住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資隊伍建設的現(xiàn)狀與展望

剛　君

首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院科教科，北京102600

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資隊伍建設的現(xiàn)狀與展望

剛君

首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院科教科，北京102600

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建設與工作的開展在近40年取得了長足的發(fā)展，尤其是自2006年以來更是突飛猛進。師資隊伍建設一直是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中一個舉足輕重又相對薄弱的環(huán)節(jié)，本文將從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國發(fā)展的簡史，現(xiàn)階段師資隊伍建設存在的問題，解決的思路與展望幾個方面進行探討。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；師資；導師制；激勵

［Abstract］The construction and work of resident’s standardized training system in our country has made considerable progress in the last 40 years，and it got leaps and bounds since 2006.The construction of teaching staff has always been an important part as well as its weakness in the training work.This paper will review the follo-wing aspects：the brief history of development，the existing problems of teaching staff construction，and the solution and prospect of resident standardized training.

［Key words］Resident standardized training；Teaching staff；Tutorial system；Incentive

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是每一名臨床醫(yī)生成長的必經之路，建立適宜、有效的培訓制度是加強臨床醫(yī)師隊伍建設的重點工作，是深化醫(yī)學教育改革的重大舉措，是破解醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革難題的有效手段，是提高醫(yī)療服務水平與服務質量的根本所在。規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴格的考核，學習到某一醫(yī)學?？浦泻细襻t(yī)生所需的知識、技能和態(tài)度［1］。可見合格的能滿足培訓要求的上級醫(yī)師，也就是我們的師資在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中起著舉足輕重的作用，是培訓順利實施的保障之一，而師資隊伍的建設恰恰是我國目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作開展中的薄弱環(huán)節(jié)并亟待加強的方面。

1　我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展簡史

住院醫(yī)師培訓萌芽于19世紀末，由德國首先提出此概念，推行于20世紀五六十年代，當時美國已形成較完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的體系與制度，我國開始于1921年，由北京協(xié)和醫(yī)學院首次實行，采用的是美國模式。新中國成立后，衛(wèi)生部在1962年11月第一次提出住院醫(yī)師培養(yǎng)問題，1964年開始在部分附屬醫(yī)院實施，當時要求醫(yī)科大學選送優(yōu)秀的畢業(yè)生到附屬醫(yī)院接受2年的嚴格培訓，確實曾培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的醫(yī)學人才，后因故暫停。此后直到1978年黨的十一屆三中全會才再次提出住院醫(yī)師培訓的問題，并與1979年擬定了《高等醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》。1988年衛(wèi)生部在北京、上海等地進行培訓試點工作，并將相關工作經驗逐步推廣到各地。1993衛(wèi)生部為正式建立我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，1995年頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》，制定和規(guī)范了全國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準。為解決培訓過程中出現(xiàn)的各種問題，衛(wèi)生部科教司連續(xù)召開了三屆全國性工作研討會，分別是2002年在北京市、2003年在成都市、2004年在長沙市，對培訓標準、準入制度、考核方法、質量評價及?？漆t(yī)師制度的建立等問題進行了深入研討。2006年衛(wèi)生部啟動專科醫(yī)師培訓試點工作，2009年的《黨中央國務院關于深化醫(yī)療體制改革的意見》中明確要求要建立國家層面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，上海市及四川大學華西醫(yī)院于2010年開始將住院醫(yī)師作為“社會人”進行規(guī)范化培養(yǎng)［2，3］。2011年7月發(fā)布的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)［2011］23號），明確提出將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范成“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。2013年11月，國家衛(wèi)計委辦公廳成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓協(xié)調領導小組，12月發(fā)生了里程碑式的事件，國家七部委聯(lián)合發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，指出到2015年，各省（區(qū)、市）全面啟動以“5+3”模式為主體的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并提出學位銜接的相關政策［4］。2014年全國首批認定了450家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。2014年2月在上海召開了建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議，這是我國建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設正式啟動的標志，2014年9月國家衛(wèi)計委科教司分別在海口市與長春市召開了南北方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作推進會。截至目前，全國31個省市均開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，已招收培訓學員5.7萬人，其中全科專業(yè)超過5600余人。2015年5月國家衛(wèi)計委進一步頒發(fā)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招收實施辦法（試行）和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法（試行），配套政策不斷出臺，培訓相關工作不斷推進。

2　師資隊伍建設目前存在的問題

師資隊伍與師資隊伍的建設這個在眾多培訓基地相對薄弱的環(huán)節(jié)恰恰是關系到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量極其重要的因素。既往的培訓制度性文件中對帶教師資的要求是“職業(yè)道德高尚、臨床經驗豐富、具有帶教能力和經驗的臨床醫(yī)師”，缺少具體的指標。2013年6月北京市衛(wèi)計委在“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地管理辦法”中對指導教師的聘任方面較具體的提出了師資應具備的條件，如學歷、學位、職稱，熟悉本專業(yè)系統(tǒng)的理論知識，熟悉培訓規(guī)定等，并對其職責進行說明，2016年4月北京市衛(wèi)計委為加強師資隊伍建設，保證培訓質量，制定了《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導教師管理辦法》。隨著對師資隊伍建設重要性的正確認識與重視，各地方紛紛出臺了區(qū)域性標準并展開了形式多樣的師資認定與培訓，但迄今為止仍缺乏國家層面的專門針對師資準入、培養(yǎng)、考核、教學過程實施、退出等相關內容的制度與政策，可見制度有待進一步完善。

此外，師資本身對培訓制度、政策的認知有待加強。沒有規(guī)矩不成方圓，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有關制度與政策是開展培訓工作的依據(jù)與“武器”，掌握相應政策制度是師資進行教學活動的根本，確保能做到有章可循、有據(jù)可依、有的放矢。上海市衛(wèi)計委為了解師資對培訓制度的認知曾對44家住院醫(yī)師培訓機構的7976位帶教老師進行抽樣調查，抽取的524人（占總數(shù)的6.67%）［5］，8.27%的帶教老師對帶教職責不了解，近10%的被調查人員對各階段的規(guī)范化培訓要求不了解。但經過培訓后97.97%的人表示了解、掌握了有關政策，帶教能力獲得提升。

帶教師資同時存在積極性不高的問題，北京市衛(wèi)計委科教處對全市48家培訓基地的364名師資進行了橫斷面調查［6］的結果顯示：影響師資帶教投入前三位的因素分別是醫(yī)療工作（58.52%）、個人興趣（44.51%）與教學硬件（44.51%）；武漢大學中南醫(yī)院在對心內科帶教教師的訪查中發(fā)現(xiàn)，因臨床工作繁忙，壓力大，同時還要承擔其他層次的教學任務，完成個人科研、晉升的需求等各種“繁雜”的工作，導致部分師資對住院醫(yī)師帶教工作的熱情不高［7］。

3　解決的思路與展望

3.1建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資標準、實施遴選認定制

目前需要遴選的師資主要有兩種，一種是在相應輪轉科室對住院醫(yī)師進行臨床帶教的指導教師，這種指導教師會隨著住院醫(yī)師進入不同科室而進行更換，主要是按照培訓細則的要求，明確住院醫(yī)師需要在輪轉科室掌握的病歷、病種、技能操作等，有針對性的對學員進行業(yè)務上的指導；另一種是相對固定的整個規(guī)培期間從人文素養(yǎng)、思想動態(tài)、專業(yè)學習、臨床工作、科學研究等方面均給住院醫(yī)師以“量身定做”的指導的“導師”。關于師資的能力與素質標準，四川大學華西醫(yī)院住院醫(yī)師培訓科曾參照國際醫(yī)學教育專門委員會制定的“全球醫(yī)學教育最低基本要求”（GMER）［8］結合醫(yī)學教育專家意見，問卷調查中住院醫(yī)師群體對帶教師資的需求等，將其歸納為6大領域23項［9］，六大領域分別是：職業(yè)態(tài)度和工作作風，綜合素質，適應社會與醫(yī)療環(huán)境變化的能力，信息管理科研能力，團隊合作、創(chuàng)新和自我提高的能力，帶教模式、帶教氛圍的營造。具體又分為：敬業(yè)精神、為人師表、基礎知識水平、表達能力、具備防范醫(yī)療糾紛的技巧等23項。

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院通過查閱文獻與專家咨詢在帶教師資的能力與素養(yǎng)方面篩選出五大方面27項［10］，五大方面分別是醫(yī)學專業(yè)知識及臨床技能，工作作風與溝通交流素質，帶教態(tài)度及思維，其他綜合學術能力，文化程度與職稱，27項中的大部分項目同四川大學華西醫(yī)院歸納的23項基本一致，新增的有帶教經驗、主動意識、放手能力以及學歷學位、技術職稱的要求等。

可見，除學歷、學位、職稱、臨床一線工作時間，科研的情況等指標外，從受培住院醫(yī)師培的角度調查分析他們對帶教老師的需求，以及根據(jù)進入基地進行培訓的住院醫(yī)師結業(yè)時應具備的崗位勝任力的要求，制定師資遴選標準或許可行。

3.2開展系列師資培訓

帶教師資在自身人文素養(yǎng)、專業(yè)理論與技能水平、帶教能力、醫(yī)患溝通能力、培訓政策掌握程度等方面均存在差異，我們要培養(yǎng)同質化的住院醫(yī)師就必須培養(yǎng)同質化的帶教師資。建議將取得師資培訓班結業(yè)證作為“敲門磚”，培訓班結業(yè)是具備申請成為帶教師資資格的前提條件。

四川省衛(wèi)計委對省內92個培訓基地的748名師資（其中41.46%的師資既往未參加過任何臨床帶教相關的培訓）進行了集中培訓［11］，內容包括教學技能、教學管理、綜合素養(yǎng)、溝通能力等，培訓后通過自評、問卷調查等得出結論，系統(tǒng)的培訓能有效提高師資的崗位勝任力。浙江省衛(wèi)計委、北京市中醫(yī)管理局等開展了師資培訓方面的科學研究［12，13］，從專業(yè)能力、信息管理、教學能力、職業(yè)道德、醫(yī)患溝通等方面，設置了15門課程，培訓效果得到師資與學員的認可，并提出教材建設與授課形式多樣性的設想，如便捷、有效、實用性強的網絡培訓課，倘若能配合繼續(xù)教育學分的授予則效果更好。云南省衛(wèi)計委在2015年就師資培訓的效果進行了分析［14］，遠程教學與面授培訓累計21門課程，200學時，涉及理論、技能、輔助檢查、急救、教學查房等，并于培訓后進行考核，被培訓者對各門課程的滿意度高低不一，各分項的考核成績有較大差異，提示合理的課程設置與培訓方式能取得更滿意的培訓效果。

3.3導師負責制教育模式的實施

導師制起源于英國牛津大學，與班建制、學分制一起，被稱為三大教育模式，它以密切的師生關系為特點，師生合作互動，強調全方位、全過程的育人理念，在人才培養(yǎng)方面具有獨到的優(yōu)勢［15］，它強調關注學員特性，鼓勵個性發(fā)展，培育其獨立思考，勇于質疑的精神。

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院等基地提出實施以培養(yǎng)臨床思維能力為主導的綜合導師負責制教育模式，盡最大努力，最大可能地激發(fā)和調動學員的積極性，充分挖掘其潛能，形成自我學習、發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力，綜合分析的能力，提高學員臨床技能和科研創(chuàng)新能力［16-18］。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中實施導師制后，對教學總體效果進行評價，學員的滿意度達98%，教師的滿意度達95%。教學相長，導師制的設置與實施也將促進師資的成長。武漢大學中南醫(yī)院內科基地實施了導師制［19］，導師對住院醫(yī)師進行全面把關。重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院在臨床小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用了導師制［20］，他們采用的是“雙向匹配”或者說“雙向選擇”的方式，這樣也可以讓導師感受被選擇的壓力，不斷提升自我?！皫煄健钡膫鞒校瑢W員的定期匯報，同導師學員間的交流，使住院醫(yī)師更快進步。本單位的學員歸屬感強，迅速融入醫(yī)院文化，委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師除了與導師培養(yǎng)了深厚的情誼外，也搭起了兩家醫(yī)院友誼的橋梁，意義深遠。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院在婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用了導師制［21］，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中嘗試了導師制［22］，研究發(fā)現(xiàn)，導師制組的住院醫(yī)師學習的計劃性更強，參與科研活動的主動性更高，英文能力、檢索能力等均有提升，一階段通過率提高。

3.4建立合理的評價與獎懲機制

對帶教師資的評價包括學員評價、同行評議、上級評議、管理部門評議等360°評價機制，并對師資的業(yè)務水平、帶教熱情、帶教工作的成績（如住院醫(yī)師出科考核的情況、結業(yè)考核的結果、患者認可度以及科研成果等）等多方面進行綜合考核，明確臨床指導教師與導師在培訓中對住院醫(yī)師負有的不同的職責、各自的待遇，增強他們的責任心，提高他們的積極性。形成科學的獎懲機制，在科室獎金分配上給師資以政策傾斜［23］，給師資更多外出學習、培訓以及出國交流的機會，優(yōu)先推薦學術團隊的任職，在評優(yōu)評獎、職稱晉升等方面應給予一定權重，晉升晉級方面希望能將師資在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方面進行的科研項目與論文成果等與專業(yè)成果等同對待。在行業(yè)機構乃至政府層面對優(yōu)秀的師資進行大力表彰與宣傳，樹立典型與榜樣，用示范的力量調動師資積極性［24］。

師資隊伍能力建設是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的重中之重［25］，是基地建設的關鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)秀的師資就是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓土壤中養(yǎng)分，師資培養(yǎng)是一項必須持久堅持的系統(tǒng)工程，只有師資的素養(yǎng)普遍不斷提升，方能切實培訓出有相應崗位勝任力住院醫(yī)師。盡管近年我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作取得了長足的發(fā)展，但在師資培訓方面仍然存在配套制度不完善，師資本身對政策的認知不足，熱情有待提高等眾多問題亟待解決。希望隨著政策的推進，能出臺國家統(tǒng)一標準的師資準入、培訓、考核、認定、評價、退出的指導文件，在師資培訓方面建議內容有針對性、形式多樣性、資源共享性、掛鉤繼續(xù)教育學分等。只有全面完善的制度、有效的培訓、客觀的評價、適宜的獎懲，方能切實促進師資隊伍建設，保障培訓質量。

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Current status and prospect of teaching staff construction on resident’s standardized training

GANG Jun
Science and Education Section，Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing102600，China

R197.3

C

1673-9701（2016）21-0148-04

2016-05-04）