關(guān)于骨科教學(xué)中的哲學(xué)辯證思維的探討

張衛(wèi)東，薛新捷，傅　騰，張雅萍（光明中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海　000，970506@6.com；光明中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，上?！?00；美國(guó)堪薩斯大學(xué)藝術(shù)系，堪薩斯州　勞倫斯市　6605；鄭州大學(xué)醫(yī)院黨總支，河南　鄭州　5000）

?

關(guān)于骨科教學(xué)中的哲學(xué)辯證思維的探討

張衛(wèi)東1，薛新捷2，傅騰3，張雅萍4
（1光明中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海201300，13937110506@163.com；2光明中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，上海201300；3美國(guó)堪薩斯大學(xué)藝術(shù)系，堪薩斯州勞倫斯市66045；4鄭州大學(xué)醫(yī)院黨總支，河南鄭州450001）

〔摘要〕通過(guò)對(duì)骨科教學(xué)中所涉及的哲學(xué)問(wèn)題進(jìn)行分析論述，探討了骨科教學(xué)中的辯證思維，內(nèi)容包括：骨科研究對(duì)象的辨證性質(zhì)要求醫(yī)學(xué)生具有辯證思維，骨科醫(yī)生的哲學(xué)思維能夠提供科學(xué)方法論用于診療疾?。恢赋鲈诠强平虒W(xué)中“以人為本”的思想應(yīng)貫穿于行醫(yī)的整個(gè)過(guò)程，骨科治療必須強(qiáng)調(diào)哲學(xué)意義上的心理干預(yù)。并提出相關(guān)觀點(diǎn)：骨科學(xué)是一種理論體系，其發(fā)展不僅依賴于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更依賴于理論思維。作為骨科教學(xué)工作者，必須教導(dǎo)學(xué)生重視知識(shí)結(jié)構(gòu)中哲學(xué)思維能力的培養(yǎng)。

〔關(guān)鍵詞〕骨科醫(yī)生；骨科學(xué)；辯證法；哲學(xué)

運(yùn)用科學(xué)的思維方式探討骨科醫(yī)學(xué)中存在的現(xiàn)象與本質(zhì)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式基本要求之一。辯證思維是客觀辯證法在思維中的反映，用普遍聯(lián)系和發(fā)展的觀點(diǎn)，運(yùn)用對(duì)立統(tǒng)一、質(zhì)量互變和否定之否定等思維方法來(lái)思考問(wèn)題，這遵循了唯物辯證法的基本規(guī)律，也是辯證思維的三大基本思維形式。筆者應(yīng)用科學(xué)的辯證思維的方式來(lái)分析和講解骨科治療學(xué)中的知識(shí)點(diǎn)，在臨床教學(xué)中啟發(fā)學(xué)生辯證思維的能力，得到良好的臨床理論教學(xué)效果，具體運(yùn)用分析如下。

1　骨科研究對(duì)象的辯證性質(zhì)要求醫(yī)學(xué)生具有辨證思維

1.1人體是一個(gè)多層次的辯證統(tǒng)一體

骨科研究對(duì)象的辯證性質(zhì)要求醫(yī)學(xué)生具有辨證思維的頭腦。在講授《實(shí)用骨科學(xué)-脊柱疾病》章節(jié)中，談到“椎間盤(pán)退行性變是頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因。椎間盤(pán)是介于兩個(gè)椎體之間的纖維軟骨盤(pán)，它是由纖維環(huán)和髓核兩個(gè)部分所構(gòu)成。其中髓核含水占80%，纖維環(huán)占65%，因此椎間盤(pán)是富有彈性的”［1］。故分析認(rèn)為：在人處于站立以及坐位時(shí)，椎間盤(pán)受擠壓髓核被壓扁，在人平臥時(shí)椎間盤(pán)又伸展開(kāi)來(lái)。因此，椎間盤(pán)在緩沖振蕩方面起到重要的作用。

學(xué)生在認(rèn)識(shí)到椎間盤(pán)的解剖生理特性同時(shí)，也應(yīng)領(lǐng)悟到：正是在這種結(jié)構(gòu)與功能、運(yùn)動(dòng)與靜止、興奮與抑制對(duì)立面的轉(zhuǎn)化中，完成了機(jī)體的調(diào)節(jié)，保證了正常范圍內(nèi)的活動(dòng)，維持著功能活動(dòng)的動(dòng)態(tài)平衡。

1.2骨科疾病是相對(duì)平衡遭到破壞的異?，F(xiàn)象

在講授《外科學(xué)-頸肩腰腿痛》病因病理章節(jié)中，談到“人的椎間盤(pán)到了一定年齡就開(kāi)始退變老化了（可以出現(xiàn)水分減少，彈性降低，容易破裂），MRI證實(shí)，15歲的青少年已經(jīng)開(kāi)始發(fā)生椎間盤(pán)退行性變”。［1］擴(kuò)展知識(shí)，使學(xué)生了解“沒(méi)有退變的椎間盤(pán)可以承受大約7000千帕的壓力，但是已經(jīng)退變的椎間盤(pán)僅需300千帕的壓力即可破裂”［1］。進(jìn)一步引申到“對(duì)于頸椎來(lái)講，由于椎間盤(pán)退變而使椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊、韌帶變得松弛，脊柱活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)變性、增生和鈣化。這樣就形成了頸段脊柱不穩(wěn)定的惡性循環(huán)，最后發(fā)生脊髓、血管、神經(jīng)受到刺激或壓迫的問(wèn)題”［1］。補(bǔ)充材料，加深了解“在腰椎間盤(pán)突出癥的病因中，椎間盤(pán)退行性變和積累性損傷是基本因素（也是主要矛盾）”［1］，經(jīng)過(guò)量變到質(zhì)變的過(guò)程，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

醫(yī)學(xué)生對(duì)于疾病病因病理的認(rèn)識(shí)，不應(yīng)僅僅停留在生物學(xué)層面，更要上升至哲學(xué)高度。正是這些內(nèi)在矛盾的激化和演變，才會(huì)形成各種病變及其發(fā)展。此外，醫(yī)學(xué)生還應(yīng)明白：上述病因體現(xiàn)了矛盾存在的普遍性及共性問(wèn)題，而矛盾的解決則需要具體問(wèn)題具體分析。于是就有了腰椎間盤(pán)突出癥的病理及分型，此乃矛盾存在的特殊性即個(gè)性問(wèn)題，矛盾是共性和個(gè)性的統(tǒng)一。

2　骨科醫(yī)生的哲學(xué)思維能夠?yàn)榧膊〉脑\療提供科學(xué)的方法論

診斷疾病都要經(jīng)過(guò)感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)、從現(xiàn)象到本質(zhì)的兩個(gè)階段，臨床上對(duì)于骨腫瘤的診斷過(guò)程自始至終閃耀著哲學(xué)辯證思維的靈光：

在講授《骨腫瘤的診斷》一節(jié)中，書(shū)中提到“要做到臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理檢查三結(jié)合。此外，生化測(cè)定也是一種必要的輔助診斷方法”［2］。故使學(xué)生在整個(gè)診斷過(guò)程中，通過(guò)哲學(xué)思維將之串聯(lián)起來(lái)。

“首先要觀察病人的臨床表現(xiàn)包括疼痛與壓痛、局部腫塊與腫脹、功能障礙和壓迫癥狀、病理性骨折、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)及其它癥狀和體征等”［3］，由此取得大量感性資料。

之后，經(jīng)過(guò)科學(xué)抽象的過(guò)程，運(yùn)用哲學(xué)、邏輯及數(shù)學(xué)方法等，對(duì)其加工、整理，逐步過(guò)渡到理性思維。所以我們還要借助于影像學(xué)資料，包括X線、CT、MRI和ECT等檢查手段：“①X線片：可以顯示出骨與軟組織陰影。骨骼本身分為骨質(zhì)變化和骨膜反應(yīng)，骨膜反應(yīng)在尤文氏肉瘤呈現(xiàn)出“蔥皮樣”改變，骨肉瘤中為Cod_ man三角。②CT：可以提供病損的橫斷面影像，并且能夠確定瘤骨以及軟組織病變的范圍。③磁共振：能夠更加清楚地反映出軟組織的情況。④ECT：通過(guò)放射性核素在體內(nèi)的分布來(lái)顯示出骨代謝的異常，而骨腫瘤往往具有骨代謝活躍的特征”［2］。

俗話說(shuō)巧婦難為無(wú)米之炊，但是生米不經(jīng)過(guò)蒸煮則不能成為熟飯。我們還要進(jìn)一步探尋疾病的本質(zhì)：“其中病理檢查是確認(rèn)腫瘤唯一可靠的檢查，稱之為骨腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，包括針吸活檢和切開(kāi)活檢兩種方法。尤其在作惡性骨腫瘤截肢術(shù)前通常要作快速冰凍切片來(lái)加以證實(shí)”［2］。而生化測(cè)定則反映了骨腫瘤診斷的前沿理論和技術(shù)：如“廣泛溶骨性轉(zhuǎn)移，血鈣往往升高；血清堿性磷酸酶反映成骨活動(dòng)，如骨肉瘤明顯升高；酸性磷酸酶升高提示轉(zhuǎn)移癌來(lái)自晚期的前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白陽(yáng)性可能為漿細(xì)胞骨髓瘤”［2］。

骨科醫(yī)生遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則，充分利用專業(yè)知識(shí)，去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里，獲得具體某種骨腫瘤的結(jié)論，即為診斷。但是，就疾病的現(xiàn)象和本質(zhì)而言，兩者是有矛盾的?，F(xiàn)象并不能完全反映本質(zhì)，所以我們還要進(jìn)一步“對(duì)良性、惡性骨腫瘤作鑒別。而良性腫瘤在一定條件下（如外傷、X線照射、手術(shù)不徹底等）也可以轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤”［2］。

3　醫(yī)學(xué)創(chuàng)造是自然科學(xué)發(fā)展的社會(huì)需要

3.1骨科領(lǐng)域中繼承與發(fā)展辯證關(guān)系的體現(xiàn)

《外科學(xué)-骨科概論》中提到“中西醫(yī)結(jié)合治療骨折總結(jié)出16字的治療觀點(diǎn)，即動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治和醫(yī)患合作，更加有利于骨折愈合及康復(fù)”［4］。應(yīng)使學(xué)生認(rèn)識(shí)到，這是我國(guó)學(xué)者在繼承傳統(tǒng)的“復(fù)位、固定、功能鍛煉”骨折三大治療原則基礎(chǔ)上提出的，充分體現(xiàn)了骨科領(lǐng)域中繼承與發(fā)展的辯證關(guān)系。

與此同時(shí)，西方骨科醫(yī)學(xué)在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上也得到迅速發(fā)展，尤其是瑞士AO內(nèi)固定器械在臨床上得以廣泛應(yīng)用。骨科技術(shù)創(chuàng)新具有高回報(bào)的特點(diǎn)也給人們帶來(lái)甜蜜的收獲［5-6］。

3.2哲學(xué)思想指導(dǎo)下骨科診療觀念的轉(zhuǎn)變

哲學(xué)思想中科學(xué)發(fā)展觀是一個(gè)具有普遍性的命題，是人類社會(huì)在自身發(fā)展中形成的科學(xué)認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，也是對(duì)人類未來(lái)發(fā)展的深思熟慮。在講《骨腫瘤各論》章節(jié)及補(bǔ)充資料中，骨巨細(xì)胞瘤診療理念的更新就賦予了更多的哲學(xué)元素。

“嚴(yán)格地說(shuō)，骨巨細(xì)胞瘤是一種介于良性、惡性之間的骨腫瘤。其來(lái)源尚不十分清楚，一般認(rèn)為始于骨髓內(nèi)的間葉組織。自Jaffe于1940年首次描述該腫瘤以來(lái)，對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷深化：對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的分級(jí)和分期，有病理學(xué)分級(jí)（Jaffe分級(jí)）、X線分期（CamPanicci分期）和外科學(xué)分期（Ennecking分期）幾種。目前很多學(xué)者主張結(jié)合起來(lái)考慮”［7］。上述段落體現(xiàn)了骨巨細(xì)胞瘤診斷理念中發(fā)展的觀點(diǎn)。

“骨巨細(xì)胞瘤對(duì)于X線放療中度敏感，腫瘤生長(zhǎng)部位較特殊而不能手術(shù)者可酌情選用。但有的學(xué)者認(rèn)為照射后容易導(dǎo)致肉瘤變，不主張使用。另外本病術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，正確的手術(shù)治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。通常手術(shù)時(shí)，用各種型號(hào)的刮匙反復(fù)搔刮，尤其是一些骨嵴部位可采用高速磨鉆，然后再滅活。第四軍醫(yī)大學(xué)陸裕樸報(bào)道用50%氧化鋅滅活，滲透力非常強(qiáng)，可達(dá)骨質(zhì)下6毫米，經(jīng)過(guò)反復(fù)的搔刮、滅活和沖洗，才能有效地降低‘骨巨’的復(fù)發(fā)”［8］。上述段落體現(xiàn)了骨巨細(xì)胞瘤治療理念中不斷發(fā)展、不斷創(chuàng)新的觀點(diǎn)。

4　骨科領(lǐng)域中科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本

以人為本是科學(xué)發(fā)展觀的核心，也是發(fā)展的必然要求。當(dāng)發(fā)展造成某些人的邊緣化時(shí)，社會(huì)的矛盾沖突將導(dǎo)致發(fā)展的不可持續(xù)。因此骨科治療要更多地考慮到人的因素，而不是疾病本身，這也是哲學(xué)思想中人文關(guān)懷的體現(xiàn)。

4.1“以人為本”的思想應(yīng)貫穿于行醫(yī)的整個(gè)過(guò)程

所有的手術(shù)設(shè)計(jì)都必須遵循病人第一的觀點(diǎn)，符合病人的利益，尊重病人的選擇。例如《骨科手術(shù)學(xué)-骨腫瘤的手術(shù)治療》所述“對(duì)于骨肉瘤的人工關(guān)節(jié)置換不能等同于其它非腫瘤的假體置換，其要求條件可降低、年齡可放寬。首先保全肢體和生命，其次才考慮肢體是否等長(zhǎng)、關(guān)節(jié)功能如何”［9］。

4.2骨科治療必須強(qiáng)調(diào)哲學(xué)意義上的心理干預(yù)

作為哲學(xué)意義上的“人文關(guān)懷”是對(duì)人類本身生存與發(fā)展?fàn)顟B(tài)的關(guān)注［10］。一提到腫瘤，人們就會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，特別是惡性腫瘤，更是“談癌色變”。如果腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，病人就會(huì)擔(dān)心和絕望，缺乏繼續(xù)生活的勇氣，而截肢、旋轉(zhuǎn)成形術(shù)則給病人造成極大的心理創(chuàng)傷?！豆强剖中g(shù)學(xué)-骨腫瘤的手術(shù)治療》中“截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，病人往往出現(xiàn)某些精神失常癥狀，稱為‘創(chuàng)傷性精神病’”，［9］所以要有專人護(hù)理，對(duì)截下來(lái)的肢體要慎重處理，防止病人受到惡性刺激而發(fā)生意外。醫(yī)學(xué)生應(yīng)充分理解患者的恐懼、悲觀、自卑的心理反應(yīng)，多關(guān)心患者，使之保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療，樂(lè)觀地對(duì)待疾病和人生。若惡性骨腫瘤晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)和全身衰竭，患者極度痛苦，醫(yī)生應(yīng)具有深厚的同情心給予臨終關(guān)懷，允許其用不同方式宣泄情感，如憂傷、哭泣等。給予精神支持，安排親朋好友見(jiàn)面和相聚，給生命以尊嚴(yán)。

總之，為了培養(yǎng)一個(gè)優(yōu)秀的骨科醫(yī)生，就必須在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀和科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下，“以人為本”，對(duì)骨科病人進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，提供身心整體的治療和個(gè)性化的健康教育，真正體現(xiàn)“人性化服務(wù)”的宗旨。

5　討論

辯證思維是一種思維方式，也是一個(gè)人思維能力的體現(xiàn)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力是臨床理論課教學(xué)的重要一環(huán)，對(duì)學(xué)生未來(lái)的職業(yè)生涯影響深遠(yuǎn)。筆者通過(guò)在骨科教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)用辯證思維的方式對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，啟發(fā)學(xué)生培養(yǎng)自己辯證思維的能力，這樣不僅僅可以使得學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí)得到長(zhǎng)久的記憶，更能夠?yàn)槲磥?lái)醫(yī)學(xué)生在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中可以得心應(yīng)手地使用辯證思維的手段解決臨床實(shí)踐中大量的復(fù)雜問(wèn)題，更好的發(fā)揮自己的才能打下基礎(chǔ)。

〔參考文獻(xiàn)〕

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)：第三版［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：1637-1640.

［2］邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：715-722.

［3］Vaquerizo V，Abril JC，Ramírez A.Adjuvant treat_ mentwith Phenol of aggressive benign and low grade malignant bone tumors in Patients with immature skeleton［J］.Acta OrtoPMex，2012，26（2）：107 -110.

［4］吳在德.外科學(xué)：第七版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：768.

［5］宋會(huì)中，馬景星，路振清.骨折復(fù)位器的設(shè)計(jì)研究與臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（3）：349.

［6］盧建華，吳建國(guó)，趙俊.醫(yī)學(xué)科研思維與創(chuàng)新［M］.北京：科學(xué)出版社，2002：64-132.

［7］Chaudhary P，Khadim H，Gajra A，et al.BisPhos_ Phonate theraPy is effective in the treatment of sa_ cral giant cell tumor［J］.Onkologie，2011，34 （12）：702-704.

［8］Al-Kindi H，George M，Malhotra G.An uncom_ mon Presentation of giant cell tumor［J］.Oman Med J，2011，26（5）：359-361.

［9］朱通伯，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)：第二版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1258-1302.

［10］田遠(yuǎn)虎，徐智，張小青.外科醫(yī)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的探討［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31（2）：69-71.

〔修回日期2015-12-10〕

〔編輯曹歡歡〕

The PhllosoPhy of Dlalectlcal Thought ln OrthoPaedlcs Teachlng

ZHAGNWeidong1，XUE Xinjie2，F(xiàn)U Teng3，ZHANG YaPing4
（1 Guangming HosPital of Traditional ChineseMedicine or ThoPedicsand Traumatology，Shanghai201300，China，E-mail：13937110506@163.com；2 Guangming HosPital of Taditional Chinese Medicine of Statistics Section，Shanghai201300，China；3 DePartmentof Arts University of Kansas，Laurence66045，America；4 HosPital of General Party Branch Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China）

Abstract：This PaPer analyzed the PhilosoPhic and ethical issues in orthoPaedics teaching and discussed the dialectical thought in orthoPaedic teaching.The authormainly described several issues：the dialectic nature of or_ thoPaedic study PoPulation required medical students Possess dialectical thinking；correct PhilosoPhy thinking Pro_ vided the orthoPaedic doctors scientificmethodology for diagnosis and treatment of diseases；the PeoPle-oriented“PrinciPle should run through the whole Process of Practice，and orthoPaedic treatmentmust emPhasize on the Philo_ soPhical significance of Psychological intervention.It is suggested thatorthoPaedics is a theoretical system，ofwhich the develoPment dePends not only on the Practice but also on the theory.As an orthoPaedics teacher，who should teach the students to Pay great attention to the training of PhilosoPhy thought.

Key words：OrthoPedist；OrthoPaedics；Dialectical Thought；PhilosoPhy

〔收稿日期2015-09-27〕

〔中圖分類號(hào)〕R-02

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1001-8565（2016）01-0046-03