高血壓患者的紅細(xì)胞分布寬度與早期腎臟損害和心室重構(gòu)的相關(guān)性

葛培兵，耿金，張東營，張剛，谷陽

隨著人類社會的進(jìn)步和城市化進(jìn)程的發(fā)展，高鹽高脂膳食、工作生活壓力、缺乏運動鍛煉、肥胖、超重等不良生活方式使高血壓的發(fā)病率不斷上升。高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素之一，同時其靶器官損害累及全身，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是反映外周血循環(huán)中紅細(xì)胞體積變異性的參數(shù)，以往常用作貧血的鑒別診斷[1]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，RDW與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[2-4]，但有關(guān)于RDW與早期腎臟損害、心室重構(gòu)的相關(guān)性研究較少。高血壓起病隱匿，可無特殊臨床癥狀，早期腎臟損害和心室重構(gòu)是其常見靶器官損害表現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)，對改善高血壓患者的預(yù)后有著重要意義。本研究旨在探討RDW對高血壓患者發(fā)生早期腎臟損害和心室重構(gòu)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月～2017年8月于淮安第一醫(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈CT，血管管腔狹窄＜50%的研究對象107例，按照《中國高血壓防治指南》[5]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），分為高血壓患者76例（高血壓組）和非高血壓者31例（對照組）。所有入選對象排除以下疾病：繼發(fā)性高血壓；糖尿病；先天性心臟病、心臟瓣膜?。话l(fā)熱和感染；甲狀腺功能亢進(jìn)、減退；急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死；急或慢性心力衰竭；腦卒中；惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能損害；血液系統(tǒng)疾病；自身免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 測量入選者的身高（m）、體質(zhì)量（kg），并計算體質(zhì)指數(shù)BMI（kg/m2）。

1.2.2 實驗室檢查 所有研究對象于次日清晨空腹，靜息狀態(tài)下坐位無菌采肘靜脈血，在我院檢驗科行血常規(guī)、腎功能、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查。使用我國改良的簡化MDRD方程[6]估算腎小球濾過率（eGFR）：eGFR[ml/min·（1.73 m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.234×年齡（歲）-0.179（女性×0.79）。按《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[7]，eGFR＜90 ml/min·（1.73 m2）為腎功能減退。

1.2.3 超聲心動圖檢查 由一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師采用飛利浦公司超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～3.5 MHz。對所有研究對象行超聲心動圖檢查，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及左室短軸縮短率（FS）。按 Devereux修正公式[8,9]計算左心室質(zhì)量（LVM）：LVM（g）=0.8×1.04×[（LVEDD+IVST+LVPWT）3-LVEDD3]+0.6，進(jìn)一步計算出左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），LVMI（g/m2）=LVM/BSA。使用Stevenson公式計算體表面積BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體質(zhì)量（kg）-0.1529。按左心室肥厚（LVH）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，LVMI男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2為左心室肥厚。

1.3 統(tǒng)計方法 所有統(tǒng)計學(xué)處理均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，計量資料的比較使用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗。IVST、LVPWT、 EF和FS呈非正態(tài)分布，使用四分位數(shù)P50（P25-P75）表示，使用Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行比較。使用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析RDW的預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及實驗室檢查結(jié)果比較 高血壓組中男性33例，女性43例，年齡（59.86±10.53）歲，對照組中男性16例，女性15例，年齡（56.61±7.86）歲。兩組入選者的年齡、性別、血紅蛋白、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），高血壓組BMI、eGFR、RDW水平高于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組超聲心動圖指標(biāo)的比較 高血壓組LVEDD、IVST、LVMI顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 RDW與eGFR、LVMI的相關(guān)性 RDW水平與eGFR明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.236，P=0.140），與LVMI明顯正相關(guān)（r=0.468，P＜0.001）（表3）。

2.4 預(yù)測患者發(fā)生早期腎臟損害和心室重構(gòu)的ROC曲線分析 把入選研究對象分為腎功能正常組與腎功能減退組，繪制ROC曲線分析RDW預(yù)測發(fā)生早期腎臟損害的價值，曲線下面積為0.623，95%置信區(qū)間為0.499～0.747，RDW 12.65%為最佳診斷分界點，靈敏度為58.1%，特異度為67.1%，正確診斷指數(shù)為0.252（圖1）。把入選對象分為左心室肥厚組與正常組，繪制ROC曲線分析RDW預(yù)測發(fā)生心室重構(gòu)的價值，曲線下面積為0.720，95%置信區(qū)間為0.577～0.863，RDW 12.55%為最佳診斷分界點，靈敏度為53.5%，特異度為87.5%，正確診斷指數(shù)為0.41（圖2）。

表1 高血壓組與對照組臨床資料及實驗室檢查結(jié)果比較

表2 高血壓組與對照組超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 高血壓影響因素的Logistic回歸分析 以高血壓為因變量, 性別、年齡、BMI、血紅蛋白、肌酐、eGFR、FBG、LDL-C、RDW、LVEDD、IVST、LVPWT、EF、FS、LVMI為自變量，先行單因素分析對自變量篩選，結(jié)果顯示，BMI、RDW、eGFR、LVEDD、IVST、LVPWT、LVMI為高血壓的相關(guān)影響因素（P＜0.05）。將上述相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、RDW、IVST與高血壓具有明顯相關(guān)性（P＜0.05，表4）。

3 討論

RDW是臨床上反映紅細(xì)胞體積變異程度的參數(shù)，常用變異系數(shù)表示。近年來越來越多的研究證實了RDW與心血管疾病之間有著密切的關(guān)系。有學(xué)者對24 h動態(tài)血壓監(jiān)測與RDW水平的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RDW水平與高血壓患者的血壓呈反杓型相關(guān)[10]。本研究也表明，與對照組相比，高血壓組RDW明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。目前關(guān)于RDW與高血壓患者發(fā)生早期靶器官損害的相關(guān)性研究較少。從代償?shù)绞Т鷥?，從發(fā)現(xiàn)高血壓到最終發(fā)生心血管事件，亞臨床靶器官損害是極其重要的中間環(huán)節(jié)。在高血壓患者中篩查出無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容，盡早干預(yù)、積極治療具有重要的臨床意義。

表3 RDW與eGFR、LVMI的相關(guān)性

圖1 RDW預(yù)測發(fā)生早期腎臟損害的ROC曲線

圖2 RDW預(yù)測發(fā)生早期心室重構(gòu)的ROC曲線

表4 高血壓影響因素的Logistic回歸分析

腎功能的損害是原發(fā)性高血壓常見的并發(fā)癥之一。eGFR是一項判斷腎臟濾過功能的重要指標(biāo)，本研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓組與對照組相比，其肌酐水平并沒有明顯差異，但是eGFR水平已經(jīng)有所下降。在出現(xiàn)明顯的腎臟損害之前，許多高血壓患者并沒有特殊的臨床癥狀，故對于eGFR的監(jiān)測有助于盡早發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害[7]。腎臟患者生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）指南推薦我國學(xué)者提出的MDRD改良簡化公式廣泛用于臨床腎臟病患者的GFR評估，MDRD改良簡化公式是根據(jù)我國CKD患者臨床資料，對簡化MDRD方程進(jìn)行校正，更符合我國的國情和人群特點[6]。本研究中結(jié)果表明，RDW水平與eGFR負(fù)相關(guān)，ROC曲線下面積為0.623＞0.5，提示其可作為早期腎臟損害的一項預(yù)測指標(biāo)。

心室重構(gòu)指心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應(yīng)變化，使心室腔大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)，對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制，最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的終末階段[11,12]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和抑制心室重構(gòu)，可以降低心力衰竭的發(fā)生率，延緩心力衰竭的進(jìn)展，降低患者的死亡率，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。與心電圖相比，使用超聲心動圖測量左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）對于診斷和篩查左室肥厚/重構(gòu)具有更高的敏感性，可更加精確地量化評估心室重構(gòu)情況，并對其幾何結(jié)構(gòu)和危險進(jìn)行定義[8]。本研究中所有入選研究對象均行冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈CT檢查，排除可能存在的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起心室重構(gòu)，減少假陽性誤差。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，高血壓組RDW水平與LVMI具有明顯的正相關(guān)，ROC曲線下面積為0.720＞0.5，表明RDW可作為評估高血壓患者發(fā)生心室重構(gòu)的一項預(yù)測指標(biāo)。同時，兩個ROC曲線下面積均＞0.5，故可認(rèn)為RDW可預(yù)測早期腎臟損害和心室重構(gòu)的發(fā)生。

RDW與高血壓病發(fā)病以及靶器官損害的確切機(jī)制尚無統(tǒng)一定論。有研究表明，高血壓的發(fā)生進(jìn)展過程中存在著炎癥反應(yīng)，促進(jìn)一系列炎癥因子和凝血因子的釋放，同時這些因素通過不同途徑影響紅細(xì)胞的生成和凋亡，及紅細(xì)胞的大小和脆性，從而導(dǎo)致RDW值的變化[13]。高RDW意味著平均紅細(xì)胞體積增大和規(guī)模不同，降低紅細(xì)胞變形性，增加紅細(xì)胞的脆性，使血液粘度增加，導(dǎo)致高血壓、心血管疾病的發(fā)生[14]。由此可見，RDW與高血壓、心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，RDW與高血壓有明顯的相關(guān)性，95%CI下限＞1，提示RDW是高血壓的一項獨立危險因素。

因此，檢測高血壓患者的RDW水平具有重要的臨床意義，對評估早期靶器官損害情況有極高的預(yù)測價值，而且該檢查簡單、方便、快速，可為臨床治療方案的選擇及患者病情的評估提供一定的參考，更好地管理和控制血壓。本研究局限性在于回顧性研究，入選樣本量不多，RDW作為長期隨訪指標(biāo)對高血壓患者發(fā)生早期靶器官損害的評估價值還需大型前瞻性研究進(jìn)一步證實。

[1] 趙麗,毛志剛,江虹,等. MCV/RDW結(jié)合網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)在多種貧血中的鑒別診斷作用[J]. 中國實驗血液學(xué)雜志,2015,23(06):1662-66.

[2] Inuzuka R,Abe J. Red blood cell distribution width as a link between ineffective erythropoiesis and chronic inflammation in heart failure[J].Circulation journal,2015,79(5):974-75.

[3] Tenekecioglu E,Yilmaz M,Yontar OC,et al. Red blood cell distribution width is associated with myocardial injury in non-ST-elevation acute coronary syndrome[J].Clinics (Sao Paulo, Brazil),2015,70(1):18-23.

[4] Xanthopoulos A,Giamouzis G,Melidonis A,et al. Red blood cell distribution width as a prognostic marker in patients with heart failure and diabetes mellitus[J]. Cardiovascular diabetology,2017,16(1):81.

[5] 劉力生. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志,2011,19(8):701-43.

[6] 全國eGFR課題協(xié)作組. MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估[J]. 中華腎臟病雜志,2006,22(10):589-95.

[7] 上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項目專家組,高翔,梅長林. 慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[J]. 中國實用內(nèi)科雜志,2017,37(01):28-34.

[8] Marwick TH,Gillebert TC,Aurigemma G,et al. Recommendations on the use of echocardiography in adult hypertension: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE)dagger[J]. European heart journal cardiovascular Imaging,2015,16(6):577-605.

[9] 孫寧玲,Chen J-W,王繼光,等. 亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識[J]. 中華高血壓雜志,2016,24(07):619-27.

[10] Su D,Guo Q,Gao Y,et al. The relationship between red blood cell distribution width and blood pressure abnormal dipping in patients with essential hypertension: a cross-sectional study[J]. BMJ open,2016,6(2):e010456.

[11] Epelman S,Liu PP,Mann DL. Role of innate and adaptive immune mechanisms in cardiac injury and repair[J]. Nature reviews Immunology, 2015,15(2):117-29.

[12] Nishida K,Otsu K. Autophagy during cardiac remodeling[J]. Journal of molecular and cellular cardiology,2016,95(1):11-8.

[13] Sen-Yu W,Chao X. Assessment of the relationship between red blood cell distribution width and preganecy hypertension disease[J]. The journal of obstetrics and gynaecology research,2016,42(10):1258-62.

[14] Bilal A,Farooq JH,Kiani I,et al. Importance of Mean Red Cell Distribution Width in Hypertensive Patients[J]. Cureus,2016,8(11):e902.