經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的臨床應(yīng)用

楊廣祥，穆永旭.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭　0400；2：內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭04040

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的臨床應(yīng)用

楊廣祥1，2，穆永旭1
1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010；2：內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭014040

隨著醫(yī)師技術(shù)水平的提高及醫(yī)療器械的更新，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，大量的臨床病例證實(shí)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)可有效降低門靜脈壓力，改善肝硬化患者肝功能，降低患者的死亡率。該文著重研究TIPS術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，為臨床工作提供指導(dǎo)。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)；適應(yīng)證；并發(fā)癥；進(jìn)展

門靜脈高壓常出現(xiàn)在肝硬化患者失代償期。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是在肝內(nèi)靜脈和門靜脈之間建立通道，使門靜脈的血流直接進(jìn)入體循環(huán)，從而降低門靜脈壓力，改善肝功能，緩解并發(fā)癥。1969年Rosch等［1］首次在動(dòng)物體內(nèi)建立分流道，開啟了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的新紀(jì)元。由于其微創(chuàng)、可重復(fù)操作、損傷較小等優(yōu)勢(shì)，已逐漸有取代外科之勢(shì)。經(jīng)過前輩們的不斷探索，TIPS術(shù)在適應(yīng)證、禁忌證方面發(fā)生了很大的變化。然而，其術(shù)后肝性腦病和支架狹窄的問題仍然沒有得到很好的解決。

1　適應(yīng)證

1.1食管胃底靜脈曲張急性出血

據(jù)相關(guān)報(bào)道，臨床上30%～70%的肝硬化患者伴有食管胃底靜脈曲張，有25%的急性出血患者會(huì)在6周內(nèi)死亡［2］。美國肝病臨床研究指南推薦的食管靜脈曲張大出血的一線治療為血管活性藥物、內(nèi)鏡治療和抗生素治療，但臨床上有20%的人對(duì)此無效，TIPS應(yīng)作為保守治療無效后的補(bǔ)救治療。2010年，García-Pagán等［3］在新英格蘭上發(fā)表的一篇多中心對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，共納入了63例肝硬化急性靜脈曲張出血、肝功能Child C患者，隨機(jī)將其分為兩組，一組接受藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，另一組應(yīng)用覆膜支架行TIPS治療，結(jié)果顯示TIPS組較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡組在降低出血控制失敗率和再出血率方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。這一研究結(jié)果說明在急性靜脈曲張出血發(fā)生在Child-Push B或C（＜13分）患時(shí)，應(yīng)考慮TIPS為一線治療。但在Child-Pugh A和B級(jí)患者尚未見相關(guān)報(bào)道，仍然需要臨床去進(jìn)一步證實(shí)。

1.2食管胃底靜脈曲張出血的預(yù)防

肝硬化患者的曲張靜脈破裂出血，其死亡率高達(dá)35%［4］。臨床上預(yù)防的主要措施為內(nèi)鏡下套扎術(shù)和非選擇性β受體阻滯劑，該方法并沒有從根本上降低門靜脈壓力，相反進(jìn)一步使門靜脈壓力增高，增加了其他血管破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。TIPS可以降低門靜脈壓力，使曲張靜脈血流減少。當(dāng)然，為了萬無一失還要對(duì)曲張靜脈進(jìn)行栓塞。畢光榮等［5］對(duì)54例患者行TIPS聯(lián)合胃冠狀動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后1、6個(gè)月，1、2和 3年再出血率分別為0，3.7%，9.3%，14.8%，20.4%。杜一江等［6］對(duì) 178例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者行 TIPS聯(lián)合胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞治療，術(shù)后1個(gè)月食管胃底靜脈曲張的治愈率為55.1%，好轉(zhuǎn)率為43.8%，有效率為93.9%。毋庸置疑，TIPS對(duì)食管胃底靜脈曲張出血的預(yù)防療效是肯定的，但國內(nèi)的一個(gè)Meta分析結(jié)果顯示［7］，與內(nèi)鏡治療相比TIPS能更好地控制再出血率及病死率的療效，但TIPS術(shù)后更易發(fā)生肝性腦病。二者術(shù)后總病死率、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，TIPS在預(yù)防出血時(shí)被推薦為二線治療。

1.3頑固性腹水

頑固性腹水為利尿劑抵抗或?qū)騽┎荒褪埽?jīng)反復(fù)腹腔穿刺放腹水或腹水回輸及白蛋白一線治療，病程在半年以上者。大約有5%～10%的肝硬化晚期患者會(huì)發(fā)生頑固性腹水，其生存率較低，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。常規(guī)治療腹水的方法為腹腔穿刺，但可造成大量的白蛋白丟失，輸注白蛋白與反復(fù)放腹水形成惡性循環(huán)，既加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又加重患者的心理負(fù)擔(dān)，治標(biāo)不治本。胡維林等［8］通過對(duì)行TIPS術(shù)后患者的隨訪發(fā)現(xiàn) 1年的患者的腹水與術(shù)前比較明顯改善，82.6%的患者術(shù)后 1月腹水得到有效控制，52.4%患者在術(shù)后 3月僅存少量腹水，術(shù)后 6月在訪的所有患者腹水均為少量，但術(shù)后有短暫的肝功能損害。毋庸置疑TIPS是治療頑固性腹水安全有效的方案，但并不是所有的患者都適用TIPS，原姍姍等［9］通過對(duì)25肝硬化例頑固性腹水患者術(shù)前、術(shù)后隨訪其生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者TIPS術(shù)預(yù)后隨著血清膽紅素的升高生存呈下降趨勢(shì)，膽紅素≥46 μmol/L、肌酐≥132 μmol/L時(shí)TIPS術(shù)后的死亡危險(xiǎn)性增加。因此，介入醫(yī)生在手術(shù)之前要評(píng)估患者的狀態(tài)，權(quán)衡利弊，盲目的選擇TIPS只會(huì)使情況變的更糟。

1.4BCS

BCS是肝靜脈或下腔靜脈肝后段狹窄、閉塞引起的肝靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致門靜脈壓力增高。BCS的診斷主要依靠多普勒超聲、CT、MRI。目前，BCS的一線治療為抗凝藥物，成功率為18%。二線治療為溶栓和血管成形術(shù)，成功率也僅有32%［10］。一個(gè)歐洲研究中心對(duì)124 例BCS性TIPS術(shù)后患者隨防發(fā)現(xiàn)，患者的長(zhǎng)期預(yù)后很好，建議TIPS是保守治療失敗后的選擇［11］。西方國家關(guān)于TIPS用于治療BCS的報(bào)道很多，而我國目前還很少，且多采用血管內(nèi)成形術(shù)［12］。

1.5肝腎綜合癥

肝腎綜合證的發(fā)病機(jī)理很復(fù)雜，血液中的血管活性物質(zhì)增多，使有效血容量減少，腎臟灌注量降低，出現(xiàn)腎前性腎功能衰竭。TIPS術(shù)后可以降低門靜脈壓力，增加腎血流量，使激活的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和抗利尿激素得以緩解。TIPS作為降低門靜脈壓力的方法已應(yīng)用于臨床多年，Brensing［13］認(rèn)為 TIPS可作為治療肝腎綜合證的方法之一。胡建功等［14］用TIPS 對(duì)4例肝腎綜合證患者進(jìn)行治療，于術(shù)前及術(shù)后測(cè)門靜脈壓力、門靜脈寬度及血流速度、血肌酐清除率、尿鈉、尿量，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)在TIPS術(shù)后均有差異，術(shù)后病人的尿量明顯增多，對(duì)利尿劑的敏感性加強(qiáng)。10 d后4例病人的腹水全部消失。其中3例TIPS手術(shù)治療后患者肝功損傷有所加重，黃疸加深，經(jīng)保肝治療后1個(gè)月好轉(zhuǎn)。TIPS治療肝腎綜合癥近期療效顯著 ，但由于目前報(bào)道的病例較少，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

1.6門靜脈血栓

門靜脈血栓的發(fā)病率并不高，在肝硬化患者發(fā)生率為10%～25%，肝移植患者中為2.1%～26%［15］。門靜脈血栓形成的原因很多，主要是因?yàn)楦斡不T脈高壓所致的向肝血流減少和血流速度減慢造成的渦流而致血小板的堆積，再則曲張靜脈出血使用的大量止血藥物促使門靜脈血栓的發(fā)生。門靜脈血栓的臨床表現(xiàn)多種多樣，無明顯特異性，與血栓形成的部位、時(shí)間、側(cè)枝循環(huán)是否建立有關(guān)，主要表現(xiàn)為腹痛，而不是食管靜脈曲張破裂出血。對(duì)于急性或亞急性門靜脈血栓的患者來說，主要為抗凝和溶栓治療。對(duì)于慢性門靜脈血栓、癥狀重的患者來說，多采用血管介入治療，可聯(lián)合抗凝溶栓治療。TIPS治療門靜脈血栓主要為利用導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張、抽吸栓子，并且TIPS可以直接、有效地開通阻塞的門靜脈，在肝內(nèi)建立門靜脈后可以加速門靜脈血流，預(yù)防血栓的進(jìn)一步發(fā)生。然而早期門靜脈血栓卻被列為TIPS的禁忌。雖然有成功的經(jīng)驗(yàn)，但目前的研究病例數(shù)較少，而且缺少前瞻性研究缺乏大樣本量，遠(yuǎn)期療效還不確定，這就限制了TIPS的臨床應(yīng)用。

1.7肝移植

肝移植作為終末期肝病治療的唯一有效方法，近幾年在中國得到了快速發(fā)展。TIPS被稱為肝移植術(shù)前的“橋梁”，TIPS可以明顯延長(zhǎng)患者的等待期，延緩肝功能的惡化，為肝移植手術(shù)贏得時(shí)間，又因TIPS并沒有破壞肝動(dòng)、靜脈，并不會(huì)對(duì)日后的肝移植造成影響。白明等［16］對(duì)390例有腹水和靜脈曲張的出血需要肝移植的肝硬化患者進(jìn)行了Meta分析，將TIPS術(shù)后進(jìn)行肝移植和腹腔穿刺后進(jìn)行肝移植進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)TIPS有效的提高了肝移植術(shù)后的生存率，但卻增加了肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段我國的肝移植規(guī)范化程序尚不如歐美國家，加上國人“身體發(fā)膚受之父母，棄之不孝”的傳統(tǒng)思想，這就限制了肝移植在中國的發(fā)展。

2　禁忌證

TIPS的禁忌證分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證［17］。絕對(duì)禁忌證為：①首次上消化道靜脈曲張出血。②嚴(yán)重的右心功能不全。③肝功能不全。④凝血功能異常。⑤嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。⑥全身嚴(yán)重感染。相對(duì)禁忌證為：①門靜脈系統(tǒng)腫瘤。②肝臟非正常形態(tài)。③多囊性肝病。

3　討論

TIPS具有創(chuàng)傷小、可多次操作等優(yōu)點(diǎn)，是治療肝硬化門脈高壓并發(fā)癥的有效方法，可以在短期內(nèi)降低門靜脈壓力，降低死亡率。經(jīng)過前輩們的不斷探索，TIPS已經(jīng)到達(dá)了一個(gè)新的高度。作為介入治療最頂尖的技術(shù)，TIPS還很難被臨床醫(yī)師廣泛掌握。一定要全面的評(píng)估患者情況，靈活的掌握適應(yīng)證與禁忌證，使TIPS治療規(guī)范化，相信隨著TIPS術(shù)的不斷發(fā)展，更多的患者能受益于TIPS。

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Clinical Application of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

YANG Guang-xiang1，2，MU Yong-xu1
1.First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou，Inner Molgolia，014010 China；2.School of Graduate Studies，Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou，Inner Molgolia，014010 China

With the improvement of physician skill level and updating of medical devices，the transjugular intrahepatic portosystemic shunt has been widely used in clinic，a large number of clinical cases prove that the transjugular intrahepatic portosystemic shunt can effectively reduce the ortal venous pressure，improve the liver function of patients with cirrhosis and reduce the death rate of patients.The paper especially researches the indication and contraindication of TIPS operation and provides guidance for clinical work.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Indication；Complication；Process

R47

A

1672-5654（2016）07（b）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.196

楊廣祥（1991.1-），男，遼寧葫蘆島人，研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)血管介入治療 。

穆永旭（1970.2-），男，內(nèi)蒙古包頭人，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)血管介入治療，E-mail：myx6738@sohu.com。

（2016-04-29）