推進分級診療制度建立的思考

馬勇四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川射洪　629200

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推進分級診療制度建立的思考

馬勇
四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川射洪629200

建立分級診療制度是我國醫(yī)改的重點之一，2015年，國務院辦公廳制定了推進分級診療制度建設的目標任務，全國人民必須積極行動起來，廣泛宣傳分級診療的內涵及意義，讓人人知曉、人人明白、共同參與。國家應制定統(tǒng)一的培訓教材、考核標準，提升居民健康“守門人”的醫(yī)療技術、增加人數(shù)，勢在必行。從政策層面提升醫(yī)生的社會地位，從政府層面提高醫(yī)生的福利待遇，從財政對醫(yī)院的投入提升醫(yī)療技術，使分級診療真正上下聯(lián)動。只有各級人員高度重視科學的醫(yī)療模式，認真貫徹落實醫(yī)改方針政策，才能推進分級診療制度的建立，使人們的生活質量與健康水平得到進一步提高。

醫(yī)療模式；分級診療；制度建設；醫(yī)改重點

［Abstract］Constructing the grading diagnosis and treatment system is one of the key points of medical reform in our country，in 2015，the aim and task of promoting grading diagnosis and treatment system construction were made by the general office of the state council，the whole nation must take active action and widely propagate the connotation and significance of grading diagnosis and treatment，thus making everyone know and understand them and participate jointly，our country should make unified training materials and examination standards to improve the medical technique of people's health porters and increase the number，and the trend is imperative.We should improve the social status of doctors from the policy，improve the doctor's welfare from the government，and improve the medical technique by the investment of hospitals from the financial aspect，thus making the grading diagnosis and treatment really upper and lower linkage.The personnel of different levels should attach great importance to the scientific medical mode and carefully implement the medical reform policy，and only in these ways can the construction of grading diagnosis and treatment be promoted thus further improving the people's quality of life and health level.

［Key words］Medical model；Grading diagnosis and treatment；System construction；Medical reform key points

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點之一就是建立分級診療制度，分級診療是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，是建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容［1］?，F(xiàn)代醫(yī)療模式轉變中的分級診療衛(wèi)生服務關系人人健康，他對提高人們的生活質量與健康水平具有極其重要作用。根據目前醫(yī)療衛(wèi)生工作的實際情況，本文就怎樣推進分級診療制度建立提出一些建設性意見，使分級診療工作健康有序開展。

1　分級診療是醫(yī)改的大政方針

中共中央國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診［2］。國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》制定了目標任務：到2017年，逐步完善分級診療政策體系；到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度［1］。2016年4月6日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點，主要有六個方面的內容，其中之一就是在全國70%左右的地市開展分級診療試點，年底前使城市家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率擴大到15%以上。認真貫徹執(zhí)行醫(yī)改大政方針，是每個公民義不容辭的職責，更是居民健康“守門人（家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、全科醫(yī)生）”的職責所在。

2　分級診療與藥品價格和醫(yī)療保險緊密相關

2016年4月6日，國務院總理李克強主持召開了國務院常務會議，提出全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的“兩票制”，是降低藥品“虛高定價”的有力措施，也是藥品價格改革的新政策?；颊呖勺灾鬟x擇在醫(yī)院或零售藥店購藥。推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網和異地就醫(yī)結算。提高基本醫(yī)保和基本公共衛(wèi)生服務經費人均補助標準。新增規(guī)范化培訓住院醫(yī)師7萬名，其中兒科醫(yī)師5000名。今年醫(yī)改的重點強調了“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！钡娜t(yī)聯(lián)動，醫(yī)保在改革中將發(fā)揮更重要的作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、全面推行大病保險、加大醫(yī)療救助力度，推進醫(yī)保全國聯(lián)網和異地就醫(yī)結算。“醫(yī)保異地結算”是方便群眾看病就醫(yī)的重要舉措，也是醫(yī)改中的一項新政策；“兩票制”是降低藥品“虛高定價”的有力措施，也是藥品價格改革的新政策。這些新政策新措施與分級診療緊密結合，對推進分級診療制度的建立具有極其重要意義。

3　分級診療應人人知曉

建立分級診療制度首先要廣泛宣傳，得到患者的充分認識與信任。宣傳部門主要為政府各級部門、社區(qū)行政管理人員、鄉(xiāng)村管理人員、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員等。宣傳內容主要有內涵和意義，2015年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》給出的內涵是指基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動等四個方面。建立分級診療制度：能夠合理配置醫(yī)療資源；促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化；改善看病難、看不貴、看病亂的民生；有利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展；能夠提高人們生活質量與健康水平。王亞莉對196名來院就診患者進“行分級診療體系認知調查”，只有36人（18.4%）熟悉分級診療［3］。催華欠對616名廣州市社區(qū)居民進行“分級診療模式的知曉和認知情況調查”，社區(qū)居民知曉分級診療模式的百分率為32.1［4］。張慧林分析了山東省分級診療制度的現(xiàn)狀［5］，居民對“基層首診”信任度不夠，依從性不好，居民健康知識知曉率低。分級診療制度建設必須人人知曉、人人明白、人人參與。

4　分級診療與醫(yī)療機構的經濟關系

醫(yī)療機構的經濟收入完全來源于收治患者，醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)務人員的工資待遇取決于就診人數(shù)的多少，根據我國國情，這些年來國家財政沒有向醫(yī)院有經濟投入，簡而言之自己賺錢自己用，同時還要受到很多政策干預，醫(yī)院生存十分困難。醫(yī)改中的分級診療直接影響醫(yī)院的經濟收入，患者分流、雙向轉診、自主選擇醫(yī)生等，而且“雙向轉診”又有規(guī)定任務，患者少了醫(yī)院的經濟收入也就少了，直接影響到切身利益，作為醫(yī)院以及醫(yī)生都有顧慮。為此，醫(yī)院以及醫(yī)生需要解放思想，提高思想認識，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念，以國家利益、患者利益為重，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關政策，健康有序地開展醫(yī)療衛(wèi)生工作。

5　藥品零加成銷售與分級診療的關系

國家為緩解人民群眾看病難吃藥貴的民生問題，2013年10月，在一些縣級城市的縣級醫(yī)院試點藥品零加成銷售。就筆者醫(yī)院而言，該醫(yī)院為國家三級乙等綜合醫(yī)院，醫(yī)院業(yè)務年收入將近3億，按照15%的加成率銷售藥品，一年藥品銷售近1個億，藥品銷售利潤上千萬。再加之醫(yī)院30多個藥學人員的工資、藥品倉儲保管的設施設備、相關人員的培訓、學習經費等?；颊邟焯栙M平均每人增加5.5元，按照掛號費收據由縣醫(yī)保局支付，最終結果醫(yī)保局未能完全支付，致使醫(yī)院每年經濟虧損幾百萬，加重了醫(yī)院工作運行負擔。國家試行的“藥品零加成銷售”意在降低患者看病吃藥的經濟負擔，一些藥品價格貴的根源在制定藥品價格的政府部門，降低藥品價格應從源頭上抓起，希望能夠盡快實現(xiàn) “兩票制”。作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作之一的“分級診療”，這是一項有規(guī)定任務的工作，必須完成一定數(shù)量的“雙向轉診”任務，不能留住患者，直接導致經濟流失。建議國家財政部門對醫(yī)院藥品零加成銷售的補償全部到位，才有利于加快“雙向轉診、上下聯(lián)動”的分級診療模式形成。

6　縣級醫(yī)院在分級診療中具有重要角色

我國很多有關醫(yī)療衛(wèi)生政策，首先針對的是縣級公立醫(yī)院，縣級公立醫(yī)院也為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，建立國家基本藥物制度［6］、抗菌藥物臨床應用與管理專項整治［7］、藥品零加成銷售等政策對縣級公立醫(yī)院有特別要求。我國縣級醫(yī)院在醫(yī)療機構中占的比例相對較大，縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務對象多大為鄉(xiāng)村患者、經濟條件相對較差的患者，醫(yī)療服務對象與醫(yī)療服務收入成正相關?？h級醫(yī)院下面有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，縣級醫(yī)院上面有市級、省級、三級醫(yī)院，為此，縣級醫(yī)院成了患者上轉、下轉的中間橋梁，危急、重癥患者上轉到市級、省級治療，慢性病、疾病恢復期的患者下轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行康復治療，這樣以來對縣級醫(yī)院的醫(yī)療工作影響較大、限制較多，醫(yī)院業(yè)務收入與人員增加、人員培養(yǎng)的費用不相適應，導致醫(yī)務人員福利待遇不盡人意，嚴重損傷了醫(yī)務人員的工作積極性與技術上進心。因為醫(yī)院經濟困難，醫(yī)院不能引進新技術、增添新設備，醫(yī)療技術水平停步不前，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣上的危重患者得不到及時有效治療，只好上轉到市級、省級治療，這樣大大增加了患者就醫(yī)費用，同時給患者看病吃藥帶來了難度。建議國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入應傾斜于縣級醫(yī)院，只有縣級醫(yī)院發(fā)展了，分級診療才會有堅實基礎。

7　建立分級診療制度需要經濟支撐

近幾年來，由于政府財政對醫(yī)院補償機制不合理、不到位，公立醫(yī)院普遍需要依靠自身的運營來維持發(fā)展［8］，導致各級醫(yī)院對患者的分流缺乏積極性，形成的格局是多收治患者，增加經濟收入，醫(yī)院才能發(fā)展。近年來，國家財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生服務的經費在持續(xù)增加，今年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，國家財政補助每人每年由2015年的380元增加到420元，今年基本公共衛(wèi)生服務經費財政補助從2015年的人均40元增加到45元，這些使人們在醫(yī)改中得到了實惠。然而，國家財政應對公立醫(yī)院進行經濟支持與投入，醫(yī)院需要大量的經濟來培養(yǎng)人才、增添設備、引進新技術、改善就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化服務流程等，以此來提高醫(yī)療技術和服務質量，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，人們在醫(yī)改中將會得到更多的實惠與紅利。

8　培養(yǎng)居民健康的守門人

2015年，國務院辦公廳發(fā)出了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名，目前，我國全科醫(yī)生不足8萬［8］，缺口很大，還需要培養(yǎng)27～44萬名全科醫(yī)生。筆者身居百萬城鄉(xiāng)居民人口的大縣，目前全科醫(yī)生僅有57名，還需要培養(yǎng)全科醫(yī)師140～240名。近幾年來，培養(yǎng)全科醫(yī)生已有成功經驗，但要加快步伐，增大人數(shù)。對于家庭醫(yī)生的培養(yǎng)，需要有關部門制定出培養(yǎng)標準、統(tǒng)一教材、統(tǒng)一頒發(fā)資質、持證開展工作。社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)主要為在職醫(yī)療技術的提高，短期到上極醫(yī)院進修學習，上級醫(yī)院的相關專家定期下社區(qū)輔導。只有“守門人”的醫(yī)療技術提高了，才能得到患者的充分信任。

9　提高醫(yī)生的福利待遇

醫(yī)生從開始學習醫(yī)學知識到走上醫(yī)療工作崗位，學習時間長、經濟投入大、付出心血多、工作量大、責任重大、風險巨大，然而，社會地位低、福利待遇低、勞動付出與經濟收入不相匹配。分級診療制度建設進展緩慢，與上所述情況緊密相關，需要國家財政投入來提高醫(yī)生的福利待遇，充分承認和體現(xiàn)醫(yī)生的技術勞務價值［3］。醫(yī)生的技術得到社會以及患者的認可，醫(yī)生的經濟又有了保障，采用“一帶一路”的方略，強建居民健康“守門人”基實，只有解除醫(yī)生的后顧之憂，提高福利待遇，才能使他們真正投入到分級診療衛(wèi)生服務工作中去。

10　各級人員切實履行職責

政府部門相關人員應加強管理，下級部門對醫(yī)改政策的貫徹落實情況進行跟蹤調查，督促執(zhí)行。財政和負責醫(yī)保的人員需合理、及時支付與辦理公立醫(yī)院的經濟補償以及經濟回收（主要為給患者的醫(yī)保報銷款）。公立醫(yī)院人員應解放思想，改變醫(yī)療模式，提升業(yè)務水平，按照有關分級診療的管理規(guī)定分流患者?；颊邞D變看病、吃藥的傳統(tǒng)觀念，在自愿就醫(yī)的前提下需要科學就醫(yī)，執(zhí)行醫(yī)改政策，聽從醫(yī)生的安排與建議，在分級診療中能夠用較少的醫(yī)療費用獲得較佳醫(yī)療效果。只有各級人員高度重視科學的醫(yī)療模式，切實履行職責貫徹落實醫(yī)改政策，才能推進分級診療制度的建立。

［1］國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見［S］.國辦發(fā)〔2015〕70號2015-09-11.

［2］中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［S］.2009-03-17.

［3］王亞莉.百姓對分級診療體系認知現(xiàn)狀調查［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（6）：423-425，429-433.

［4］催華欠，方國瑜，楊陽，等.廣州市社區(qū)居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17（34）：4123-4126.

［5］張慧林，成昌慧，馬效恩.分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（11）：8-9.

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部令第69號，2009-08-18.

［7］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37號，2013-05-06.

［8］劉文生.分級診療的理想與現(xiàn)實［J］.中國醫(yī)院院長，2016，11（1）：30-31.

Consideration of Construction of Promoting Grading Diagnosis and Treatment System

MA Yong
Shehong People's Hospital，Shehong，Sichuan Province，629200 China

R197.1

A

1672-5654（2016）07（c）-0012-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.21.012

馬勇（1962.9-），男，四川射洪人，本科，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。

2016-05-25）