聯(lián)合應(yīng)用MR 3D STIR SPACE和True FISP成像序列對臂叢神經(jīng)病變的診斷價(jià)值

婁路馨，于愛紅，程曉光，白榮杰，張晶，李娜

（北京積水潭醫(yī)院放射科，北京100035）

聯(lián)合應(yīng)用MR 3D STIR SPACE和True FISP成像序列對臂叢神經(jīng)病變的診斷價(jià)值

婁路馨，于愛紅，程曉光，白榮杰，張晶，李娜

（北京積水潭醫(yī)院放射科，北京100035）

目的：探討MR 3D STIR SPACE和True FISP成像技術(shù)對臂叢神經(jīng)病變的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析28例臨床診斷臂叢神經(jīng)疾病患者（包括臂叢神經(jīng)損傷20例，胸廓出口綜合征3例和臂叢神經(jīng)腫瘤5例），檢查使用Siemens 1．5T磁共振儀。所有病例采用3D STIR SPACE（帶翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖的可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波三維成像）和3D True FISP（真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速三維成像）序列掃描。分析MR影像表現(xiàn)，并與手術(shù)結(jié)果比較。結(jié)果：臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的直接征象包括神經(jīng)根缺失或斷裂，間接征象包括硬膜囊變形、創(chuàng)傷性脊膜囊腫。臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷征象包括臂叢神經(jīng)增粗、迂曲、水腫，軟組織水腫。臂叢神經(jīng)損傷共23例（包含3例胸廓出口綜合征），患側(cè)臂叢神經(jīng)根共115根。聯(lián)合應(yīng)用MR 3D STIR SPACE和True FISP成像技術(shù)對臂叢神經(jīng)損傷診斷的靈敏度為81．97％，特異度為87．01％，準(zhǔn)確性為84．78％；臂叢神經(jīng)腫瘤5例，MR診斷與手術(shù)部位、大小一致。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用MR 3D STIR SPACE和True FISP成像技術(shù)，能同時(shí)滿足臂叢神經(jīng)節(jié)前及節(jié)后病變的診斷，對臂叢神經(jīng)疾病具有較高的診斷價(jià)值。

臂叢神經(jīng)??；磁共振成像

臂叢神經(jīng)損傷是臨床常見的周圍神經(jīng)損傷，常導(dǎo)致上肢的功能障礙，致殘率高。其病因包括創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床有效治療方案的制定依賴對神經(jīng)損傷部位、程度的正確判斷。MRI以其較高的軟組織分辨力以及多方位、多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)，近年來成為臂叢神經(jīng)損傷術(shù)前評估的重要方式[1]。其中，帶翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖的可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波三維成像（MR 3D STIR SPACE）序列和真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速三維成像（True FISP）序列是值得關(guān)注的MR新技術(shù)，其層厚薄，分辨率高，可以任意角度重建，二者分別用于觀察臂叢神經(jīng)節(jié)后和節(jié)前病變，大大提高了臨床診斷和術(shù)前評估的準(zhǔn)確性。本文就這兩種成像技術(shù)在診斷常見臂叢神經(jīng)病變的價(jià)值作一探討。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

回顧性分析我院2011年6月—2015年1月臨床診斷臂叢神經(jīng)疾病共28例患者的MR圖像，其中包括臂叢神經(jīng)損傷23例（創(chuàng)傷19例，產(chǎn)癱后遺癥1例，胸廓出口綜合征3例），臂叢神經(jīng)腫瘤5例，患者年齡范圍8～66歲，平均36．82歲；男23例，女5例。全部影像診斷結(jié)果經(jīng)手術(shù)探查或病理結(jié)果證實(shí)。

1．2 檢查方法和技術(shù)參數(shù)

患者仰臥位，頭墊高，正中位，下頜微收，訓(xùn)練患者平靜呼吸。臂叢神經(jīng)掃描范圍：冠狀位：胸鎖關(guān)節(jié)至棘突后緣。橫軸位：C3～T2椎體。

檢查使用Siemens 1．5T Espree超導(dǎo)型MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。

掃描技術(shù)參數(shù)：冠狀位：3D STIR SPACE序列，TR/TE：3 800 ms/160 ms，回波鏈長度（ETL）：177，TA：6:22 s，矩陣：320×320，激勵(lì)次數(shù)（NEX）=2，層厚：0．9 mm，SNR：0．93。橫軸位：3D True FISP序列，TR/TE：6．82 ms/2．82 ms，ETL：1，TA：6:27 s，矩陣：448×448，NEX=4，層厚：1．5 mm，SNR：1。其他常規(guī)掃描序列還包括：矢狀位：TSE（T2WI）序列，TR/TE：2500ms/89ms，TA：2:12s，F(xiàn)lip angle：150°，層厚：3mm，SNR：1。

圖像后處理：采集圖像傳送西門子工作站。對3D STIR SPACE序列生成的原始冠狀位3D圖像進(jìn)行沿神經(jīng)走行方向的斜矢狀位圖像重建，并進(jìn)行最大信號強(qiáng)度投影（MIP）和曲面重建（CPR）。對3D True FISP序列生成的原始3D橫斷圖像進(jìn)行冠狀位圖像重建。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察3D True FISP序列生成的圖像，分析臂叢神經(jīng)節(jié)前段病變。診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的直接征象包括：神經(jīng)根缺失或斷裂、纖細(xì)或迂曲；間接征象包括：脊髓移位、硬膜囊變形、硬膜囊壁缺失、創(chuàng)傷性脊膜囊腫。

觀察3D STIR SPACE序列圖像，分析臂叢神經(jīng)節(jié)后段病變。診斷臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的征象包括：臂叢神經(jīng)中斷、增粗、邊緣模糊、迂曲，軟組織水腫。分析臂叢神經(jīng)腫瘤所在位置、大小、和周圍組織的關(guān)系。

不提供病史和手術(shù)結(jié)果，由2名副主任影像醫(yī)師閱讀圖像、觀察，取得一致意見，做出診斷、統(tǒng)計(jì)。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以手術(shù)探查和病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)MR 3D STIR SPACE和True FISP成像序列對臂叢神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后損傷診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性。分析5例臂叢神經(jīng)腫瘤的位置關(guān)系和腫瘤大小。

2 結(jié)果

本組病例臂叢神經(jīng)損傷20例，胸廓出口綜合征3例，患側(cè)神經(jīng)根共115根。臂叢神經(jīng)腫瘤5例。2．1臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷結(jié)果

115個(gè)患側(cè)神經(jīng)根中，MR 3D成像檢出異常神經(jīng)根44個(gè)，包括：神經(jīng)根缺失或斷裂38個(gè)（圖1a，1b），纖細(xì)或迂曲6個(gè)。

23例患者中脊髓變形2例，脊髓移位3例，蛛網(wǎng)膜下腔增寬3例，創(chuàng)傷性脊膜囊腫6例共16個(gè)，硬膜囊壁缺失并硬膜囊變形2例（圖2）。

MR 3D成像對臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷（根性損傷）診斷的靈敏度為84．44％，特異度為91．43％，準(zhǔn)確性為88．70％（表1）。

表1 應(yīng)用True FISP成像序列診斷患側(cè)臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的MR與手術(shù)探查比較

圖1a 男，36歲，C5～C7左側(cè)臂叢神經(jīng)根性撕脫。True FISP序列橫軸位：C5左側(cè)神經(jīng)根缺失。圖1b True FISP序列冠狀位重建示：C5～C7左側(cè)神經(jīng)根缺失（箭），并脊髓損傷（黑箭）。圖2 男，26歲，右側(cè)臂叢神經(jīng)根性、完全性損傷。True FISP序列橫軸位：右側(cè)硬膜囊部分缺失（箭），并創(chuàng)傷性脊膜囊腫形成。Figure 1a.Male,36y,C5～C7 left brachial plexus roots avulsion．True FISP sequence axial image:C5 left nerve roots defect(arrow)．Figure 1b.True FISP sequence,coronal reconstruction image:lack of C5～C7 left nerve roots(arrow)and injury of spinal cord(black arrow)．Figure 2.Male,26y,complete injury of right brachial plexus nerve roots．True FISP sequence,axial image:partial deletion of the right side dural sac(arrow)and post-traumatic spinal meningocele．

2．2 臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷結(jié)果

23例患者中，臂叢神經(jīng)增粗、邊緣模糊12例（圖3），迂曲、粘連3例（圖4），神經(jīng)離斷、缺失1例，軟組織水腫5例。3例胸廓出口綜合征中2例出現(xiàn)臂叢神經(jīng)改變，表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)在鎖骨上走行區(qū)局部信號增高、增粗（圖5）。MR診斷臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的敏感度為75．00％，特異度為42．86％，準(zhǔn)確性為73．91％（表2）。

聯(lián)合應(yīng)用兩種成像序列對臂叢神經(jīng)損傷診斷的靈敏度為81．97％，特異度為87．01％，準(zhǔn)確性為84．78％。

表2 應(yīng)用MR 3D STIR SPACE序列診斷患側(cè)臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的MR與手術(shù)探查比較

2．3 臂叢神經(jīng)腫瘤

診斷臂叢神經(jīng)腫瘤5例，術(shù)后病理結(jié)果均為神經(jīng)鞘瘤。MR影像診斷臂叢神經(jīng)腫瘤5例（圖6），詳見表3。

表3 臂叢神經(jīng)腫瘤的MR影像與手術(shù)比較

圖3 男，29歲，左側(cè)鎖骨骨折并左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷。STIR SPACE序列斜矢狀位重建：左側(cè)臂叢神經(jīng)節(jié)后段彌漫性增粗，部分邊緣模糊。圖4 男，36歲，肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的神經(jīng)根撕脫至鎖骨下，迂曲粘連。STIR SPACE序列冠狀位：左側(cè)臂叢神經(jīng)節(jié)后段全程扭曲、粘連。圖5 女，26歲，胸廓出口綜合征。STIR SPACE序列冠狀位：鎖骨上方右側(cè)臂叢神經(jīng)局部增粗、信號增高。圖6 女，43歲，C7右側(cè)神經(jīng)鞘瘤。STIR SPACE序列斜矢狀位重建：腫瘤位于C7～C8神經(jīng)之間，C7神經(jīng)局部增粗，呈喇叭口狀，C8神經(jīng)受壓移位。Figure 3.Male,29y,left clavicle fracture and left brachial plexus injury．STIR space sequence,oblique sagittal reconstruction image: postganglionic brachial plexus on left side are diffuse thickening and blur．Figure 4.Male,36y,musculocutaneous nerve,median nerve and ulnar nerve avulsed to infraclavicula,tortuous and adhesion．STIR space sequence,coronal image:postganglionic brachial plexus on left side are tortuous and adhesion．Figure 5.Female,26y,thoracic outlet syndrome．STIR SPACE sequence,coronal image:part of the right brachial plexus above the clavicle is thickening and signal increased．Figure 6.Female,43y,schwannoma of C7 right nerve．STIR space sequence,oblique sagittal reconstruction image:tumor is between C7 and C8 nerve．C7 nerve is thickening,bell shaped and C8 nerve is compressed．

3 討論

臂叢神經(jīng)損傷的主要輔助檢查方法包括：肌電圖、脊髓造影后CT（CTM）和MR成像。Chanlalit等[2]研究顯示肌電圖檢查和手術(shù)探查結(jié)果的相關(guān)性最高。但是肌電圖無法顯示神經(jīng)及周圍組織的形態(tài)改變，且難以對局灶性病變進(jìn)行評估[3]。CTM曾經(jīng)是診斷臂叢神經(jīng)根性損傷的重要檢查方式，具有較高的空間分辨率，對臂叢神經(jīng)根性損傷診斷率高[4]，但是只能用于顯示椎管內(nèi)段損傷。近年來，隨著MR新技術(shù)的發(fā)展，MR神經(jīng)成像能為臂叢神經(jīng)損傷提供更多的診斷信息[5]。MR成像不僅可以清晰顯示臂叢神經(jīng)的根性損傷，還可以對臂叢神經(jīng)的節(jié)后損傷有較好的評估。和CTM成像相比較，MR檢查無創(chuàng)、方便，無需通過腰穿手術(shù)向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，并且沒有輻射，可同時(shí)顯示椎管內(nèi)及椎管外結(jié)構(gòu)，因此越來越受到臨床的青睞。

臂叢神經(jīng)的損傷往往同時(shí)包括椎管內(nèi)段（神經(jīng)根性損傷）和椎管外段走行區(qū)的損傷，不同部位的損傷治療方法不同，準(zhǔn)確判斷損傷部位有利于臨床治療方案的確定。由于臂叢神經(jīng)節(jié)前段和節(jié)后段周圍的組織成分完全不同，因此需要聯(lián)合應(yīng)用兩種成像序列分別顯示，綜合診斷。

3．1 MR 3D True FISP成像對臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的診斷價(jià)值

3D True FISP序列用于顯示臂叢神經(jīng)節(jié)前段的損傷。它是穩(wěn)態(tài)進(jìn)動中信號最強(qiáng)的序列，它在相位編碼、頻率編碼和層面編碼方向均利用重繞梯度場來平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動重聚信號。True FISP序列的信號強(qiáng)度取決于組織間T1和T2值的差異。脂肪和水的T1，T2值差異較大呈高信號，而軟組織差異較小，呈低信號，二者可形成良好的對比，因此適用于液體和軟組織的對比。該序列成像層厚薄，可多角度重建，用于椎管內(nèi)神經(jīng)根的顯像效果良好[6]。早期的MR成像技術(shù)層厚較厚，神經(jīng)根的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不清。本研究使用的3D True FISP成像技術(shù)掃描層厚只有1．5 mm，分辨率高。臂叢神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)位于硬膜囊內(nèi)，神經(jīng)根經(jīng)椎間孔向外走行段被硬膜囊包繞形成神經(jīng)根鞘，其間隙與蛛網(wǎng)膜下腔相通，高信號的腦脊液作為天然的“對比劑”，清晰地襯托出神經(jīng)根的形態(tài)和走行。其缺點(diǎn)是對磁場的不均勻性敏感，容易形成條形偽影。

本組病例對臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷診斷準(zhǔn)確性達(dá)88．70％，和CTM診斷準(zhǔn)確性接近[7]。其中1例手術(shù)探查神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)撕脫，MR未能正確診斷。另1例MR影像上C5～C7左側(cè)神經(jīng)根顯示不清，術(shù)中電刺激神經(jīng)未見異常?；仡櫡治?，考慮為偽影形成，影響圖像觀察。對于椎管內(nèi)段顯影連續(xù)，但是出現(xiàn)創(chuàng)傷性脊膜囊腫的病例，多提示伴有神經(jīng)根的損傷。

3．2 MR 3D STIR SPACE成像對臂叢神經(jīng)節(jié)后病變的診斷價(jià)值

3D STIR SPACE序列用于顯示臂叢神經(jīng)節(jié)后段的損傷。它是增加脂肪抑制的SPACE序列（可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列）。SPACE序列回波鏈長，回波間隔時(shí)間短，相同時(shí)間能采集更多數(shù)據(jù)，可以很好地滿足高分辨率成像的要求[8]；但是SPACE序列是重T2加權(quán)像，由于臂叢神經(jīng)椎管外段走行區(qū)有大量脂肪、肌肉和血管，導(dǎo)致背景信號很高，STIR SPACE序列通過增加反轉(zhuǎn)恢復(fù)的脂肪抑制技術(shù)，把神經(jīng)周圍、神經(jīng)束之間以及神經(jīng)內(nèi)部的脂肪抑制掉，同時(shí)還抑制了肌肉信號，而神經(jīng)束膜內(nèi)的液體呈T2WI高信號，二者對比，使臂叢神經(jīng)顯示的非常清楚。3D STIR SPACE能做到薄層（0．9 mm）各項(xiàng)同性采集，任意切面或曲面重建。同時(shí)又能夠很好地抑制背景脂肪，清晰的顯示神經(jīng)的走行[9]。該序列的缺點(diǎn)是神經(jīng)周圍組織的信號幾乎完全被抑制，周圍組織結(jié)構(gòu)的分辨率低。

臂叢神經(jīng)椎管外段的損傷主要表現(xiàn)為局部或彌漫性增粗、邊緣模糊，神經(jīng)走行迂曲、粘連；神經(jīng)離斷或缺失以及周圍軟組織水腫[10]。一個(gè)病例可以同時(shí)存在多種損傷表現(xiàn)。MR 3D STIR SPACE成像對臂叢神經(jīng)形態(tài)和信號的變化敏感，能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)臂叢神經(jīng)的節(jié)后損傷做出正確診斷[11]。對于臂叢神經(jīng)根、股、束部的信號增高、增粗、迂曲、粘連均能很好地顯示。本組病例中臂叢神經(jīng)增粗、邊緣模糊12例，迂曲、粘連3例，神經(jīng)離斷、缺失1例。本組病例對臂叢神經(jīng)節(jié)后段損傷診斷統(tǒng)計(jì)出的特異度較低，主要是因?yàn)?例臂叢神經(jīng)的損傷位于遠(yuǎn)端支部（尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)），損傷部位位于線圈邊緣，難以清晰顯示，觀察效果不理想。臨床中對于臂叢神經(jīng)遠(yuǎn)端支部的病灶，通過把線圈移至病變側(cè)，可以提高神經(jīng)病灶的檢出率。

胸廓出口綜合征是一組由于先天或后天性的引起臂叢、鎖骨下血管經(jīng)過胸廓出口處受壓所致的臨床綜合征。神經(jīng)性胸廓出口綜合征是由于臂叢的受壓所致。MR成像有助于胸廓出口綜合征的診斷，臂叢神經(jīng)T2WI信號增高提示神經(jīng)受壓[12]。本組病例包括3例胸廓出口綜合征，2例陽性征象均表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)在鎖骨上、前斜角肌間隙走行區(qū)信號增高、增粗。手術(shù)于鎖骨上切口探查，見斜角肌局部增厚、攣縮，壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈，和影像表現(xiàn)一致。

臂叢神經(jīng)腫瘤所在部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于懷疑臂叢神經(jīng)腫瘤的患者的評估，MR有較大的臨床實(shí)用價(jià)值[13]。MR 3D成像的主要價(jià)值是腫瘤的定位，即是否來源于臂叢神經(jīng)，位于第幾臂叢神經(jīng)。本組病例包括5例臂叢神經(jīng)腫瘤，除1例位于腋窩，難以確定起源于臂叢神經(jīng)哪個(gè)屬支之外，其余4例均能精確定位，和手術(shù)結(jié)果一致。對于體積較大的腫瘤，MR影像還可以很好地判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于術(shù)前方案的制定。

其他臨床常見臂叢神經(jīng)病變還包括放射性臂叢神經(jīng)炎，繼發(fā)臂叢神經(jīng)腫瘤，如轉(zhuǎn)移瘤等[14-15]。3D STIR SPACE節(jié)后臂叢神經(jīng)成像可直觀顯示病變的位置、起源、累及范圍及局部神經(jīng)形態(tài)和信號的異常，并可清晰顯示病變與鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，為臨床提供重要的診斷信息。

總之，聯(lián)合應(yīng)用MR 3D STIR SPACE和True FISP成像技術(shù)，能同時(shí)滿足臂叢神經(jīng)節(jié)前及節(jié)后病變的診斷，對臂叢神經(jīng)疾病具有較高的診斷價(jià)值。

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Diagnosis of brachial plexopathy by MR 3D STIR SPACE and True FISP sequence

LOU Lu-xin,YU Ai-hong,CHENG Xiao-guang,BAI Rong-jie,ZHANG Jing,LI Na
(Department of Radiology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China)

Objective:To investigate the value of MR 3D STIR SPACE and True FISP techniques in diagnosis of brachial plexus lesions．Methods:Twenty-eight cases of brachial plexus disease(including 20 cases of brachial plexus injury,3 cases of thoracic outlet syndrome and 5 cases of brachial plexus tumors)were examined by 1．5T Siemens magnetic resonance．All cases were scanned by both 3D STIR SPACE and 3D TRUE FISP sequences．Comparative diagnosis of MR imaging and surgical results was performed．Results:The direct signs of brachial plexus preganglionic injury included absence or rupture of nerve root and indirect signs included deformation of dural sac,post-traumatic spinal meningocele．Signs of postganglionic brachial plexus injury included thickening,tortuosity or edema of brachial plexus and soft tissue edema．There were 23 cases with 115 brachial plexus roots in total．MR imaging in diagnosis of brachial plexus injury showed 81．97％in the sensitivity, 84．78％in the specificity,and 84．78％in the accuracy．Five cases of brachial plexus tumors confirmed by surgerywere diagnosed correctly by MRI．Conclusion:Combination of 3D STIR SPACE and True FISP sequences can clearly display the postganglionic and preganglionic brachial plexus lesions and those protocols are valuable in diagnosis of branchial plexopathy．

Brachial plexus neuropathies;Magnetic resonance imaging

R745．4；R445．2

A

1008－1062（2016）09－0654－05

2016-01-04

婁路馨（1980-），女，河北石家莊人，主治醫(yī)師。E-mail：xxllxin@126．com

于愛紅，北京積水潭醫(yī)院放射科，100035。E-mail：imaging2008@sina．com

本研究部分受國家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號：81271558），北京市自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號：7132061）資助。