醫(yī)患溝通障礙的成因及對(duì)策分析

郭宏志，李功迎

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧272100

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醫(yī)患溝通障礙的成因及對(duì)策分析

郭宏志，李功迎

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧272100

改革開放以來(lái)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展，與之相對(duì)應(yīng)的上層建筑也發(fā)生變化，人們對(duì)健康的要求不再局限于身體上無(wú)病，而是希望軀體﹑精神和社會(huì)適應(yīng)上能夠完美統(tǒng)一，與這一要求不相適應(yīng)的是我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛事件不斷增加。其中醫(yī)患溝通不暢是醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因?；诖嗽撐脑谥袊?guó)知網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，Patient Education and Counseling和Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，著重從醫(yī)患溝通障礙原因以及破解醫(yī)患溝通障礙的解決措施兩個(gè)方面加以討論，以期能促進(jìn)醫(yī)患溝通，保障和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

醫(yī)患溝通；醫(yī)患關(guān)系；成因；解決措施

我國(guó)自改革開放實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來(lái)，醫(yī)方的職業(yè)行為隨著經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的改變而改變，而患者和社會(huì)那種儒家傳統(tǒng)文化形成的心理定勢(shì)根深蒂固，卻仍堅(jiān)守著以“義”為主導(dǎo)的醫(yī)患觀念，讓其短時(shí)間內(nèi)就接受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的就醫(yī)方式，其思想，觀念，心理都適應(yīng)不過(guò)來(lái)；又因我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，分配不合理，城鄉(xiāng)差距大造成多數(shù)百姓看病難，看病貴。因此，在一個(gè)時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)中，衛(wèi)生服務(wù)中的極強(qiáng)功利性色彩吞噬了傳統(tǒng)的人文醫(yī)學(xué)光芒，從正常的醫(yī)患關(guān)系走向言語(yǔ)抵觸，肢體沖突甚至發(fā)生聚眾打砸醫(yī)院，傷醫(yī)殺醫(yī)等惡性事件和暴力事件時(shí)有發(fā)生［1］。另有調(diào)查顯示：某三級(jí)甲等醫(yī)院2006年1月—2008年12月記錄并處理完畢的301例醫(yī)療糾紛資料進(jìn)行分析，其中非醫(yī)療過(guò)失性醫(yī)療糾紛289起，在引發(fā)非醫(yī)療過(guò)失性醫(yī)療糾紛的醫(yī)方因素中醫(yī)療意外及并發(fā)癥占16.3%，醫(yī)患溝通不良占13.3%，服務(wù)態(tài)度欠佳占8.3%［2］。這充分說(shuō)明醫(yī)患溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的一個(gè)重要原因，必須引起各方的重視。

1　醫(yī)患溝通障礙的原因

1.1整個(gè)社會(huì)大環(huán)境

1.1.1重視醫(yī)學(xué)學(xué)科教育，輕視醫(yī)學(xué)人文教育由于社會(huì)歷史發(fā)展的實(shí)際情況，我國(guó)早期醫(yī)學(xué)教育模式沿用的的前蘇聯(lián)的模式，即在學(xué)生基礎(chǔ)教育階段接受大量的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的教育，對(duì)醫(yī)學(xué)人文情懷的培養(yǎng)重視不足。而現(xiàn)實(shí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段所學(xué)的知識(shí)與技能對(duì)以后的臨床工作有著極其重要的潛移默化的作用，加之現(xiàn)在處于科學(xué)信息技術(shù)革命的時(shí)期，醫(yī)生給各種輔助檢查技術(shù)的交流更頻繁，與患者的交流趨于“檢查單化”，程序化，缺少情感投入，不能滿足人們需要的人文關(guān)懷，從而影響醫(yī)患溝通的效果。

1.1.2醫(yī)患雙方知識(shí)結(jié)構(gòu)、社會(huì)資歷差異，社會(huì)媒體負(fù)面報(bào)道長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生對(duì)疾病具有比較大的獨(dú)立，自主診斷治療，出具醫(yī)學(xué)證明，選擇相關(guān)的預(yù)防保健的權(quán)利。雖然說(shuō)現(xiàn)在處于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，但病人仍只能根據(jù)醫(yī)生的診治思路決定，不能替代醫(yī)生做出科學(xué)的決定。這也造成了一旦發(fā)生醫(yī)療事故，社會(huì)媒體大肆報(bào)道，其中不能真正了解事情的來(lái)龍去脈的人就會(huì)本能根據(jù)同情心對(duì)處于弱勢(shì)的患方給予支持，新聞人有時(shí)不可避免地放大醫(yī)方收受紅包，回扣等個(gè)別現(xiàn)象，醫(yī)方會(huì)受到不同程度的丑化，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)患溝通的順利進(jìn)行。

1.2醫(yī)方因素

1.2.1認(rèn)識(shí)不足醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)表現(xiàn)的尤為明顯?？赡苁且?yàn)樗麄冊(cè)诨A(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段所受的教育不全面，忽視了自己在診治過(guò)程中實(shí)際上處于主導(dǎo)地位，注重具體的診治技術(shù)，對(duì)患者的人性化的關(guān)懷較少，失去人情味的醫(yī)患溝通難免會(huì)造成溝通障礙。

1.2.2缺乏技巧這一點(diǎn)在很多醫(yī)務(wù)工作者中都存在，主要是缺少對(duì)患者的宗教信仰、家庭背景、心理變化、個(gè)性特點(diǎn)、社會(huì)閱歷等等因素的綜合判斷能力，有時(shí)即使知道也“有那心，沒那力”，再加上醫(yī)生每天工作量一般都比較大，疲憊不堪時(shí)順利的交流與溝通就更加難。此外，據(jù)研究，對(duì)北京某三甲醫(yī)院在在職醫(yī)務(wù)人員發(fā)放關(guān)于醫(yī)患溝通管理的調(diào)查問卷表明：道德修養(yǎng)與溝通意識(shí)、溝通技巧相比與醫(yī)患溝通相關(guān)性相對(duì)大［3］?？梢姷赖滦摒B(yǎng)也是影響醫(yī)患溝通效果的重要因素。

1.3患方因素

1.3.1知識(shí)缺乏醫(yī)學(xué)作為生命科學(xué)的重要組成部分，學(xué)科信息龐雜。處于診治弱勢(shì)的患者及其家屬對(duì)于未知的診治的措施有時(shí)難免充滿著疑惑：“這個(gè)醫(yī)生的水平行不行”，處于焦慮與抑郁的患者會(huì)通過(guò)網(wǎng)上搜索，征詢其他的醫(yī)生相關(guān)事宜，在與接診醫(yī)生交流的時(shí)候一旦發(fā)現(xiàn)與自己得知的答案不一致時(shí)，即使原接診醫(yī)生的診治措施是正確的，也會(huì)產(chǎn)生抵觸，因?yàn)橹委熓且粋€(gè)過(guò)程，要等到自己疾病痊愈后才能和醫(yī)生真正順利溝通。

1.3.2要求提高社會(huì)在發(fā)展，時(shí)代在進(jìn)步，人們對(duì)健康水平的要求越來(lái)越高，然而醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)不能滿足于人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的要求，但是很少有患者真正地知道這一點(diǎn)。在自己的身心疾病不能夠得到及時(shí)有效地解決的時(shí)候，在自己強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)的催動(dòng)下，難以溝通是自然的事。

2　消除醫(yī)患溝通障礙建議

鑒于醫(yī)患溝通障礙的客觀存在，且嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療治療，為進(jìn)一步增強(qiáng)人民心身健康，保障醫(yī)患和諧，特提出以下建議，以期能夠消除醫(yī)患溝通障礙。

2.1強(qiáng)化政府職能嚴(yán)禁惡意輿論

醫(yī)患溝通障礙很大程度上由于醫(yī)患雙方信任感缺失。這種信任感的缺失除了醫(yī)生在處理某一自己接診患者時(shí)產(chǎn)生的外，部分由于患者本身受當(dāng)下頻繁的被扭曲的醫(yī)鬧暗示，主觀臆想醫(yī)生這一群體的陰暗面，事先就把醫(yī)生放在對(duì)立面。再加上現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)媒體高速發(fā)展，有時(shí)一個(gè)小的糾紛，經(jīng)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)這個(gè)高速傳播媒介炒作，不可避免地被有些人有意或無(wú)意地扭曲，最終出現(xiàn)巨大的消極的影響。鑒于此，政府要發(fā)揮其維護(hù)社會(huì)治安，打擊違法犯罪的職能，堅(jiān)決打擊職業(yè)化醫(yī)鬧，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，對(duì)那些因?yàn)榘萁鹬髁x而進(jìn)行職業(yè)化醫(yī)鬧的思想產(chǎn)足夠震懾，對(duì)那些惡意炒作的人予以嚴(yán)懲，阻止事態(tài)蔓延惡化。

針對(duì)語(yǔ)言障礙問題，印度采取的是做出政治承諾，提供非歧視性的醫(yī)療服務(wù)，特別是針對(duì)弱勢(shì)群體［5］，我想可以借鑒一下，防止人們因?yàn)樯钪械膫€(gè)案而蒙蔽試聽，維護(hù)患者利益的同時(shí)也要捍衛(wèi)醫(yī)者尊嚴(yán)，努力營(yíng)造一個(gè)公平法制，和諧溫馨的社會(huì)環(huán)境。

2.2加大宣傳力度弘揚(yáng)仁愛精神

雖然在2012年4月30日，衛(wèi)生部和公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的通告》，明確規(guī)定對(duì)于擾亂醫(yī)療秩序的行為，公安機(jī)關(guān)可依據(jù)《社會(huì)治安管理處罰法》予以嚴(yán)懲，但僅憑硬性行政干預(yù)手段是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須有與之相對(duì)應(yīng)的配套的柔性人文工程。對(duì)于此，政府還應(yīng)扮演發(fā)展文化事業(yè)，提高人口質(zhì)量的功能。政府應(yīng)通過(guò)報(bào)刊，雜志等實(shí)體傳播媒介和微博，微信，貼吧等網(wǎng)絡(luò)媒體全方位立體式宣導(dǎo)有關(guān)醫(yī)患雙方的積極向上的，催人奮進(jìn)的案例，來(lái)觸動(dòng)人性最柔軟的地方，使醫(yī)患雙方在不知不覺中愿意消除顧慮，順利溝通。

2.3診治收費(fèi)透明增加溝通渠道

現(xiàn)在存在“過(guò)度檢查”“藥價(jià)過(guò)高”等等現(xiàn)象，這種現(xiàn)象與現(xiàn)在人們想用最經(jīng)濟(jì)的方法治愈疾病的就醫(yī)觀念相矛盾，由此易激起患者對(duì)醫(yī)生的不信任，不信任就會(huì)造成醫(yī)患溝通障礙。鑒于此，醫(yī)院應(yīng)該在公布醫(yī)院整體就醫(yī)流程的同時(shí)，公布每一項(xiàng)檢查的收費(fèi)情況以及各個(gè)科室所用藥物的報(bào)銷比例。此外，政府和醫(yī)院都應(yīng)抵制使用“提成藥”，禁止哄抬藥價(jià)的行為，對(duì)部分情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。

對(duì)于醫(yī)患溝通除采用傳統(tǒng)上的口頭告知患者應(yīng)該怎么做和不應(yīng)該怎么做，簽署各種知情同意書外，給一些患者解釋病情或治療方案時(shí)還要采取必要的輔助性作圖。針對(duì)患有多種醫(yī)學(xué)上尚不能解釋清楚的癥狀的患者，醫(yī)生分散地全面地講解疾病的起源往往不能考慮到患者的信仰和遭遇，可以嘗試采用視頻錄制的協(xié)商［6］，通過(guò)視頻患者可能從醫(yī)生比較系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化的咨詢中獲益。

2.4培養(yǎng)專業(yè)能力提高臨床技能

醫(yī)生一切的診治手段最終都要落在患者身上，因此醫(yī)生職業(yè)技能的高低直接決定治療的效果，制約著患者對(duì)醫(yī)生信任程度，也影響著患者的“回頭率”和自己口碑。有調(diào)查表明：在部分醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)沒有達(dá)到提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的目的，其技術(shù)性溝通能力的提高與業(yè)務(wù)水平有關(guān)［7］。對(duì)此，醫(yī)生從踏入醫(yī)學(xué)院的那一刻就要樹立終生學(xué)習(xí)的觀念，并在日常診療過(guò)程中一以貫之。過(guò)硬的臨床技能是預(yù)防醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，這可能是因?yàn)楫?dāng)醫(yī)生給患者提供完備的診治方案后，患者遵循醫(yī)囑的可能性增加，從而提高了效果，這樣患者對(duì)醫(yī)生的抵觸自然而然就會(huì)減輕，醫(yī)患溝通自然也會(huì)變得順利。另外，現(xiàn)在處于臨床醫(yī)學(xué)教育改革的時(shí)期，醫(yī)學(xué)溝通技能教育不應(yīng)局限于先前提到的一個(gè)講習(xí)班的教育計(jì)劃［8］，提倡采用多種教育教學(xué)形式，例如，專家知識(shí)講座，課題討論組的過(guò)程中穿插有關(guān)醫(yī)患溝通的典型病例，在培養(yǎng)臨床思維和學(xué)到專業(yè)知識(shí)的同時(shí)啟發(fā)學(xué)生重視醫(yī)患溝通，使其主動(dòng)留意上級(jí)大夫處理醫(yī)患溝通問題的角度并學(xué)會(huì)處理醫(yī)患問題。

2.5重視相關(guān)培訓(xùn)提高溝通技能

研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通技巧與醫(yī)療水平間存在相關(guān)關(guān)系［9］，患有嚴(yán)重的疾病的患者（例如患有癌癥，艾滋病，等疾病的患者）對(duì)醫(yī)生的溝通技巧要求更高［10］。事實(shí)上，專業(yè)的溝通不是天然自發(fā)形成［11］。中國(guó)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能可以通過(guò)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)得到提高［12］。因此，有意識(shí)地進(jìn)行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)可以提高醫(yī)學(xué)治療效果。培訓(xùn)除了醫(yī)患溝通重要性、方式、技巧等等這些傳統(tǒng)上的醫(yī)患溝通，還要做一些關(guān)于如何診治特殊人群這種專題性輔助性的培訓(xùn)，例如，聾啞人，這些培訓(xùn)的主要目的不是讓各個(gè)醫(yī)生都要像專業(yè)人士那樣熟練精通，主要是為了洞察患者內(nèi)心的感受和防止出現(xiàn)一些低級(jí)錯(cuò)誤以便醫(yī)患溝通。在醫(yī)學(xué)生時(shí)代進(jìn)行臨床溝通培訓(xùn)時(shí)，如果采用像英國(guó)的視頻反饋教學(xué)培訓(xùn)，培訓(xùn)師應(yīng)該注意到在視頻反饋會(huì)議之前，學(xué)生就已經(jīng)受到焦慮和自我意識(shí)的影響，因此，培訓(xùn)師應(yīng)該盡可能地用多講做事方法并轉(zhuǎn)移對(duì)同類人評(píng)價(jià)的注意力以達(dá)到更好培訓(xùn)效果［13］。在評(píng)估溝通技能時(shí)，要與真實(shí)的病人進(jìn)行實(shí)際溝通，尤其是針對(duì)跨文化的移民病人，醫(yī)生應(yīng)花費(fèi)一小部分時(shí)間來(lái)了解他們的文化和信仰［14］，因?yàn)榭磩e人的溝通還不足以保證學(xué)到完美的溝通技能，必須親自和病人進(jìn)行交流才能發(fā)現(xiàn)自己的不足之處以提高自己的溝通技能［15］。

2.6統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方共創(chuàng)和諧人醫(yī)

癥狀是患者根據(jù)疾病對(duì)其日常生活的影響所呈現(xiàn)的主觀體驗(yàn)?；颊叩陌Y狀在沒有醫(yī)生的探尋引導(dǎo)下，有時(shí)很難與醫(yī)生交流這種體驗(yàn)。重視患者情感體驗(yàn)是進(jìn)行臨床醫(yī)患溝通的第一步。

2.6.1醫(yī)務(wù)工作人員消除障礙要遵循的基本原則以病人為中心。有研究表明，以患者為中心的護(hù)理能提高健康狀態(tài)，并可以通過(guò)減少診斷測(cè)試和轉(zhuǎn)診提高治療的效率［16］，因此以患者為中心就是醫(yī)生進(jìn)行臨床診治的基本原則，是醫(yī)患溝通的“中樞”，相應(yīng)還需一些“軀干和四肢”，其分別是熱心、細(xì)心、愛心、耐心、責(zé)任心，中樞自由支配才能成為一完整的“人”。

2.6.2患者應(yīng)該樹立正確的就醫(yī)觀和價(jià)值觀患者應(yīng)充分地認(rèn)識(shí)到我國(guó)提供的是分級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，各級(jí)各等醫(yī)院的檢查設(shè)備，治療手段，技術(shù)水平參差不齊，不能過(guò)分要求低級(jí)別的醫(yī)院一定要治好三級(jí)甲等醫(yī)院才能較大治愈可能的疾病，絕不能為了眼前自己的利益，做出醫(yī)鬧等擾亂醫(yī)療衛(wèi)生秩序的行為。

有研究發(fā)現(xiàn)，有限的健康素養(yǎng)阻礙了醫(yī)患溝通［17］，原因可能是因?yàn)榈徒】邓仞B(yǎng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列亞健康健康狀態(tài)，例如，免疫力低下、心理失衡、食欲減退等癥狀，而這些癥狀單靠藥物治療效果很差，反復(fù)尋醫(yī)問藥，極易招致信任危機(jī)。對(duì)此，醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通應(yīng)以提高患者對(duì)健康的認(rèn)知和控制能力為重點(diǎn)［18］，患者應(yīng)學(xué)會(huì)調(diào)整自己不合理的生活方式和行為方式，提高自身的健康素養(yǎng)。

大多數(shù)患者知道自己具有醫(yī)療權(quán)利，但有部分患者不知道他們也具有相應(yīng)的責(zé)任（例如，基本的醫(yī)療權(quán)、對(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)、保護(hù)隱私權(quán)等）和義務(wù)（準(zhǔn)確提供疾病資料的義務(wù)，遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)，尊重醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)等），他們必須承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任和履行對(duì)應(yīng)的義務(wù)以方便醫(yī)務(wù)人員能對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，正確的治療與必要的護(hù)理，優(yōu)化患者的教育，例如，醫(yī)學(xué)常識(shí)的宣教，能使患者更好地溝通，理解和依從［19］。

醫(yī)患溝通是一個(gè)互動(dòng)過(guò)程，需要在政府宏觀調(diào)控下，醫(yī)方、患方、全社會(huì)共同參與，將心比心，互相體諒，形成一個(gè)良性循環(huán)，大家才能多贏。

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Analysisof Causesand Strategiesof Doctor-patient Communication Disorders

GUO Hong-zhi，LIGong-ying
Jining Medical College，Jining，Shandong Province，272100 China

Since reform and opening-up，China’s economy has rapidly developed and the superstructure also changes，people’s requirement for health is no longer limited to no physical disease but expecting a perfect unification of body，spirit and social adaption，however，the continuous increase of strained doctor-patient relationship and medical disputes does not adapt to the requirement，and the poor doctor-patient communication is themain cause of strained doctor-patient relationship.The paper retrieves the related literatures through the databases including China national knowledge internet，Wanfang Data，Patient Education and Counseling and Pubmed，and especially discusses the causes of doctor-patient communication disorders and measures of solving the doctor-patient communication problems in order to promote the doctor-patient communication and ensure the construction of harmonious doctor-patient relationship combined with their own clinical practice experiences.

Doctor-patient communication；Doctor-patient relationship；Cause；Measure

R197.3

A

1672-5654（2016）08（b）-0013-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.23.013

2016-05-14）

郭宏志（1993.5-），男，河南南陽(yáng)人，本科，研究方向：心律失常，心肌缺血，高血壓。