病案管理的信息化特征與風(fēng)險(xiǎn)防范措施探討

王紅霞

北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院質(zhì)量管理科，河北秦皇島066100

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病案管理的信息化特征與風(fēng)險(xiǎn)防范措施探討

王紅霞

北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院質(zhì)量管理科，河北秦皇島066100

隨著社會的不斷進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國人們的物質(zhì)生活水平不斷提高，許多先進(jìn)技術(shù)被應(yīng)用到我國的醫(yī)療事業(yè)中，大大推動了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，病案管理信息化建設(shè)就是其中之一。隨著現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院對病案的管理也已經(jīng)從傳統(tǒng)的手工管理逐漸向電子化、信息化方向發(fā)展，從而有效的節(jié)省了人力、物力和財(cái)力，提高了我國醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但是，與此同時(shí)，病案管理也存在著資料泄露、完整性得不到保障的風(fēng)險(xiǎn)，為此，一定要及時(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范措施，規(guī)范病案信息化管理流程，完善好相應(yīng)的法律法規(guī)，真正確保病案管理的質(zhì)量。

病案管理；信息化特征；風(fēng)險(xiǎn)防范措施；探討

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)進(jìn)程不斷加快，大大提高了醫(yī)院病案管理效率和質(zhì)量，方便了醫(yī)院的管理。但是，如何有效利用好計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，規(guī)范好病案的信息化管理，已經(jīng)成為需重點(diǎn)解決的問題。醫(yī)院病案管理部門一定要認(rèn)真完善相應(yīng)的管理制度和法律法規(guī)，對病案管理過程中可能出現(xiàn)的問題提前做好解決措施，以便能夠及時(shí)解決風(fēng)險(xiǎn)。病案管理人員一定要具有很強(qiáng)的責(zé)任心，嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)好患者病案的管理工作，落實(shí)好病案管理制度，從而有效地推動醫(yī)院信息化建設(shè)的又好又快發(fā)展。

1　病案管理的信息化特征分析

1.1病案信息的存儲、管理需要借助計(jì)算機(jī)技術(shù)

由于信息技術(shù)不發(fā)達(dá)，傳統(tǒng)的病案信息是由手工記錄，由紙質(zhì)材料存儲的，這不僅需要耗費(fèi)大量的人力，而且還會出現(xiàn)很多其他的管理方面的問題，比如，信息失真，更新數(shù)據(jù)困難等，達(dá)不到病案信息的標(biāo)準(zhǔn)，大大影響醫(yī)院病案信息管理水平的提高。

隨著社會的快速發(fā)展，科技的快速進(jìn)步，醫(yī)院引進(jìn)了很多適用于醫(yī)院病案信息管理的信息管理系統(tǒng)，比如HIS、LIS、PACS等，這些系統(tǒng)經(jīng)過多年時(shí)間的磨合，對于醫(yī)院病案方面的業(yè)務(wù)已經(jīng)趨于成熟。運(yùn)用這些信息系統(tǒng)存儲、管理病案信息，一方面，專項(xiàng)數(shù)字化的管理模式可以便捷病案信息的記錄、存儲。比如，病案工作人員可以將病案信息借助數(shù)據(jù)庫技術(shù)存儲到計(jì)算機(jī)，然后再將信息壓縮、轉(zhuǎn)存，大大節(jié)省了存儲空間；另一方面，醫(yī)務(wù)人員在診斷后，可以將病案信息存儲到醫(yī)院的局域網(wǎng)當(dāng)中，這就實(shí)現(xiàn)了病案信息的內(nèi)部共享，方便了病案信息的查詢，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的水平、效率。

此外，醫(yī)院將電子化、數(shù)字化技術(shù)，多媒體技術(shù)運(yùn)用到了病案信息的管理中。多媒體技術(shù)可以多角度地記錄病案信息，將病案信息具象化。

所以，在如今的信息時(shí)代，信息技術(shù)將是病案信息存儲轉(zhuǎn)換的重要支撐。信息技術(shù)在病案信息管理方面的應(yīng)用前景非常廣泛。

1.2互聯(lián)網(wǎng)為病案信息的社會化提供了平臺

21世紀(jì)是知識經(jīng)濟(jì)時(shí)代、是信息時(shí)代。在這個時(shí)代，信息化是各個行業(yè)發(fā)展的大趨勢，只有迎合信息化大趨勢，才能在競爭激烈的市場中穩(wěn)步發(fā)展，對于醫(yī)院亦是如此。病案信息化是醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)。檔案法明確規(guī)定，各大產(chǎn)業(yè)要大力開發(fā)檔案信息資源，提出公眾有利用信息資源的權(quán)利。隨著公眾法律意識的增強(qiáng)，擁有了更多的維權(quán)手段。病案是病人檢查身體、服用藥物的重要憑證，病人在維權(quán)過程中，必定要借助病案，大大增加了病案的利用需求，這就要求病案管理必須公開化?，F(xiàn)在的患者，不僅希望得到合適的診斷、處方、配藥，還希望熟知診斷過程，希望醫(yī)院能夠提供全方面的咨詢服務(wù)。所以，病案利用的社會化是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。這樣一來，既可以有效整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息資源，又可以增大公眾對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)督力度，有利于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)服務(wù)水平的整體提升。EMRAdoption Model評價(jià)模型，可以很全面評價(jià)病案管理信息化的各個階段。此模型的評價(jià)等級分為8個階段，其中的臨床信息階段可以與區(qū)域外健康網(wǎng)絡(luò)通過電子事務(wù)共享病案信息。在病案利用的社會化過程中，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是其重要平臺。

1.3病案資源的開發(fā)需要借助數(shù)據(jù)庫挖掘技術(shù)

病案信息資源化需要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為了實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，必須借助強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫挖掘技術(shù)。利用數(shù)據(jù)庫挖掘技術(shù)，可以提高信息資源的利用率，大大便捷信息的收集、處理、分析。隨著我國數(shù)據(jù)庫技術(shù)的深入發(fā)展，病案信息管理水平也會達(dá)到一個新的高度。

2　病案管理信息化過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)分析

2.1病案信息化管理存在的人為風(fēng)險(xiǎn)

由于病案信息是患者接受治療的真實(shí)記錄，病案信息能夠?yàn)榛颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用提供基本憑證，同時(shí)，它也是司法部門解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，所以，一定要確保病案信息的安全。但是，由于信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，許多不法分子會非法攻擊醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，造成病案信息的泄露，這在一定程度上會給患者造成恐慌，讓患者不敢在醫(yī)院接受治療，從而給醫(yī)院帶來巨大損失。

2.2病案管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，不能及時(shí)的對患者信息進(jìn)行記錄

病案管理人員負(fù)責(zé)對患者的服務(wù)過程進(jìn)行及時(shí)的記錄，如果病案管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，不能及時(shí)對患者信息進(jìn)行記錄，會使患者資料的完整性得不到保障，為以后患者的及時(shí)治療留下安全隱患。

2.3醫(yī)院對于病案管理人員的培訓(xùn)力度不夠

由于醫(yī)院對于病案管理人員的培訓(xùn)力度不夠，病案管理人員不能認(rèn)識到病案管理工作的重要性，所以，不能嚴(yán)格地對患者信息進(jìn)行錄入工作，不能及時(shí)對患者病案信息進(jìn)行更正和備份。以至于，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)院將會遭受重大的醫(yī)療損失，同時(shí)醫(yī)院的服務(wù)水平也會受到人們的質(zhì)疑。

2.4出現(xiàn)事故時(shí)，醫(yī)務(wù)人員相互抵賴的風(fēng)險(xiǎn)

由于病案信息可以作為患者維護(hù)自身權(quán)益不受侵犯的重要法律證據(jù)，如果一旦發(fā)生事故問題，醫(yī)務(wù)人員之間就會相互推脫，推卸責(zé)任，這在一定程度上就會使得醫(yī)院的名譽(yù)受到侵害，患者的權(quán)益得不到根本保障。所以，醫(yī)院一定要及時(shí)解決這個問題，盡最大限度地使用電子病案，明確各類人員的操作權(quán)限，確?；颊邫?quán)益不受侵犯。

3　病案管理信息化管理過程中風(fēng)險(xiǎn)的防范措施

3.1及時(shí)完善信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，確保病案管理信息不被泄露

病案作為醫(yī)生記錄患者情況的原始資料，它能夠?yàn)榛颊叩尼t(yī)療報(bào)銷提供證據(jù)，還能夠?yàn)獒t(yī)療、科研提供重要依據(jù)。醫(yī)生在給患者治療期間，一定要對患者的病情有一個比較全面的把握，要對治療過程以及可能出現(xiàn)的問題都有一個比較詳細(xì)、準(zhǔn)確的記錄并保護(hù)患者的隱私，不能強(qiáng)行讓患者向自己說明隱私，侵犯患者的隱私權(quán)。

醫(yī)院要不斷完善信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，加大對于病案數(shù)據(jù)的加密處理力度，將數(shù)據(jù)、文字都轉(zhuǎn)化成密文，這樣可以有效防止網(wǎng)絡(luò)不法分子利用網(wǎng)絡(luò)盜取患者資料，確保數(shù)據(jù)不會泄露，真正為病案管理提供安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。

3.2醫(yī)生要具有高度責(zé)任感，認(rèn)真做好患者的診治記錄工作

醫(yī)生對于患者的診治記錄工作能夠?yàn)榛颊咭院蟮脑\治提供完整診治過程，有利于患者及時(shí)的接受治療，同時(shí)也能夠有效的維護(hù)患者的權(quán)益不受侵害。醫(yī)生一定要具有高度的責(zé)任感，這樣才可以確保患者的資料能夠得到充分的記錄。醫(yī)院可以采取數(shù)字簽名技術(shù)來確?；颊叩牟“改軌虻玫郊皶r(shí)的記錄。數(shù)字簽名技術(shù)是利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)簽名轉(zhuǎn)化為虛擬網(wǎng)絡(luò)簽名，這樣可以讓醫(yī)院的工作更加高效化、法律化，也同時(shí)可以更加確保病案管理的有效性。

3.3加大對病案管理人員的培訓(xùn)力度

病案管理人員對于確保病案信息的完整，以及體現(xiàn)醫(yī)院的綜合管理水平與服務(wù)質(zhì)量都尤為重要。所以，醫(yī)院一定要加大對病案管理人員的培訓(xùn)力度，提高病案管理人員的責(zé)任心，讓病案管理人員能夠意識到病案管理工作的重要性，從而能夠?qū)颊咝畔⑦M(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入，保證病案的完整性。除此以外，醫(yī)院的病案管理人員還要嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)法律法規(guī)，對患者信息嚴(yán)格保密，不能因?yàn)槿魏卧蛐孤痘颊咝畔?，真正落?shí)好病案管理工作。

3.4建立起有效的病案信息管理防范系統(tǒng)

病案信息管理防范系統(tǒng)是指利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的各種功能來對病案進(jìn)行管理，從而維護(hù)患者的權(quán)益，確保醫(yī)院的工作正常進(jìn)行。為了更加有效地確?；颊卟“覆皇芮趾Γt(yī)院要及時(shí)地做好信息備份工作，病案管理人員一定要建立安全可靠的數(shù)據(jù)庫，及時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和恢復(fù)，避免醫(yī)院遭受損失。除此以外，醫(yī)院相關(guān)管理人員一定要及時(shí)做好病毒的防范工作，醫(yī)院可以請專門的計(jì)算機(jī)技術(shù)人員對病案管理進(jìn)行病毒防護(hù)，防止不法分子非法侵入，造成信息泄露。

4　結(jié)語

綜上所述，該文通過對病案管理信息化的特征已經(jīng)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，然后提出了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，希望能夠真正有效利用好計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，規(guī)范好病案的信息化管理。醫(yī)院病案管理部門一定要認(rèn)真完善好相應(yīng)的管理制度和法律法規(guī)，對病案管理過程中可能出現(xiàn)的問題提前做好解決措施，以便能夠及時(shí)的解決風(fēng)險(xiǎn)。病案管理人員一定要具有很強(qiáng)的責(zé)任心，要嚴(yán)格按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)好病案的管理工作，落實(shí)好病案管理制度，從而有效地推動醫(yī)院信息化建設(shè)的又好又快發(fā)展。

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Nformation Characteristics ofmedical record management and risk prevention Study on Information Characteristics of Case Management and Risk Prevention M easures

WANG Hong-xia
Department of Quality Management，Beidaihe Nursing Home of Beijing Military Region，Qinhuangdao，Hebei Province，066100 China

With the constant progress of society and rapid development of economy，people’smaterial living standards are constantly improved，many advanced technologies are used in themedical enterprise in our country，and greatly promotes the development ofmedical enterprise in our country，and the informational construction of casemanagement is one of the advanced technologies.With the rapid development ofmodern information network technology，the casemanagement in the hospital has gradually changed from the traditionalmanualmanagement to the electronic and informational direction，thus effectively saving themanpower，material and financial resources and improving themedical service quality of hospitals in our country，butmeanwhile the risks of leakage of data and failing to ensure the integrity still exist in the casemanagement，therefore，wemust take the risk prevention measures in time，standardize the case information management course，improve the corresponding laws and regulations and truly ensure the casemanagement quality.

Casemanagement；Information characteristics；Risk preventionmeasure；Study

R197.7

A

1672-5654（2016）08（b）-0146-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.23.146

2016-05-17）