老年肺結(jié)核病的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展

李曉貞

丹東市結(jié)核病防治所結(jié)核一科，遼寧丹東118000

老年肺結(jié)核病的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展

李曉貞

丹東市結(jié)核病防治所結(jié)核一科，遼寧丹東118000

全國(guó)第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上活動(dòng)性肺結(jié)核患者占48.8%，且呈向高齡組推移的傾向。老年肺結(jié)核因其表現(xiàn)不典型，病灶分布不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查陽性率低以及治療用藥依從性差，不良反應(yīng)率高等原因致老年肺結(jié)核病的診斷及治療成為難題，甚至成為難治性肺結(jié)核病。近年來一些新的分子生物學(xué)及免疫學(xué)方法用于結(jié)核病的輔助診斷，針對(duì)老年肺結(jié)核病人的個(gè)體化治療、綜合性治療的普及，為老年肺結(jié)核病的診治提供了很好的技術(shù)支持和保障。該文對(duì)此進(jìn)行綜述。

老年人；肺結(jié)核；診斷；治療；老年結(jié)核病

結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，是威脅全球及中國(guó)人群健康的重大傳染病，2015年WHO報(bào)告全球估算共有960萬結(jié)核病新發(fā)患者，且多年來流行病學(xué)特征突出表現(xiàn)是向老年推移，尤其有向高齡組推移的傾向[1]。老年結(jié)核病是指≥65歲（或≥60歲）老年人罹患的結(jié)核病，包括由內(nèi)源性“復(fù)燃”及或外源性再感染的機(jī)制而發(fā)病的初治結(jié)核病，和既往已患結(jié)核病再次復(fù)發(fā)，以及遷延不愈的復(fù)治和慢性結(jié)核病。由于其患病率較高且臨床表現(xiàn)常欠典型，易誤診和漏診，故在結(jié)核病的控制工作中也是值得關(guān)注的課題。2000年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示在只有11.7%的抽樣調(diào)查人群的60歲以上的老年人群活動(dòng)性肺結(jié)核、涂陽及菌陽肺結(jié)核各占總數(shù)的40.9%、37.1%、41.6%。2010年調(diào)查結(jié)果顯示60歲以上老年活動(dòng)性肺結(jié)核比例達(dá)48.8%。所以老年肺結(jié)核病的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療成為我國(guó)結(jié)核病控制中不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

1 老年肺結(jié)核病的特點(diǎn)

1.1 臨床表現(xiàn)不典型

老年患者的癥狀以咳嗽、咳痰、呼吸困難及食欲不振為主，而發(fā)熱、咯血、盜汗等結(jié)核中毒癥狀出現(xiàn)頻率較低，易被醫(yī)生或患者忽視。根據(jù)第五次流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，39.8%的老年結(jié)核病患者無典型的結(jié)核病癥狀，這可能與老年人免疫功能減退，免疫應(yīng)答反應(yīng)較弱，未出現(xiàn)相應(yīng)的“結(jié)核中毒癥狀”有關(guān)；同時(shí)合并癥也容易掩蓋老年患者的部分結(jié)核病表現(xiàn)[2]。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)不典型

較多報(bào)告認(rèn)為老年肺結(jié)核病X表現(xiàn)以不典型者多見，Morris[3]等發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核病變位于中下肺野者占48%，而非老年組肺結(jié)核僅有7%左右發(fā)生在中下肺野，病變合并胸腔積液或胸膜增厚，及中下肺野空洞性病變較為常見。韓國(guó)Lee等[4]分析考慮老年組（＞65歲）中下葉病變發(fā)生率顯著高于＜64歲組（22.7%：10.6，P＜0.05）。肺炎樣改變及腫塊樣改變顯著多于＜64歲組，各為23.5%：7.2%及14.3%∶2.4%。很容易被誤診為肺炎或肺癌。

1.3 PPD試驗(yàn)敏感性降低

老年人PPD試驗(yàn)陽性率較低，僅為20%～30%，Dorken等[5]研究考慮＞65歲老年人PPD皮試≥15 mm者僅為20%，且隨年齡增長(zhǎng)陽性率遞減，≥95歲者陽性率僅10%左右。

1.4 伴發(fā)各種慢性疾病

老年人常伴存糖尿病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、胃切除術(shù)后、酗酒、惡性腫瘤等，均易引發(fā)免疫功能較低而有利于肺結(jié)核發(fā)病。而且老年肺結(jié)核癥狀常被其他并發(fā)癥的癥狀所混淆或掩蓋。如把咳嗽、咳痰認(rèn)為是慢性支氣管炎；把發(fā)熱當(dāng)作支氣管肺部感染；把全身不適、食欲不振認(rèn)為是感冒；把胸悶、氣短、心悸誤認(rèn)為是肺心病或冠心??；把咯血認(rèn)為是支氣管擴(kuò)張，特別是結(jié)核性胸膜炎呈血性滲出液時(shí)易被誤診為惡性胸水。綜上所述老年肺結(jié)核病的誤診率高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)27%。與老年患者自身原因如對(duì)自身疾病不重視、對(duì)肺結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足等有關(guān)；另一方面與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、診斷水平有直接關(guān)系。

2 老年肺結(jié)核病的治療現(xiàn)狀

2.1 不良反應(yīng)多見

老年人藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生頻率顯著高于青年人，國(guó)外研究顯示，年齡＞60歲是一線抗結(jié)核藥物發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一[6]，其中藥物性肝損害較為常見；腎臟由于藥物清除率降低在體內(nèi)蓄積也容易導(dǎo)致毒性反應(yīng)；此外老年人血漿白蛋白水平低下，結(jié)合藥物的能力下降，游離的活性藥物濃度較高，使藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率高于年輕人。

2.2 療效欠佳

痰菌陰轉(zhuǎn)率是評(píng)估療效的重要指標(biāo)之一，Oshi等[7]研究顯示，老年組抗結(jié)核藥物治療強(qiáng)化期末痰菌未陰轉(zhuǎn)率達(dá)23.7%，與中青年組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。療效欠佳的原因與老年肺結(jié)核患者病變范圍廣泛、痰菌涂陽率高、部分患者合并癥、并發(fā)癥多，藥物不良反應(yīng)明顯及患者經(jīng)濟(jì)、交通、自理能力差等多方面原因致無法堅(jiān)持規(guī)律用藥有直接關(guān)系。甚至可以導(dǎo)致患者繼發(fā)耐藥，成為難治患者。

3 老年肺結(jié)核病的診治進(jìn)展

3.1 列入高危人群重點(diǎn)篩查

老年肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)延遲使其成為主要傳染源之一?！度珖?guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》已明確將老年人列入結(jié)核病篩查的重點(diǎn)人群之一，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，控制傳染，減少播散。

3.2 對(duì)于難以留取痰標(biāo)本者

可采用3%～5%鹽水霧化吸入以誘咳深部痰液。老年肺結(jié)核患者可同時(shí)罹患支氣管結(jié)核，不進(jìn)行纖支鏡檢查其診斷也是難以建立的。

3.3 增加有效輔助檢查方法

（1）分子生物學(xué)檢測(cè)：病原學(xué)檢查是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Xpert Mtb/RIF是基于實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)利福平耐藥的方法，該方法針對(duì)結(jié)核分枝桿菌rpoB基因81bp利福平核心耐藥區(qū)間設(shè)計(jì)引物、探針，可在2 h內(nèi)診斷患者是否感染結(jié)核分枝桿菌及該菌是否對(duì)利福平耐藥。Boehme等[8]的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，Xpert Mtb/RIF在診斷結(jié)核病中的敏感度為92.2%，特異度為99.2%，在檢測(cè)利福平耐藥方面的正確率約98%，而在結(jié)核病高流行地區(qū)的基層實(shí)驗(yàn)室的調(diào)查顯示，Xpert Mtb/RIF診斷的敏感度為90.3%，顯著高于痰涂片（67.1%）及培養(yǎng)的敏感度（76.9%），對(duì)檢測(cè)利福平耐藥的敏感度與特異度分別為94.4%和98.3%。Hu等[9]研究表明，Xpert Mtb/RIF在培陽患者中的敏感度為94.5%，總特異度為99.8%。這些結(jié)核分枝桿菌及其耐藥的快速檢測(cè)方法為包括老年患者在內(nèi)的結(jié)核病早期、快速診斷提供了便利。（2）免疫學(xué)檢測(cè):γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）作為一種新的輔助診斷結(jié)核病的免疫方法，以其優(yōu)于PPD試驗(yàn)及結(jié)核抗體的敏感度和特異度，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。當(dāng)前多個(gè)國(guó)家已將其納入結(jié)核病診療指南并說明了其具體的應(yīng)用情況[10-11]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)對(duì)于IGRAs在我國(guó)的應(yīng)用亦提出如下建議：①對(duì)于活動(dòng)性結(jié)核病，IGRAs可對(duì)缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的患者起補(bǔ)充或輔助診斷作用，但不能用于確診或排除；②對(duì)于潛伏結(jié)核感染（LTBI）的檢測(cè)，IGRAs可用于PPD試驗(yàn)陽性者的進(jìn)一步確認(rèn)，但不建議應(yīng)用IGRAs進(jìn)行大范圍LTBI的篩查；③對(duì)于免疫抑制或缺陷者，可單用IGRAs或IGRAs聯(lián)合PPD試驗(yàn)進(jìn)行LTBI的篩查[12]。萬榮等[13]對(duì)比老年結(jié)核病患者的免疫學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T-SPOT,TB的敏感度均高于結(jié)核抗體、PPD檢測(cè)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三者特異度差異比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且T-SPOT.TB的綜合敏感度為86.9%；Le Hang等[14]的研究也表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，IGRAs的敏感度下降。因而，IGRAs在我國(guó)，尤其是老年結(jié)核病患者中的實(shí)際臨床意義仍有待于進(jìn)行進(jìn)一步研究。此外，檢測(cè)血清中特異性抗體、抗原及免疫復(fù)合物可能對(duì)輔助診斷都有積極的意義。

3.4 加強(qiáng)綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)

對(duì)有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、乏力或者痰帶血超過2～3周的老年人要進(jìn)行X線及痰抗酸桿菌檢查，必要時(shí)做胸部CT及纖支鏡檢，綜合診斷。影像學(xué)醫(yī)生要加強(qiáng)培訓(xùn)、提高認(rèn)片能力，提高老年肺結(jié)核病的檢出率。

3.5 老年肺結(jié)核病的化療

除遵循“早期、規(guī)律、適量、全程、聯(lián)合”用藥原則外，還應(yīng)注意個(gè)體化用藥方式。老年人肝腎功能降低（肝功能僅為青壯年的40%，腎功能僅為50%）[15],故在抗結(jié)核治療過程中，主張慎用氨基甙類藥物，如需使用采用半量原則；或?yàn)榱颂岣咚幬锏姆逯禎舛?，可選用延長(zhǎng)用藥間隔期，其余藥物劑量宜偏小。整個(gè)治療過程中要定期監(jiān)測(cè)血細(xì)胞、肝腎功能，或視力、聽力、前庭功能，如有不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥；有條件做血藥濃度監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)用藥，對(duì)于基層醫(yī)院實(shí)施起來比較困難。

3.6 對(duì)于耐藥、耐多藥的結(jié)核病患者

常需要根據(jù)既往用藥史、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及肝腎功能情況選用二線抗結(jié)核藥物，如卷曲霉素或阿米卡星、丙硫異煙胺及氟喹諾酮類藥物等組成的聯(lián)合化療方案，制定MDR-TB方案的原則是至少含4種未曾使用過的、至少對(duì)之尚敏感的藥物，防止對(duì)新加用藥物產(chǎn)生耐藥性。上述二線抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)較多，老年人常不容易耐受。氟喹諾酮類藥物絕大部分由腎排泄，腎功能減退將對(duì)其體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過程有顯著影響，除此之外，還可以有頭痛、頭暈、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，老年人尤為顯著。

3.7 加強(qiáng)治療監(jiān)管

老年人往往比較偏執(zhí)，不配合用藥而導(dǎo)致治療半途而廢，故老年人強(qiáng)化期治療最好選擇在醫(yī)院進(jìn)行，保證按時(shí)、按量服藥；取得家屬的理解和支持，協(xié)助患者完成化療療程。

老年人常并存多種慢性病或正接受多種相應(yīng)的藥物治療，如加用品種較多的抗結(jié)核藥物不僅會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，還會(huì)影響用藥的依從性。治療時(shí)不僅需要注意藥物間的相互作用，還應(yīng)兼顧各種伴發(fā)病的治療，如肺結(jié)核的治療和糖尿病的治療緊密相關(guān)，相互影響，只有血糖控制平穩(wěn)，肺結(jié)核才能取得理想的治療效果；而肺結(jié)核的用藥又影響機(jī)體血糖代謝。兩種疾病的治療應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行。

在常規(guī)抗結(jié)核治療之外，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療及免疫增強(qiáng)治療，可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，輔助提高消滅結(jié)核菌的能力，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，提高療效。

總而言之，老年結(jié)核病患者由于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查陽性率低，同時(shí)并發(fā)癥多，服藥依從性差，療效及轉(zhuǎn)歸差等原因，使老年結(jié)核病已成為我國(guó)結(jié)核病疫情控制的重點(diǎn)及難點(diǎn)。我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到老年人是結(jié)核病的危險(xiǎn)人群，尤其并發(fā)糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等免疫功能低下者更要警惕患結(jié)核病的可能性。還應(yīng)該考慮老年人可能難以準(zhǔn)確提供既往的結(jié)核病史、結(jié)核接觸史等對(duì)診斷有助的線索，需仔細(xì)詢問、細(xì)致觀察，全面綜合考慮分析，提高診斷的準(zhǔn)確性。在老年重癥患者中還應(yīng)警惕全身播散性、無反應(yīng)性結(jié)核病的可能性。探索更為有效的早期診斷方法，尤其是保證老年結(jié)核病人的規(guī)范治療、取得良好的治療效果是每個(gè)家庭關(guān)注的事情，更是整個(gè)社會(huì)需要關(guān)注和重視的問題。

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Diagnosis and Treatment Status and Progress of Senile Tuberculosis

LI Xiao-zhen
First Department of Tuberculosis,Tuberculosis Control and Prevention Institution,Dandong,Liaoning Province,118000 China

The surgery results of national 5th tuberculosis epidemiology shows that the patients with active tuberculosis aged more than 60 account for 48.8%,the diagnosis and treatment of senile epidemiology becomes a difficult topic due to the atypical manifestation of senile tuberculosis,atypical lesion distribution,low positive rate of laboratory examination,bad treatment medication compliance and high adverse reaction rate,even becomes the refractory pulmonary tuberculosis,in recent years,some new molecular biology and amynology methods in the adjunctive diagnosis of tuberculosis and popularizing the individual treatment and general treatment for senile tuberculosis provides a better technical support and guarantee for the diagnosis and treatment of senile tuberculosis.This article summarizes this article.

Senile;Pulmonary tuberculosis;Diagnosis;Treatment;Senile tuberculosis

R521

A

1672-5654（2016）11（c）-0183-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.183

2016-08-25）

李曉貞（1975.10-），女，遼寧丹東人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事結(jié)核內(nèi)科工作。