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)步驟如下：⑴ 所有患者均采用局麻加強化，取移植物擬植入一側(cè)腹股溝區(qū)5.0 cm縱切口，顯露同側(cè)股總動脈懸吊備用。⑵ 采用Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈，均植入8 F短鞘備用，靜脈推注30～50 mg肝素。自雙側(cè)股動脈鞘送入鉑金豬尾導(dǎo)管常規(guī)行腹主動脈造影，對于術(shù)前CTA提示胸主動脈存在病變的患者，采取胸主動脈及升主動脈造影進行明確。⑶ 腹主動脈移植物均為分叉型一體式覆膜支架（Powerlink或Microport），于穿刺側(cè)送入Terumo超滑泥鰍導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，翻過主髂動脈分叉處至切開處并拉出。撤出泥鰍導(dǎo)絲后將分支型一體式支架的分支導(dǎo)絲通過導(dǎo)管進入對側(cè)引出體外。同側(cè)股動脈切口處送入0.035 in（1 in＝0.0254 m）直徑的超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)入合適尺寸的分叉型一體式支架，精確定位后釋放外管，預(yù)釋放覆膜支架至對側(cè)分支及分支導(dǎo)絲并從外管脫離，理順并拉直分支導(dǎo)絲，將小腿分開，整體下移覆膜支架使覆膜支架的分叉點騎跨于主髂動脈分叉上，拉出主體控制導(dǎo)絲釋放主體，然后釋放裸段，再依次釋放對側(cè)及同側(cè)分支。⑷ 最后退出支架釋放系統(tǒng)，再次行腹主動脈造影查看有無內(nèi)漏及遠端肢體造影情況。根據(jù)復(fù)查造影選擇是否進一步植入Cuff支架及下肢動脈支架。移植物釋放完畢后，造影提示移植物位置及形態(tài)良好，病變隔絕完全則提示手術(shù)成功。⑸ 縫合血管及切口。

1.4 隨訪

術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年復(fù)查主動脈CTA，隨訪內(nèi)容包括生存狀態(tài)、瘤體直徑變化、有無內(nèi)漏、有無其他并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

60例成功植入一體式分叉型覆膜支架，1例由于入路血管狹窄術(shù)中輸送器無法送入腹主動脈上段，術(shù)中選擇將Medtronic髂分支支架倒裝進行釋放，技術(shù)成功率為98.4%（60/61）。其中，16例（26.2%）使用Cuff支架，共18枚；21例（34.4%）遠端使用髂分支覆膜支架，共28枚；10例（16.4%）封堵髂動脈瘤或髂內(nèi)動脈瘤；2例（3.3%）行腎動脈煙囪技術(shù)；2例（3.3%）行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。平均隨訪（32.5±19.0）個月，無支架相關(guān)死亡病例，無動脈瘤及支架移植物破裂，無支架移位。1例雙側(cè)髂總動脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)遠端Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)后1年行二次介入治療（圖1）；1例腹主動脈瘤患者術(shù)后支架感染，于半年后外科手術(shù)取出（圖2）；1例腹主動脈潰瘍患者術(shù)后第5年復(fù)查示支架以遠髂總動脈動脈瘤形成，二次介入置入髂動脈分支支架1枚。

圖1 雙側(cè)髂總動脈瘤患者

圖2 腹主動脈瘤患者

3 討論

外科手術(shù)治療主髂動脈病變是傳統(tǒng)的治療手段，但致死率較高（5%～11%），急診手術(shù)致死率甚至高達50%，明顯高于腎下型腹主動脈瘤外科手術(shù)，這是因為主髂動脈瘤處于骨盆深處，手術(shù)風險較高。

腔內(nèi)治療腹主動脈疾病手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)風險低，較傳統(tǒng)外科手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但受病變解剖因素的限制。雖然腔內(nèi)治療設(shè)備及技術(shù)不斷完善，但仍有近三分之一的患者不得不采取外科治療。Moise等[3]回顧性分析了1997—2003年解剖學上限制腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的研究（共547例患者），指出雖然設(shè)備與技術(shù)不斷完善，適應(yīng)證相對擴大，但并沒有使更多患者能夠進行微創(chuàng)治療。嚴重影響腔內(nèi)治療腹主動脈瘤的解剖學因素有：⑴ 短瘤頸；⑵ 入路血管狹窄；⑶ 髂動脈嚴重迂曲；⑷ 瘤頸成角；⑸ 瘤頸存在附壁血栓；⑹ 腹主動脈髂分叉處管徑直徑較細[4-6]。

臨床上可采用分叉型覆膜支架治療腹主動脈病變，分叉型覆膜支架分為分體式和一體式2種，大部分解剖合適的腹主動脈擴張性病變均可采用分體式支架進行治療。分體式支架由主體支架和髂分支支架組成，術(shù)中需先釋放并固定主體支架，然后將髂分支支架與主體支架在動脈瘤內(nèi)進行拼接。分體式支架前后錨定區(qū)承擔著支架固定與病變隔絕2種功能，較短的主體支架懸于病變內(nèi)。然而分體式支架設(shè)計改變了血液動力學，底部沒有支撐增加了支架移位的可能性，術(shù)中的拼接過程不僅增加了手術(shù)時間，還提高了Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生率[7]。同時對于復(fù)雜瘤頸的患者，瘤頸成角、附壁血栓、存在鈣化、支架移位與內(nèi)漏的風險大大增加。2條髂動脈分支支架懸于瘤腔，若髂分叉直徑＜18 mm，就會互相影響增加分支閉塞的可能性。

owerlink及Microport一體式分叉型覆膜支架具有以下特點：

⑴ 將支架固定與隔絕功能分離，支架解剖固定于腹主動脈髂動脈分叉。Diethrich[8]提示主體支架與分支支架相接部分為血流沖擊力最大的部位，解剖固定更有利于支架固定，在防止支架移位的同時減少了內(nèi)漏的發(fā)生風險。Qu等[6]報道了1組612例腹主動脈瘤一體式分叉支架治療的研究，其中99例以腎下區(qū)域作為錨定區(qū)，513例以髂動脈分叉作為錨定區(qū)，隨訪發(fā)現(xiàn)支架移位并發(fā)癥全部發(fā)生于以腎下區(qū)域為錨定區(qū)的1組，支架解剖固定于髂分叉組無支架移位發(fā)生。Coppi等[9]證明支架解剖定位于髂動脈分叉組未發(fā)生支架移位，且內(nèi)漏發(fā)生率低（6.4%），二次介入率低（11.1%），本研究亦得出相同結(jié)論。

⑵ 支架近遠端覆膜與金屬結(jié)構(gòu)隔絕病變?nèi)肟?，且支架近遠端覆膜與金屬結(jié)構(gòu)僅由2處固定，覆膜與支架的較少固定增強了支架近端隔絕結(jié)構(gòu)的柔順性，更加適應(yīng)于存在附壁血栓與鈣化的復(fù)雜瘤頸，同時避免了術(shù)中對病變以上血管的反復(fù)球囊擴張，減少了遠期血管膨脹等并發(fā)癥。

⑶ 一體式設(shè)計避免了術(shù)中拼接過程，降低了Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生概率。

⑷ 一體式分叉支架根據(jù)臨床需要可做腎上與腎下錨定選擇，近端可接Cuff適應(yīng)復(fù)雜瘤頸以達到更好的隔絕效果。Harlin等[7]報道了1組44例復(fù)雜瘤頸腹主動脈瘤，均行一體式支架解剖固定與近端接Cuff腎上錨定，術(shù)后預(yù)后良好，內(nèi)漏以Ⅱ型為主。Biebl等[10]報道與本研究16例近端接Cuff亦得出相同結(jié)論。

⑸ 一體式分支支架降低了對入路的要求，由于1側(cè)僅需8～9 F動脈鞘置入，因此可適用于1側(cè)血管相對狹窄及嚴重扭曲的病例，同時對于同一病變，分體式支架的固定與隔絕功能均在近端，需要相對較大的腎下腹主動脈近端錨定oversize（擴張）率（20%），而一體式分叉支架解剖固定于髂動脈分叉，定位區(qū)域相對靠下且由于其隔絕功能與定位功能的分離，對oversize的要求明顯小于分體式支架。

⑹ 分叉型一體式支架尤其適用于主髂動脈分叉處狹窄的嚴重動脈粥樣硬化、腹主動脈潰瘍、腹主動脈夾層、瘤頸較短的單純髂動脈瘤及雙側(cè)髂總動脈瘤[5]。本組病例中，主髂動脈分叉處直徑均≤18 mm，2例髂動脈扭曲嚴重，1例髂總動脈重度狹窄。本研究平均隨訪（32.5±19.0）個月，無支架相關(guān)死亡病例，無動脈瘤及支架移植物破裂，無支架移位。1例雙側(cè)髂總動脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)遠端Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)后1年行二次介入治療；1例腹主動脈瘤患者術(shù)后支架感染，于半年后外科手術(shù)取出；1例腹主動脈潰瘍患者術(shù)后第5年復(fù)查示支架以遠髂總動脈動脈瘤形成，二次介入置入髂動脈分支支架1枚。

一體式分叉型覆膜支架也有缺陷：其釋放是以腹主動遠端髂動脈分叉為基點，無法準確選擇近端錨定區(qū)，若病變接近腎動脈，常需加用Cuff。其遠端兩側(cè)分支長度是固定的，有可能覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動脈，或因髂動脈受累需加用延長支架[5]。

EVER術(shù)中如何選擇覆膜支架要綜合考慮病變解剖特點，熟練掌握一體式分叉型覆膜支架的特點，對于解剖學受限的主髂動脈病變可以有效的節(jié)省手術(shù)時間，近、中期療效滿意，遠期療效尚需進一步隨訪。

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Application of unibody bifurcated stents in the treatment of aortoiliac lesion

LIU Hao GUO Xi HUANG Xiao-yong WU Wen-hui LI Tie-zheng HUANG Lian-jun*

Department of Vascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China

Objective To explore the application effect of unibody bifurcated stents in the treatment of aortoiliac lesion. Method From March 2009 to August 2015, a total of 61 patients with aortoiliac lesion treated by unibody bifurcated stents in Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University were selected, the technical success rate, complications incidence as well as 1 year, 2 year and 3 year survival rate were analyzed. Results 60 cases were successfully implanted unibody bifurcated stents, 1 case was implanted Medtronic branch stent because of delivery access failure. The technical success rate was 98.4% (60/61). The average operation time was (156±54) min. The average follow-up time was (32.5±19.0) month. 1 year survival rate was 98.4% (60/61), 2 year survival rate was 94.1% (48/51), 3 year survival rate was 82.4% (28/34). During the follow up, no stent displacement and no stents related death occurred. Postoperative complications included type Ⅰ endoleak in 1 case, stents infection in 1 case and iliac communis aneurysm in 1 case. Conclusion For aortoiliac lesion limited by anatomy, familiar with the characteristic of unibody bifurcated stents can effectively save surgery time, while short and moderate-term curative effect is satisfied, long-term curative effect remains to be further follow-up.

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.04

*通信作者：黃連軍，E-mail：huanglianjun2008@163.com