病案管理中電子病歷的作用分析

趙麗娜

吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春130021

病案管理中電子病歷的作用分析

趙麗娜

吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春130021

近些年我國(guó)科學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)信息化水平也得到不斷的提高，當(dāng)前醫(yī)療病歷記錄的基礎(chǔ)材料就是電子病歷，醫(yī)院應(yīng)用電子病歷，可以使當(dāng)今的管理向科學(xué)化和信息化以及規(guī)范化方向發(fā)展。應(yīng)用電子病歷，可以使我國(guó)的醫(yī)院的管理水平不斷提高，使醫(yī)院的醫(yī)療水準(zhǔn)不斷的發(fā)展。該文主要對(duì)醫(yī)院的病案管理中的電子病歷的含義和基本特點(diǎn)進(jìn)行全面的論述，結(jié)合當(dāng)今我國(guó)醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用情況和基本現(xiàn)狀，提出有效的策略和方法，促進(jìn)電子病歷在當(dāng)今醫(yī)院的病案管理信息系統(tǒng)當(dāng)中發(fā)揮出更大的作用，使我國(guó)醫(yī)院的病案管理體制得到不斷的完善，從而促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生和醫(yī)療事業(yè)不斷的發(fā)展。

病案管理；電子病歷；醫(yī)院管理；信息化

病案管理就是在醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)督過(guò)程中，有關(guān)于病案記錄的保存歸類(lèi)和利用。隨著近些年我國(guó)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)各個(gè)醫(yī)院開(kāi)始廣泛應(yīng)用病案管理，經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，在我國(guó)醫(yī)院已經(jīng)具備信息系統(tǒng)的規(guī)模，一些醫(yī)院甚至建立出醫(yī)院的信息系統(tǒng)，促進(jìn)我國(guó)電子病歷的相關(guān)研究和應(yīng)用。而電子病案就是利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，對(duì)患者信息和醫(yī)生的診斷情況以及護(hù)理信息等各種信息進(jìn)行自動(dòng)處理。近些年，各個(gè)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始廣泛應(yīng)用電子病歷，因此需要將電子病歷的功能充分發(fā)揮出來(lái)，將電子病歷在病案管理當(dāng)中的優(yōu)勢(shì)有效的顯示，使當(dāng)今的醫(yī)療活動(dòng)更加簡(jiǎn)單和便捷。

1 改善電子病歷

1.1 電子病歷的概念

在當(dāng)今的醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療信息系統(tǒng)，從而信息化處理患者的門(mén)診病歷和住院病歷等，借助病案管理信息系統(tǒng)的文字和數(shù)據(jù)等，從而儲(chǔ)存和傳輸和管理醫(yī)療資料，這就是所謂的電子病歷。電子病歷包括了門(mén)診和住院電子病歷以及各種醫(yī)療活動(dòng)。電子病歷將患者終身的健康狀況的各種信息進(jìn)行有效的保存，這樣一來(lái)，患者可以更加了解自己的健康情況，如果涉及到醫(yī)療賠償，可以非常方便地將電子病歷資料進(jìn)行調(diào)用。

1.2 電子病歷的特點(diǎn)

當(dāng)今醫(yī)療管理越來(lái)越重視病案管理，病案管理涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)和預(yù)防保健等各種活動(dòng)。利用電子病歷更加方便一些。針對(duì)信息技術(shù)，信息化的發(fā)展衍生出電子病歷，和傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷進(jìn)行比較，電子病歷信息存儲(chǔ)的更加方便，電子病歷都是在各種服務(wù)器當(dāng)中進(jìn)行存儲(chǔ)，可以容納很多的信息，節(jié)省空間資源。電子病歷很容易進(jìn)行信息的保存和管理。可以非常便捷地對(duì)病歷進(jìn)行檢索和查找，病歷信息的利用效率也得到提高。電子病歷可以利用信息系統(tǒng)進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)分析，處理相關(guān)的數(shù)據(jù)，對(duì)于相關(guān)的研究來(lái)說(shuō)，還會(huì)具備更加直觀的材料。患者也可以借助在線系統(tǒng)，對(duì)自己的病歷進(jìn)行查閱，還可以和醫(yī)生實(shí)現(xiàn)在線交流，更加容易獲得醫(yī)生的健康指導(dǎo)。使醫(yī)患關(guān)系得到改善，也可以方面醫(yī)生更加全面的掌握患者的病情。針對(duì)病案管理，電子病歷主要是分級(jí)別的進(jìn)行管理，具有很強(qiáng)的保密性，這樣一來(lái)，病案的安全性就會(huì)得到有效的保障。與此同時(shí)，病案管理信息系統(tǒng)當(dāng)中電子病歷可以無(wú)縫鏈接到HIS，可以有效共享各種信息。這樣一來(lái)，醫(yī)生就可以及時(shí)將各種相關(guān)的信息進(jìn)行掌握，并且及時(shí)做出診斷，避免出現(xiàn)病歷錄入出現(xiàn)差錯(cuò)的情況。質(zhì)控系統(tǒng)每天都要檢查每一個(gè)臨床科室的醫(yī)囑檢查和費(fèi)用情況，醫(yī)生要及時(shí)針對(duì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行修改和調(diào)整，利用電子病歷，可以使病案管理的效率得到大幅度的提升。

1.3 電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)院的管理信息系統(tǒng)在近些年已經(jīng)逐漸趨于完善，我國(guó)很多三甲醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用電子病歷，我國(guó)一些大醫(yī)院甚至已經(jīng)達(dá)到很高的水平，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理，也提升了醫(yī)院的醫(yī)療水平。但是不得不提，在當(dāng)前的病案管理信息系統(tǒng)當(dāng)中，電子病歷仍存在一些問(wèn)題：我國(guó)的信息化系統(tǒng)主要是以消費(fèi)觀念為指導(dǎo)，實(shí)際的應(yīng)用并沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)院和社保之間無(wú)法形成數(shù)據(jù)的交流；當(dāng)前我國(guó)對(duì)于電子病歷的相關(guān)事項(xiàng)并沒(méi)有形成比較明確的法律，相關(guān)的規(guī)定也不明確，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員的電子簽名沒(méi)有辦法產(chǎn)生法律效應(yīng)；我國(guó)電子病歷至今還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化。這些都是需要改進(jìn)的方面，需要引起相關(guān)部門(mén)的關(guān)注。

1.4 電子病歷在醫(yī)院病案管理當(dāng)中的劣勢(shì)

1.4.1 安全隱患病歷信息屬于個(gè)人的隱私信息，因此需要做好保密工作。電子病歷主要利用分級(jí)保密的方式進(jìn)行管理，設(shè)置了檢索和輸入以及使用等各個(gè)方面的程序。這樣可以對(duì)患者的隱私安全給予保護(hù)，但是應(yīng)用了電子化，也隨之帶來(lái)安全隱患。電子病歷自身具備法律效力，如果被個(gè)別人員私自進(jìn)行更改，那么就會(huì)帶來(lái)很多的不良后果，醫(yī)院的病案管理也隨之遭到阻礙。

1.4.2 相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力不足具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)的工作人員，可以保障電子病歷在醫(yī)院工作當(dāng)中進(jìn)行正常的開(kāi)展。參與電子病歷管理的工作人員需要具備計(jì)算機(jī)軟件和硬件的操作管理能力，只有這樣，才會(huì)使電子病歷在當(dāng)前的醫(yī)院病案管理當(dāng)中發(fā)揮出自身的價(jià)值。但是當(dāng)前醫(yī)院中缺乏這種具備綜合能力的工作人員，在實(shí)際應(yīng)用電子病歷的過(guò)程中，并沒(méi)有取得預(yù)期的效果。

本次采集數(shù)據(jù)中共包含27萬(wàn)個(gè)項(xiàng)目的詳細(xì)數(shù)據(jù).其中通過(guò)抓取follower數(shù)排名前1000人的項(xiàng)目，共得到約32000條記錄.隨后通過(guò)在這1000名開(kāi)發(fā)者的關(guān)注者群體中隨機(jī)采樣，抽取了約23萬(wàn)多個(gè)項(xiàng)目.星標(biāo)數(shù)分布情況如表1所示.可見(jiàn)此次選取的項(xiàng)目可以較好地反映出github社區(qū)中較活躍項(xiàng)目的情況.

1.4.3 各個(gè)部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)使不同的醫(yī)院病案管理涉及到很多的部門(mén)，不同的部門(mén)對(duì)于電子病歷具有不同的要求，其法規(guī)范圍也存在一定的差異。這樣一來(lái)，電子病歷在病案管理當(dāng)中，就會(huì)發(fā)揮制約的作用，對(duì)于電子病歷在醫(yī)院病案管理當(dāng)中的連貫性和完整性也會(huì)遭到影響。

2 電子病歷的優(yōu)勢(shì)和作用

2.1 保障病案的準(zhǔn)確性和完整性

應(yīng)用電子病歷的過(guò)程中，利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)以及多媒體處理技術(shù)，可以使醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，主要以數(shù)據(jù)形式，在服務(wù)器的磁盤(pán)當(dāng)中進(jìn)行存儲(chǔ)，可以將全部的數(shù)據(jù)進(jìn)行壓縮，在光盤(pán)上進(jìn)行存儲(chǔ)，保存可以實(shí)現(xiàn)永久性。電子病歷具有很強(qiáng)的實(shí)用性和可靠性，除此以外，還可以實(shí)現(xiàn)科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)管理。利用電子病歷，醫(yī)務(wù)人員可以在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行調(diào)閱，無(wú)法采取人為的刪改，可以有效保障病案的真實(shí)準(zhǔn)確性和完整性。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率

醫(yī)務(wù)人員在對(duì)電子病歷進(jìn)行調(diào)閱的過(guò)程中，可以在計(jì)算機(jī)中將關(guān)鍵詞或者病案號(hào)直接進(jìn)行輸入，和傳統(tǒng)的紙質(zhì)的病歷進(jìn)行比較，電子病歷具有很高的便利性，在提高效率的過(guò)程中，可以避免出現(xiàn)浪費(fèi)時(shí)間的情況。當(dāng)今醫(yī)護(hù)人員主要是利用計(jì)算機(jī)瀏覽電子病歷，這樣一來(lái)，可以有效的提高工作效率。

2.3 共享醫(yī)院信息的資源

2.4 避免出現(xiàn)浪費(fèi)病案信息資源的情況

利用傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，醫(yī)務(wù)人員無(wú)論是在借閱還是在保存的過(guò)程中，容易出現(xiàn)損壞和丟失的情況，阻礙了病案管理工作的正常運(yùn)行，這樣一來(lái)，就會(huì)在一定程度上，浪費(fèi)信息資源。當(dāng)前我國(guó)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，病案的價(jià)值越來(lái)越重要，因此醫(yī)院就要避免電子檔案在時(shí)間、精力等各個(gè)方面的浪費(fèi)。和傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷進(jìn)行比較，電子病歷具有很高的信息儲(chǔ)存容量，信息的存儲(chǔ)方式主要是借助數(shù)據(jù)的形式，在光盤(pán)當(dāng)中進(jìn)行存儲(chǔ)，使傳統(tǒng)紙質(zhì)的各種弊端得到有效的克服。

2.5 提高醫(yī)療管理水平

針對(duì)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)工作，病歷屬于最原始的資料，充分利用其中的信息，可以全面評(píng)價(jià)和分析疾病診斷和醫(yī)療差錯(cuò)以及醫(yī)療效率等各個(gè)方面的內(nèi)容。應(yīng)用電子病歷，可以使醫(yī)院管理者深入掌握患者的各個(gè)方面的信息，進(jìn)行全面的量化考核，找到患者的病原，找出其中存在的問(wèn)題，并且提出具有針對(duì)性的建議，制定出科學(xué)的醫(yī)療策略，將相關(guān)的制度進(jìn)行有效完善，可以良好地控制患者的治療效果，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛等各種不良情況。利用電子病歷，可以為臨床工作和管理者的相關(guān)決策提供參考依據(jù)，促進(jìn)當(dāng)今的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使醫(yī)院可以形成互聯(lián)網(wǎng)的形象，為遠(yuǎn)程醫(yī)療提供完整的信息資料，使病案信息可以得到充分的利用。利用電子病歷，可以將醫(yī)療管理水平進(jìn)行提高，也可以為社會(huì)提供更多的服務(wù)，使醫(yī)院可以創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)收益，促進(jìn)醫(yī)院更好的發(fā)展。

3 應(yīng)用電子病歷的注意事項(xiàng)和措施

在利用電子病歷的過(guò)程中，患者的隱私權(quán)需要得到充分的尊重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要將電子病歷的信息保密機(jī)制進(jìn)行有效的完善，采取有效的保護(hù)措施，在各個(gè)方面都需要注重保密性。要想查閱病歷必須要被授權(quán)，這樣才能防止出現(xiàn)修改和竊取的行為。電子病歷在形成的過(guò)程中，需要嚴(yán)密的規(guī)范電子簽名，形成嚴(yán)密的失密報(bào)告制度，將責(zé)任進(jìn)行明確，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。歸檔電子病歷的過(guò)程中，需要采取分級(jí)授權(quán)的制定，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)授權(quán)，任何人都沒(méi)有權(quán)利對(duì)電子病歷的數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行查閱和瀏覽以及修改，需要對(duì)負(fù)責(zé)調(diào)閱和打印電子病歷的相關(guān)工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要針對(duì)電子病歷，采取實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)施質(zhì)量控制體系。數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)交換只能通過(guò)唯一的輸出端口，還要通過(guò)身份識(shí)別，將修改的記錄保留下來(lái)，需要將修改時(shí)間和修改人的信息明確記錄下來(lái)，提交電子病歷之后，任何人都不能對(duì)其進(jìn)行修改。

當(dāng)前電子病歷主要包括臨床資料和輔助檢查記錄等各種相關(guān)的記錄，但是我國(guó)醫(yī)院當(dāng)前利用的病歷主要是利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，將數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，利用打印機(jī)打印出來(lái)，但是這并沒(méi)有在實(shí)際意義上運(yùn)用電子病歷。這就需要將醫(yī)院的病案管理的信息系統(tǒng)進(jìn)行有效的完善，使技術(shù)革新和實(shí)際操作的可行性得到有效的加強(qiáng)。

當(dāng)前電子病歷的電子簽名是不具備法律效力的，針對(duì)這一問(wèn)題，需要相關(guān)的部門(mén)出臺(tái)相關(guān)的規(guī)定，使電子簽名可以具有更強(qiáng)的規(guī)范化，可以將各種醫(yī)療糾紛進(jìn)行解決，減少出現(xiàn)法律障礙。針對(duì)當(dāng)前電子病歷當(dāng)中的電子簽名，需要借助加密系統(tǒng)，加密和解密相關(guān)的數(shù)據(jù)和記錄。相關(guān)的機(jī)構(gòu)需要針對(duì)電子簽名，規(guī)定其法律地位和法律效力，使病案管理信息系統(tǒng)當(dāng)中的電子病歷可以更好的發(fā)展，發(fā)揮出電子病歷在醫(yī)院病案管理當(dāng)中的作用。

醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員病案首頁(yè)書(shū)和病歷內(nèi)容的實(shí)際書(shū)寫(xiě)質(zhì)量需要得到提高，病案統(tǒng)計(jì)的相關(guān)工作人員需要參加技能培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是有關(guān)計(jì)算機(jī)技能和臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，還要積極參與到各種類(lèi)型的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)當(dāng)中，提高病案管理的工作效率和質(zhì)量。將醫(yī)院的病案管理制度進(jìn)行有效的完善，利用醫(yī)院當(dāng)中的信息平臺(tái)，將電子病歷和病案管理制度進(jìn)行有效的宣傳，并且將各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行公布，要落實(shí)到實(shí)際工作當(dāng)中，需要和各個(gè)臨床科室進(jìn)行溝通，使其明確病案的回收情況，需要及時(shí)回收病案，將各種相關(guān)的制度進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行。

4 結(jié)語(yǔ)

在當(dāng)今的醫(yī)院病案管理中開(kāi)始廣泛應(yīng)用電子病歷，使當(dāng)今國(guó)內(nèi)醫(yī)療事業(yè)開(kāi)始向現(xiàn)代化和科學(xué)化的方向發(fā)展，電子病歷具有一定的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院需要將電子病歷的作用充分利用，提高醫(yī)院病案管理的實(shí)際水平，從而有效提高工作效率。

［1］田偉，竇忠東，張光征，等.電子化臨床路徑管理系統(tǒng)在病歷內(nèi)涵質(zhì)量控制中的作用［J］.中國(guó)病案，2012（1）：31-32.

［2］李楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質(zhì)量管理中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012（3）：30-32.

［3］楊淑芬.試論電子病案對(duì)醫(yī)院病案管理發(fā)展的推動(dòng)作用研究［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015（24）：185-186.

［4］莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統(tǒng)計(jì)分析及對(duì)策研究［J］.中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015（4）：38-41.

Analysis of Function of Electronic Medical Records in the Case Management

ZHAO Li-na
Department of Medical Record，Jilin Provincial People’s Hospital，Changchun，Jilin Province，130021 China

With the constant development of scientific technology in our country and constant improvement of network information level in recent years，the basic materials of medical case records are electronic medical cases，and the application of electronic medical cases in the hospital can promote the current management to develop towards scientific，informational and standardized direction，constantly improve the hospital management level in our country and promote the constant development of medical level in the hospital，the paper comprehensively elaborates the identification and basic features of electronic cases in the hospital medical case management and puts forwards the effective strategies and methods combined with the current practical application condition and basic status thus promoting the electronic medical cases to give paly to a bigger function in the current hospital medical case management information，constantly improving the hospital medical case management system and promoting the constant development of health and medical enterprise of our country.

Medical case management；Electronic medical case；Hospital management；Informatization

R197.3

A

1672-5654（2016）10（c）-0027-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.30.027

2016-07-21）

趙麗娜（1981.12-），女，吉林白山人，本科，主管技師，主要從事醫(yī)院病案管理工作。