仿真模擬人在麻醉醫(yī)生技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

劉楓，徐穎重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，重慶　400014

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仿真模擬人在麻醉醫(yī)生技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

劉楓，徐穎
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科，重慶400014

［摘要］仿真模擬人教學(xué)作為一種新的教學(xué)模式，在麻醉技能訓(xùn)練中顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)生可以在仿真模擬人模型上進(jìn)行麻醉技能訓(xùn)練，在提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，還能有效地規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)。該研究對(duì)仿真模擬人教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與作用進(jìn)行闡述，分類介紹麻醉教學(xué)中常用的模擬系統(tǒng)，探討仿真模擬人教學(xué)在麻醉技能訓(xùn)練中的局限性及應(yīng)用前景。

［關(guān)鍵詞］仿真模擬人；麻醉學(xué)；技能訓(xùn)練

麻醉學(xué)是一門研究臨床麻醉，生命機(jī)能調(diào)控，重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和應(yīng)用性。麻醉醫(yī)師需要具備高度的警覺(jué)性、敏銳的洞察力，快速判斷病情變化并及時(shí)作出處理。一個(gè)合格的麻醉醫(yī)師在進(jìn)入臨床之前需要全面掌握麻醉藥物、搶救藥物的作用機(jī)理以及臨床實(shí)踐操作技能，如心肺復(fù)蘇、氣管插管，熟練應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)等設(shè)備。但隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的提高，出于臨床安全性的角度考慮，醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)越來(lái)越少，這對(duì)于培養(yǎng)高水平的臨床醫(yī)生產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。仿真模擬人模擬教學(xué)具有操作安全、可控性高、教學(xué)方式多樣化等特點(diǎn)，可在麻醉教學(xué)中有效地避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作之前能將理論與實(shí)踐充分結(jié)合，對(duì)于提高麻醉教學(xué)質(zhì)量以及培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)生有積極作用。

1　仿真模擬人教學(xué)的概念及優(yōu)勢(shì)

仿真模擬人教學(xué)是利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及相應(yīng)的全尺寸人體模型模擬病人及臨床情景，代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床教學(xué)的一種教學(xué)方法。模擬教學(xué)不是簡(jiǎn)單的模型教學(xué)，而是遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，以崗位勝任力為導(dǎo)向、從實(shí)訓(xùn)角度出發(fā)，系統(tǒng)全面地培養(yǎng)學(xué)生的操作技能、診斷思維及相關(guān)專業(yè)素養(yǎng)。通過(guò)模擬讓學(xué)生了解知識(shí)不等于能力，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)能提前感受實(shí)際的臨床問(wèn)題和面臨壓力環(huán)境，并能讓學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)自己的不足。醫(yī)療模擬訓(xùn)練可以提供安全環(huán)境來(lái)犯錯(cuò)以增強(qiáng)臨床能力，增進(jìn)病人安全［1］。因此，模擬訓(xùn)練是培訓(xùn)專業(yè)素養(yǎng)的好工具。

2　麻醉教學(xué)中常用的模擬系統(tǒng)

麻醉學(xué)集內(nèi)外科、急救醫(yī)學(xué)知識(shí)于一體，是一門實(shí)踐性與應(yīng)用性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。雖然麻醉本身無(wú)治療作用，但麻醉過(guò)程危險(xiǎn)，具有特殊性。要想成為一名合格的麻醉醫(yī)生不僅需要有扎實(shí)豐富的理論基礎(chǔ)，還必須具有過(guò)硬的臨床實(shí)踐操作技能。因此臨床實(shí)踐訓(xùn)練在麻醉學(xué)教學(xué)中占有舉足輕重的地位。大多數(shù)麻醉學(xué)訓(xùn)練方式還是主要采用學(xué)徒式訓(xùn)練方法。然而這種方法缺乏對(duì)團(tuán)隊(duì)組織能力、交流能力和領(lǐng)導(dǎo)才能等的訓(xùn)練。在學(xué)習(xí)階段，受試者往往只能抽象的理解和想象臨床問(wèn)題，導(dǎo)致理論學(xué)習(xí)與在病人身上的實(shí)踐操作存在明顯的脫節(jié)，當(dāng)面臨臨床問(wèn)題時(shí)，學(xué)生們往往感覺(jué)茫然不知所措，無(wú)法在壓力情況下作出正確判斷和有效的處理。傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)模式已經(jīng)不能滿足新形勢(shì)麻醉學(xué)訓(xùn)練需要，麻醉師認(rèn)識(shí)到可以制作醫(yī)學(xué)模型來(lái)加強(qiáng)專業(yè)訓(xùn)練，加速受訓(xùn)者的成長(zhǎng)，培養(yǎng)他們的信心［2］。同時(shí)也可以減少病人風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉師引領(lǐng)了整個(gè)世界的醫(yī)學(xué)模擬發(fā)展。早在20世紀(jì)50年代，麻醉醫(yī)師就開始關(guān)注患者安全以及進(jìn)行模擬訓(xùn)練的問(wèn)題，目前世界上公認(rèn)麻醉的模擬教學(xué)處于領(lǐng)導(dǎo)地位。目前麻醉教學(xué)中常用的模擬系統(tǒng)有：實(shí)物模擬系統(tǒng)、視覺(jué)模擬系統(tǒng)、真人模擬系統(tǒng)、虛擬模擬系統(tǒng)。

2.1實(shí)物模擬系統(tǒng)

實(shí)物模擬系統(tǒng)是運(yùn)用時(shí)間最長(zhǎng)的模擬系統(tǒng)。麻醉教學(xué)中運(yùn)用到的實(shí)物模擬系統(tǒng)有：椎管內(nèi)麻醉解剖層次以及穿刺方法培訓(xùn)的脊柱模型、用于深靜脈穿刺置管的模型以及氣管插管的口腔-聲門-氣管模型［2］。

2.2視覺(jué)模擬系統(tǒng)

視覺(jué)模擬系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)模擬人體生理或藥理變化，或模擬所擔(dān)當(dāng)?shù)墓ぷ骱铜h(huán)境，并通過(guò)電腦屏幕演示出來(lái)。麻醉教學(xué)中所涉及的視覺(jué)模擬系統(tǒng)有：GASMAN模擬系統(tǒng)，該系統(tǒng)用于吸入麻醉藥藥理學(xué)作用的學(xué)習(xí)；麻醉機(jī)工作原理相關(guān)的The Virtual Anesthesia Machine模擬系統(tǒng)，RELAX模擬系統(tǒng)模擬肌松藥在臨床上的使用等。

2.3高仿真模擬系統(tǒng)

高訪真模擬系統(tǒng)結(jié)合了視屏模擬和實(shí)物模擬的優(yōu)點(diǎn)，它采用真人尺寸大小的模型，在實(shí)物上模擬正常人體的解剖結(jié)構(gòu)，在生理反應(yīng)和藥理反應(yīng)上則由計(jì)算機(jī)控制。目前世界上主要有兩種模擬系統(tǒng)，即MedSim及METI系統(tǒng)。其可以模擬人體在麻醉過(guò)程中所產(chǎn)生的多種生理現(xiàn)象，仿真度較高，但是價(jià)格比較昂貴。高仿真模擬人能夠用于訓(xùn)練處置罕見(jiàn)病例時(shí)的重要臨床技能，如果團(tuán)隊(duì)成員成功訓(xùn)練，這對(duì)病人的搶救成功至關(guān)重。例如，已經(jīng)開發(fā)了一些模擬人，用于測(cè)試高風(fēng)險(xiǎn)患者使用某些藥物的罕見(jiàn)并發(fā)癥。通過(guò)訓(xùn)練，團(tuán)隊(duì)成員可以試圖尋找方法避免使用這些藥物和了解如何處理并發(fā)癥。

2.4虛擬模擬系統(tǒng)

虛擬模擬系統(tǒng)與真人模擬系統(tǒng)不同的是雖然沒(méi)有采用真人模型，但通過(guò)計(jì)算機(jī)可以從視覺(jué)和觸覺(jué)兩方面模擬出正常人能感知到的物體或環(huán)境，因而其自由度更大。如用于靜脈穿刺教育的CathSim模擬系統(tǒng)。

3　仿真模擬人教學(xué)在麻醉專業(yè)技能教學(xué)中的應(yīng)用

由于麻醉學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)性，各種創(chuàng)傷性操作，如氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺、椎管內(nèi)穿刺等都需要反復(fù)操作練習(xí)才能提高。但對(duì)于毫無(wú)臨床基礎(chǔ)的麻醉學(xué)生而言，直接在病人身上進(jìn)行有創(chuàng)操作，其風(fēng)險(xiǎn)性大大提高，嚴(yán)重的還會(huì)威脅患者生命。運(yùn)用模擬人來(lái)培訓(xùn)這些臨床技能就可以有效的避免對(duì)患者的傷害。臨床技能學(xué)習(xí)應(yīng)該盡可能地遠(yuǎn)離病人，這是對(duì)病人的尊重。仿真模擬人教學(xué)具有可重復(fù)性、針對(duì)性、合理性等特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生可以在仿真模擬人模型上進(jìn)行重復(fù)操作，避免因病人資源不足造成的訓(xùn)練機(jī)會(huì)減少。仿真模擬教學(xué)能為我們的醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生提供大量的低壓力實(shí)踐，以使他們獲得足夠的技能與信心。

仿真模擬人可以模擬常見(jiàn)的麻醉處理過(guò)程，將麻醉場(chǎng)景進(jìn)行還原，模擬出病人的病理生理特征，比如舌體腫脹、喉痙攣、呼吸參數(shù)及心血管參數(shù)等。同時(shí)進(jìn)行多種干預(yù)治療，如面罩通氣、氣管插管、動(dòng)靜脈置管等，并作出相應(yīng)反應(yīng)［3］。醫(yī)學(xué)生在掌握理論知識(shí)后，通過(guò)臨床操作的反復(fù)練習(xí)，獨(dú)立判斷病情并處理，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的記錄情況糾正不規(guī)范操作及錯(cuò)誤判斷。通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練，學(xué)生們也會(huì)對(duì)各種復(fù)雜病情變化不再恐懼，提高了他們的心理素質(zhì)和臨床素養(yǎng)。

仿真模擬人在臨床麻醉教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在可以模擬罕見(jiàn)麻醉急癥的情形，從而鍛煉醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)生的急癥處理能力。比如惡性高熱，有的麻醉醫(yī)生可能一生也不會(huì)遇到這樣一個(gè)病人，但我們必須掌握處理這個(gè)疾病的能力，仿真模擬人則可以幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)這些罕見(jiàn)麻醉急癥的處理。同時(shí)，對(duì)于這類急重癥病例的場(chǎng)景模擬及團(tuán)隊(duì)演練，可使學(xué)生們身臨其境，模擬相似的臨床場(chǎng)景，感受到壓力情況下的生死搏擊，訓(xùn)練學(xué)生們的組織能力、交流能力和領(lǐng)導(dǎo)能力。模擬為我們提供了在一個(gè)沒(méi)有或低風(fēng)險(xiǎn)的情況下，練習(xí)新的技能或?qū)W習(xí)應(yīng)對(duì)罕見(jiàn)危重事件。

仿真模擬人還可以應(yīng)用于麻醉醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束的技能考核以及臨床能力的評(píng)估。受試者通過(guò)模擬人產(chǎn)生的生理指標(biāo)及病情，進(jìn)行圍術(shù)期管理，模擬人配套系統(tǒng)自動(dòng)記錄各種操作并進(jìn)行評(píng)分。此外，帶教老師還可以通過(guò)看視頻回放，對(duì)受試者進(jìn)行進(jìn)一步考評(píng)。

目前仿真模擬人在國(guó)內(nèi)麻醉學(xué)教學(xué)中主要應(yīng)用于氣管插管、椎管內(nèi)穿刺、動(dòng)靜脈置管等局部操作練習(xí)，而具有高級(jí)生理驅(qū)動(dòng)模擬人的應(yīng)用還不夠廣泛。其原因除了完善模擬教學(xué)配套設(shè)施費(fèi)用昂貴之外，進(jìn)行仿真模擬人教學(xué)，還要求帶教老師具有一定的計(jì)算機(jī)操作基礎(chǔ)，善于設(shè)計(jì)訓(xùn)練模式。同時(shí)，帶教老師要熟悉模型的使用及構(gòu)造，懂得如何確立學(xué)習(xí)目標(biāo)、制定教學(xué)流程、設(shè)定模擬場(chǎng)景、準(zhǔn)備教學(xué)設(shè)備、完成評(píng)估反饋等部分的操作技巧和運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，做到理論與實(shí)踐結(jié)合，最好能夠準(zhǔn)備典型病例，結(jié)合仿真模擬人和理論知識(shí)進(jìn)行發(fā)散教學(xué)。

4　仿真模擬人教學(xué)的局限性和展望

“仿真是技術(shù)，而不是技術(shù)水平”，盡管高保真模擬可以通過(guò)諸如工具、設(shè)備、場(chǎng)所和團(tuán)隊(duì)等使場(chǎng)景看起來(lái)更為真實(shí)，受訓(xùn)者也可以通過(guò)一個(gè)特定程序中編程的生理反應(yīng)，進(jìn)行響應(yīng)和干預(yù)，但是仍然無(wú)法取代或完全復(fù)制我們通過(guò)實(shí)際臨床工作獲得的真實(shí)病人的經(jīng)驗(yàn)。首先，在實(shí)際工作中，麻醉醫(yī)生需要與病人進(jìn)行良好的交流，從而了解病情，保證麻醉的安全性及有效性。而模擬人沒(méi)有思維，麻醉醫(yī)生不能與之進(jìn)行交流，不能觀察到病人對(duì)于操作的反應(yīng)情況，不利于培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生詢問(wèn)病史及醫(yī)患溝通能力。其次，雖然仿真模擬人的各種參數(shù)越來(lái)越接近真實(shí)病人的生理活動(dòng)，但模擬系統(tǒng)基本上是針對(duì)一些典型病例來(lái)設(shè)計(jì)，實(shí)際的臨床病人的病情千變?nèi)f化，無(wú)法在模擬人身上得到充分的體現(xiàn)。具體到每一個(gè)病人，麻醉處理的方案都不盡相同，遇到危急情況的應(yīng)變能力也不能一概而論。最后，因?yàn)槿梭w的復(fù)雜性和多變性，需要臨床醫(yī)生結(jié)合各方面的條件進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和操作，而不是墨守成規(guī)的按固定的模式來(lái)。在實(shí)際操作的過(guò)程中，面對(duì)真實(shí)的病人，還需要更多的耐心與細(xì)心，才能做好臨床工作。因此，仿真模擬人只能作為一個(gè)輔助手段出現(xiàn)于麻醉教學(xué)中。

模擬人教學(xué)改變了抽象的傳統(tǒng)教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床之前，得到更多的臨床技能和臨床應(yīng)變能力訓(xùn)練，為培養(yǎng)優(yōu)秀麻醉醫(yī)師提供了一個(gè)新方向。這種全新的教學(xué)模式受到了越來(lái)越多人的青睞，它不僅能夠提升醫(yī)生的臨床技能，還能積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。隨著模擬教學(xué)的發(fā)展，仿真模擬人會(huì)更加廣泛地應(yīng)用到臨床麻醉教學(xué)中，但只有將傳統(tǒng)學(xué)習(xí)、模擬教學(xué)和臨床病人治療相結(jié)合，才能有效地保證教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生。

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Application of High-fidelity Human Patient Simulator in Training Anesthesia Skills

LIU Feng，XU Ying
Department of Anesthesiology，Children’s Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，400014 China

［Abstract］High-fidelity human patient simulator，as a new model of teaching，plays a really important role in training anesthesia skills. Medical students can perform training of anesthesia skills on the model of high-fidelity human patient simulator，which can help to improve the teaching quality and avoid the anesthesia risks as well. The article is aimed to elaborate the advantages and effects of high-fidelity human patient simulator teaching method and to introduce the commonly used simulation systems in anesthesiology teaching respectively，to discuss the limitations and the potential application prospect of high-fidelity human patient simulator teaching method in training anesthesia.

［Key words］High-fidelity human patient simulator；Anesthesiology；Skills training

［中圖分類號(hào)］R-4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（a）-0131-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.131

［基金項(xiàng)目］重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院教改課題。

［作者簡(jiǎn)介］劉楓（1974.6-），男，重慶人，博士，主治醫(yī)生，研究方向：醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與實(shí)踐。

［通訊作者］徐穎（1974.7-），女，浙江蕭山人，博士，副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)，Email：xuyingxy 3066@126.com。

收稿日期：（2015-11-04）