癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療體會

伍俊伊　曾曉云武漢市普愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢　430030

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療體會

伍俊伊曾曉云
武漢市普愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢430030

目的 探討癲癇持續(xù)狀態(tài)治療方法及效果。方法 回顧性分析104例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者臨床資料，內(nèi)容包括誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及結(jié)果等。結(jié)果104例患者經(jīng)治療后獲得高達85.6%治愈率，15例患者死亡原因多為各類并發(fā)癥。結(jié)論 臨床治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定，可根據(jù)患者實際情況加用其他輔助藥物，并發(fā)癥可能是導(dǎo)致此類患者死亡的首要原因，及時有效的救治是搶救成功的關(guān)鍵。

癲癇；持續(xù)狀態(tài)；安定；臨床應(yīng)用

[Abstract]Objective To discuss therapeutic method and effect of status epilepticus.Methods Clinical materials of 104 patients with status epilepticus were reviewed,including inducing factors,clinical features,therapeutic methods,and results.Results The recovery rate in 104 patients was 85.6%after treatment.The causes of death of 15 patients were mainly complications.Conclusion Antipsychotic drugs are first choice in treatment of status epilepticus,and other auxiliary drugs can be added based on conditions of patients.Complications may be the leading cause of death in these patients and in-time and effective treatment is the key to successful rescue.

[Key words]Epilepsy;Epilepticus;Antipsychotics;Clinical application

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止[1]。其主要的臨床表現(xiàn)為突然的意識喪失、全身抽搐、口吐白沫、呼吸暫停、瞳孔放大、光反應(yīng)消失等，長時間（＞30 min）癲癇發(fā)作若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高且容易遺留后遺癥，是一種常見的神經(jīng)科急癥[2]。由于其較高的發(fā)病率、致殘率和病死率等受到廣泛的關(guān)注，與其相關(guān)的臨床研究、藥理研究、病理研究等成為當(dāng)前研究的熱點之一[3]。本文總結(jié)我科1999年6月～2010年6月收治的104例SE患者的治療情況，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我科1999年6月～2010年6月收治的癲癇持續(xù)患者104例，其中男68例，女36例，年齡12～72歲，平均49.95歲。癲癇病因?qū)W診斷：癥狀性83例，特發(fā)性21例。83例癥狀性患者中，腦血管病后遺癥15例；顱腦先天性發(fā)育不全6例（腦灰質(zhì)異位2例、巨腦回1例、Sturge-Weber綜合征1例）；顱內(nèi)感染25例，腦外傷17例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后12例，腦膜炎6例，糖尿病2例。入院前癲癇持續(xù)時間為0.2～48 h。

1.2誘發(fā)因素

突然停藥、不遵醫(yī)囑用藥、減藥、換藥、采用中醫(yī)偏方治療等44例，感染32例，妊娠5例，精神創(chuàng)傷3例，毒物和藥物中毒3例、過度勞累2例，過量飲酒2例，13例原因不明。

1.3癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。

1.4臨床表現(xiàn)及檢查

臨床表現(xiàn)有強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)、陣攣-強直陣攣持續(xù)狀態(tài)及肌陣攣持續(xù)狀態(tài)，單純部分性運動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)等。陣攣時間與陣攣間隙時間長短不一，多伴有不同程度意識障礙（昏迷較少），對于部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)患者則有身體某部分如顏面或口角抽動、活動減少、反應(yīng)遲鈍、呆滯、注意力喪失、定向力差等臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者，其EEG存在不同的陣發(fā)性高波幅慢波、發(fā)作性尖波、棘波、彌漫性慢波等。患者入院后均行血常規(guī)、血生化、肝功、心電圖、EEG等檢查。有必要的患者則進行頭顱CT掃描，MRI或腦脊液檢查。

1.5治療方法

1.5.1一般治療一般的治療措施是根據(jù)患者自身的具體情況給予給氧、吸痰、降顱壓、通暢呼吸道、糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染等，有必要的患者則同時進行血壓、血糖、血氧飽和度、心電等的監(jiān)測。

1.5.2藥物治療首選安定（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H2102 2887，規(guī)格：2.5 mg×24片），對患者立即給予安定治療：兒童（0.3～0.5）mg/kg，成人10～20 mg緩慢靜推，注射至控制發(fā)作，但最大用量不得超過25 mg。如在靜推安定后不能控制病情，根據(jù)發(fā)作情況重復(fù)使用安定靜推或以靜滴維持 （于50 mL 5%葡萄糖注射液中加入100～200 mg安定，應(yīng)用微量泵在24 h內(nèi)作持續(xù)靜脈泵入，流速控制在（4～8）mg/h范圍內(nèi)），同時肌注100～200 mg苯巴比妥鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：0.1 g/mL），每6～9 h重復(fù)肌內(nèi)注射1次。對于應(yīng)用安定不能控制者，采用硫噴妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021846，規(guī)格：0.5 g）靜注，每次5 mg/kg，無效者追加1～2次，至患者病情穩(wěn)定后減至維持用量，在72 h后給予長效抗癲癇藥物丙戍酸鈉[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010595，規(guī)格：0.5 g/片]等。104例患者中，有5例患者入院時為昏迷并伴有中樞性高熱狀態(tài)，Glasgow昏迷評分共涉及三大項內(nèi)容，即運動反應(yīng)、語言反應(yīng)、睡眠反應(yīng)，得分范圍3~15分，分?jǐn)?shù)與意識程度呈正相關(guān)，即分?jǐn)?shù)越低則意識狀態(tài)越差，其中8分以下即可判斷患者處于昏迷狀態(tài)；<6分，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，應(yīng)屬于難治性癲癇的范疇。該5例患者經(jīng)給予安定無效后，結(jié)合患者情況，我院決定采用亞低溫結(jié)合丙泊酚治療。首先為患者建立人工氣道，在患者入院當(dāng)天就行氣管切開術(shù)，立即給予丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格：20 ml：0.2 g）持續(xù)靜脈泵入，輸注速率根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進行調(diào)節(jié)，以（0.2～0.4）mg/（kg·h）為輸注速率范圍，以達到治療效果為止。輸注時用亞低溫治療儀輔助治療，亞低溫治療時間10～28 d，5例丙泊酚患者治療6～29 d，呼吸機輔助呼吸平均20～48 d。

2　結(jié)果

以癲癇發(fā)作得到控制、神智恢復(fù)為治愈，以癲癇持續(xù)發(fā)作、間歇發(fā)作、神志不清或持續(xù)昏迷以及死亡為未愈[4]。104例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中治愈89例，治愈率為85.6%，未治愈15例，占14.4%。

89例治愈的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中，78例均在入院治療30 min內(nèi)停止抽搐，且于入院治療24 h內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，入院至停止抽搐時間（21.09±2.34）min、入院至意識轉(zhuǎn)清時間（14.52±1.08）h，6例患者于抽搐停止后3 h內(nèi)復(fù)發(fā)。

15例死亡的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者死亡原因如下：腦炎5例、肺內(nèi)感染3例、多臟器衰竭3例、嚴(yán)重顱腦外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔再出血2例、感染性休克2例，提示癲癇持續(xù)狀態(tài)患者大多死于各類并發(fā)癥。

5例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者入院時發(fā)生昏迷并伴有中樞性高熱狀態(tài)，Glasgow昏迷評分<6分的患者，均治愈出院。

5例使用丙泊酚治療的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中，有1例應(yīng)用丙泊酚治療后，病情不夠穩(wěn)定，經(jīng)過進一步的會診，又加用了妥泰進行治療，最后該患者也治愈出院。

3　討論

癲癇是一種可反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)作時出現(xiàn)腦局部病灶神經(jīng)元陣發(fā)性異常高頻放電，并向周圍擴散，導(dǎo)致大腦功能短暫失調(diào)[5]。通常可根據(jù)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)將其分為局限性發(fā)作和全身性發(fā)作[6]。流行病學(xué)資料顯示[7]，一般人群的癲痢年發(fā)病率為（50~70）/10萬，患病率約為5%，每年新發(fā)病癲癇患者為（65~70）萬，約25%的患者為難治性癲癇，我國的難治性癲癇患者至少在150萬以上，可見癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病。

癲癇持續(xù)狀態(tài)多由繼發(fā)性癲癇所致，不適當(dāng)?shù)耐Ｓ每拱d癇藥是其最常見的病因，也可因急性腦病、腦炎、外傷、腦卒中、腫瘤和藥物中毒等引起，而感染、精神因素、不規(guī)范AEDs治療、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等均可誘發(fā)[8]，個別患者病因不明。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起急性腦水腫、高熱、心力衰竭、腫水腫和腦細胞大量死亡，如不及時救治，常危及患者的生命[9]。因此在進行救治時應(yīng)密切觀察患者的異常變化，為患者提供及時、安全、有效的措施，以減少癲癇引發(fā)的并發(fā)癥和持續(xù)性損傷[10]。

硫噴妥鈉為超短時作用的巴比妥類藥物，臨床上多用于短小手術(shù)、誘導(dǎo)麻醉與抗驚厥，具有作用快、誘導(dǎo)期短、無興奮現(xiàn)象、呼吸道并發(fā)癥少等優(yōu)點[13]。本次就診的104例患者中，有5例在應(yīng)用安定后沒有達到控制發(fā)作的目的，5例患者出現(xiàn)了大發(fā)作伴有小發(fā)作的癥狀。在綜合考慮了患者的病情后，改用硫噴妥鈉靜注，控制發(fā)作后采用丙戊酸鈉維持量進行治療，最后都治愈出院。丙戊酸鈉于1964年用于治療癲癇獲得成功，是一種廣譜抗癲癇藥，雖然其對大發(fā)作療效不及苯妥英鈉和苯巴比妥，但是對于大發(fā)作合并小發(fā)作時，則可作為首選的藥物，而對其他藥物未能控制的頑固性癲癇也可能奏效，因此在臨床上有一定范圍的應(yīng)用[14]。

丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥[15]，它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點。但丙泊酚對呼吸循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可出現(xiàn)暫時性的呼吸停止及血壓降低，因此本院在應(yīng)用丙泊酚時通常減慢其靜脈滴注速度；另外丙泊酚為脂肪乳劑，脂肪代謝紊亂者慎用。國外有研究認為，妊娠婦女、哺乳期婦女、產(chǎn)科麻醉、顱內(nèi)壓升高或腦循環(huán)障礙、低血壓或休克患者則不能使用或是慎用[6]。妥泰是1995年上市的新型廣譜抗癲癇藥，主要用于局限性發(fā)作和大發(fā)作，尤其可作為輔助治療藥物治療難治性癲癇[16]。本次收治的104例患者中，有5例患者至院時為昏迷并伴有中樞性高熱狀態(tài)，Glasgow昏迷評分<6分，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，經(jīng)我院專家會診，確定患者可應(yīng)用丙泊酚治療后，決定應(yīng)用丙泊酚來控制發(fā)作。為了減少并發(fā)癥和降低不良反應(yīng)，治療時應(yīng)用了亞低溫治療儀。在應(yīng)用亞低溫治療儀時，體溫控制在34℃～35℃，同時應(yīng)用冰毯和冰帽，其溫度維持在4℃～10℃，同時密切觀察降溫的時間、速度等，每半小時一次記錄患者的體溫，注意患者有無寒顫等不適，根據(jù)降溫效果隨時調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。該5例患者中，有1例在應(yīng)用丙泊酚治療后病情不穩(wěn)定，經(jīng)進一步觀察和會診后，給該患者加用妥泰（首次給藥量為200 mg，但并不起效，然后采用逐漸加至有效劑量的辦法給藥，每次增加50 mg藥量，每日分兩次服用，患者在加藥至400 mg時病情好轉(zhuǎn)），該患者最后也治愈出院。

癲癇作為一種致殘率、病死率較高的疾病，在人類的歷史上早有記載，由于該病發(fā)生的突然性、緊急性和隱匿性，在上世紀(jì)之前死亡率一直居高不下。隨著抗癲癇抗驚厥藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，自上世紀(jì)以來癲癇持續(xù)狀態(tài)患者死亡率已顯著降低，但仍達20%[16]。本院15例死亡的患者中，大多數(shù)死于并發(fā)癥。除有1例患者年齡為72歲，身體素質(zhì)較差，且伴有多臟器功能障礙，搶救無效死亡；另1例患者則為嚴(yán)重顱腦外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔再出血搶救無效死亡外，其余13例患者來院或者等救護車到達時，癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生均超過12 h，均并發(fā)其他癥狀，病情較為嚴(yán)重，最終搶救無效死亡。

綜合上述，癲癇發(fā)作的類型、發(fā)作持續(xù)時間的長短、誘發(fā)的因素、引發(fā)的病因、診斷治療的遲早、能否得到及時有效的控制、用藥的準(zhǔn)確與否、有無并發(fā)癥的發(fā)生等均能影響到癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的預(yù)后情況。因此，作為搶救的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)迅速做出鑒別診斷、確定給藥方案、迅速控制發(fā)作、及時去除誘因、嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。在診斷鑒別上，應(yīng)當(dāng)注意對暈厥、假性癲癇發(fā)作、發(fā)作性睡病、低血糖癥等的鑒別；在病情觀察上，充分了解患者發(fā)作特征，如發(fā)作的誘因、場所、發(fā)作時間、發(fā)作先兆、持續(xù)時間等；嚴(yán)密觀察發(fā)作時的特點，主要觀察是以抽搐還是意識喪失為主、抽搐部位、有無大小便失禁、咬破舌頭和外傷等；癲癇發(fā)作時，應(yīng)有專人守護，立即扶持患者側(cè)臥，或頭偏向一側(cè)，以防誤吸，保證供氧。對發(fā)作中尚清醒的患者要向其詢問姓名、簡單的計算及剛才發(fā)生的事情，以利于鑒別是復(fù)雜的還是簡單的部分性發(fā)作；發(fā)作治療時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，在對癥治療的基礎(chǔ)上，靈活運用有效的抗癲癇藥，并且告訴患者抗癲癇藥物治療的原則和療效，對不良反應(yīng)進行密切的觀察，認真叮囑患者按醫(yī)囑堅持長期正確服藥，不可隨便停藥、換藥，情況允許者還應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)男睦碇С帧?/p>

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：227.

[2]沈鼎烈.臨床癲癇學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1994：282.

[3]楊寶峰.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：133.

[4]王獻，陳品，趙燕民.癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救與影響預(yù)后因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（3）：53.

[5]金泰浩.癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物治療進展[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（5）：204.

[6]Classen J，Hirsch LJ，Emerson RG，et al.Treatment of refractory status epilepticus with propofol，entobarbital or midazolam；A systematic review[J].Epilepsia，2002，43（2）：146.

[7]Reife R，Pledger G，Wu S.Topiramate as addon therapy：Pooled analysis of randomized controlled trials in adults[J]. Epilepsia，2000，41（1）：66-71.

[8]Lowenstein DH，Bleck T，Macdonald RL.It’s time to revise the definition of status epilepticus[J].Epilepsia，1999，40（1）：120-122.

[9]吳立文.關(guān)于癲癇診斷和治療中的幾個問題[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，7（1）：1-5.

[10]魏麗玲，許楚蕓，驅(qū)順秀.86例癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救治療[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，22（12）：731-735.

[11]黃遠桂.癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2013，9（3）：160-162.

[12]阮旭中.癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2014，22（10）：586-588.

[13]鄔萍，文勃，康照.兒童驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)61例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，5（5）：513-515.

[14]權(quán)青云，陳靜，張君毅.癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷及治療[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2015，36（4）：338-441.

[15]陳春富，郎森陽，賈海燕，等.癲癇持續(xù)狀態(tài)患者發(fā)生多臟器功能障礙的危險因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2013，27（7）：618-621.

[16]Theodore WH，Porter RJ，Albert P，et al.The secondarily generalized tonic-clonic seizure：A videotape analysis[J]. Neurology，2014，44（8）：1403-1407.

Treatment experience of status epilepticus

WU JunyiZENG Xiaoyun
Department of Neurology,Wuhan Pu'ai Hospital,Wuhan430030,China

R742.1

B

1673-9701（2016）12-0094-03

2016-03-18）