病案管理的特殊性及持續(xù)改進的具體措施

郭菊杰

北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院，北京100076

病案管理的特殊性及持續(xù)改進的具體措施

郭菊杰

北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院，北京100076

完整客觀的病案不僅反映了醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療水平，也是各級醫(yī)療鑒定、保險理賠及醫(yī)療糾紛的有效法律依據(jù)。病案管理是一門嚴(yán)謹?shù)墓ぷ鳎“腹芾肀仨氄J真貫徹衛(wèi)生部相關(guān)文件及政策法規(guī)才能做到科學(xué)有效。為了更好地服務(wù)于廣大群眾，該文從病案管理的特殊性出發(fā)，結(jié)合該院的實際情況，找出日常工作中存在的問題，樹立現(xiàn)代病案管理理念，思索新形勢下病案管理工作持續(xù)改進的具體措施，努力建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

病案管理；特殊性；改進措施

病案是醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷資料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化和診療過程，是醫(yī)療信息的載體[1]。病案管理是一門科學(xué)嚴(yán)謹?shù)墓ぷ?，隨著病案資料的利用逐步走向社會，病案管理工作也逐漸受到關(guān)注[2]。但是由于地區(qū)、醫(yī)院等級、醫(yī)院管理能力等差別，造成了實際工作中各級醫(yī)院在相關(guān)病案管理制度落實上的差別，這對病案管理工作的發(fā)展是不利的。北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院是1957年5月由北京市政府投資籌建的一所區(qū)屬非營利性二級綜合醫(yī)院，是“北京友誼醫(yī)療共同體”成員醫(yī)院，是豐臺區(qū)眼病、精神病和肢體殘疾鑒定中心。近年來隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展壯大，病案管理工作的持續(xù)改進迫在眉睫。該文結(jié)合該院的實際情況，從病案管理的特殊性出發(fā)，找出日常工作中存在的問題，樹立現(xiàn)代病案管理理念，思索新形勢下病案管理工作持續(xù)改進的具體措施，現(xiàn)報告如下。

1 病案管理的特殊性

病案管理與其他檔案管理相比，具有一定特殊性，主要包括以下幾點：①工作環(huán)境開放：在住院病歷的形成過程中，參與的工作人員較多且工作交流相對開放，對病歷提取、復(fù)印的流程中涉及人員眾多；②保管年限長：很多慢性病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病及高血壓等的診療是一個相當(dāng)漫長的過程，病人住院跨度可能為幾個月、幾年甚至十幾年，這就造成了相當(dāng)一部分病歷文件的冗長；③增長的速度快：隨著該院規(guī)模的不斷壯大，住院病人的數(shù)量增長明顯，病案規(guī)模增長速度驚人，對原有的病案管理模式也提出了新的挑戰(zhàn)；④管理人員權(quán)限有限：醫(yī)院病案管理人員無權(quán)查看病案內(nèi)容，這就造成了病案管理人員無法準(zhǔn)確判斷病案內(nèi)容的真實性，在處理一些問題上存在一定的被動性；⑤涉及法律責(zé)任：醫(yī)患雙方、患者與第三方一旦發(fā)生糾紛，病案即迅速成為問題關(guān)注的焦點，稍有不慎就可能因此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2 病案管理存在的問題

病案管理存在的主要問題，主要包括以下幾點：①工作任務(wù)繁雜：該院作為豐臺區(qū)眼病、精神病和肢體殘疾鑒定中心，承擔(dān)了本地區(qū)相關(guān)疾病的鑒定工作。隨著近年來醫(yī)療保險、法律取證、后續(xù)治療、醫(yī)療糾紛及勞動保障等各類需要的不斷增長，病案調(diào)取、復(fù)印的數(shù)量迅速增長。而病案室的工作人員比例相對較少，患者排隊滯留等待復(fù)印病歷的情況屢見不鮮。②工作人員素質(zhì)參差不齊：該院病案室工作人員主要由軍隊退伍人員、其他專業(yè)轉(zhuǎn)行人員組成，本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)畢業(yè)人員相對較少。面臨復(fù)雜繁重的工作任務(wù)，工作質(zhì)量難免存在一定瑕疵。③信息化程度較低：該院病案室配備專業(yè)的信息錄入、調(diào)取及檢索功能的病案管理系統(tǒng)，但該系統(tǒng)的缺點是缺乏靈活性，實際工作中仍為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案保管模式。隨著工作量的增加，依賴傳統(tǒng)手工操作已經(jīng)不能滿足日常工作需要。④病案管理流程不合理：該院病案管理的流程中，院內(nèi)職工甚至進修學(xué)習(xí)人員可以隨便出入病案室和病案庫房，很難保證病案的保密性。

3 病案管理的改進措施

3.1 制定和完善病案管理規(guī)章制度

病案管理在醫(yī)院管理中的地位正在逐漸回歸，并為醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療水平的提升起到越來越重要的作用[3]。該院嚴(yán)格執(zhí)行原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，并結(jié)合該院實際情況完善病案管理規(guī)章制度，依法行事，落實到個人。臨床醫(yī)務(wù)人員日常記錄病歷的時候，要做到病歷的真實性、完整性、可使用性和邏輯性，病案的形成要嚴(yán)格依據(jù)相應(yīng)的病例管理規(guī)定。病案管理人員必須依法嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，如病案復(fù)印必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，復(fù)印病歷的申請人必須經(jīng)過嚴(yán)格審核[4]。對于復(fù)印后準(zhǔn)備借出的病案要做出有效登記，對于借錯、收錯和漏收病案者，病案室內(nèi)部進行月度扣分并與當(dāng)月獎金掛鉤。借閱病歷的醫(yī)務(wù)人員必須按規(guī)定時間及時歸還。對于逾期不還的醫(yī)務(wù)人員，病案室管理人員每月向相關(guān)管理科室如實上報并做出全院公示。對于患者及家屬復(fù)印病歷的，病案室管理人員要提前進行病歷標(biāo)記，按照相關(guān)規(guī)定核查患者有效身份證，防止復(fù)印件被改動后再復(fù)印，做到病歷的有效性和真實性，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 提高信息化程度

在現(xiàn)有的病案管理系統(tǒng)上進行系統(tǒng)升級，自行設(shè)計更加合理的病案示蹤系統(tǒng)，使病案的信息錄入、調(diào)取及檢索功能全程信息化，真正做到病案的電子化管理。這么做帶來的直接收益就是短時間內(nèi)提高了病案室人員的工作效率，有效減少了工作差錯。

3.3 提高工作人員素質(zhì)

①加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：組織病案室工作人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，如組織病案室工作人員參加國際疾病分組、醫(yī)療、保險及法律等方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉掌握病案工作相關(guān)法律法規(guī)并嚴(yán)格執(zhí)行，加強自我保護意識；②加強主動服務(wù)意識：病案管理工作是該院管理的重要組成部分，也是醫(yī)患關(guān)系、患者與第三方關(guān)系的聯(lián)系窗口。在以往的工作模式中，病案管理人員普遍缺乏病案是一種信息資源、聯(lián)系紐帶的理念。我們針對這些問題，教育病案室全體人員樹立主動服務(wù)理念，強化服務(wù)意識，以強烈的責(zé)任心、專業(yè)的服務(wù)態(tài)度和規(guī)范嚴(yán)謹?shù)墓ぷ鳛獒t(yī)院樹立形象，提高了病案工作者的綜合素質(zhì)和服務(wù)能力[5]。

4 病案管理持續(xù)改進的效果

隨著該院病案管理的持續(xù)改進，病案服務(wù)信息化水平得到了有效的提高，病案室工作人員的主觀能動性和專業(yè)技能取得了長足的進步。同時，醫(yī)院其他科室及患者對該院病案室工作的滿意率也得到很大提高。新形勢式下病案管理工作的持續(xù)改進，對建立和諧的醫(yī)患關(guān)系起到了非常重要的作用。

[1]張芙蓉.醫(yī)院病案管理的方法與質(zhì)量提高[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（6）:851-852.

[2]曹陽.醫(yī)院病案管理的改進措施[J].中國病案，2012，13（2）: 10-11.

[3]李廷珊.加強服務(wù)意識提高病案質(zhì)量管理水平[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2013，19（10）:1548-1550.

[4]李軍，邢珺，周曉玲.病案管理規(guī)范化之思考[J].中國病案，2010，12（8）:11-12.

[5]李海英，李亞東，周丹.加強醫(yī)院病案管理工作的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13（7）:580，606.

Specificity of Case Management and Specific Measures of Continuous Improvement

GUO Ju-jie
Fenbtai Nanyuan Hospital,Beijing,100076 China

The complete and objective case can not only reflect the management ability and medical level of the hospital, but also an effective legislative authority of various levels of expert medical opinions,insurance claims and medical disputes.Case management is a rigorous job,and we must carefully implement the related documents and policies in the health ministry to do a scientific and effective job in the case management,in order to better serve the mass,the paper finds out the issues in the daily work combined with the practical condition in our hospital,establishes a modern case management idea,explore the specific measures of continuous improvement of case management work in the new period and makes efforts to construct a harmonious doctor-patient relationship.

Case management;Specificity;Improvement measure

R197

A

1672-5654（2016）11（c）-0099-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.099

2016-09-12）

郭菊杰（1981.11-），女，內(nèi)蒙古包頭人，本科，中級，研究方向：醫(yī)政管理。