左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)用于產(chǎn)后避孕的研究進(jìn)展

錢翠鳳 綜述 姚曉英 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科(上海，200011)

·綜 述·

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)用于產(chǎn)后避孕的研究進(jìn)展

錢翠鳳 綜述 姚曉英*審校

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科(上海，200011)

產(chǎn)后避孕，是指產(chǎn)婦在胎盤娩出后的一段時(shí)間內(nèi)，為防止意外妊娠而采取的避孕措施。由于產(chǎn)后哺乳的特殊性，產(chǎn)后避孕知識(shí)缺乏等因素[1]，產(chǎn)后1年內(nèi)人工流產(chǎn)率居高不下，增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)生育間隔短于18個(gè)月時(shí)，早產(chǎn)、新生兒低體重、新生兒死亡及其他母嬰危險(xiǎn)性顯著增加[2-3]。產(chǎn)后婦女處于高凝狀態(tài)，至產(chǎn)后4～6周凝血功能恢復(fù)孕前狀態(tài)。未哺乳婦女月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間平均為55～66 d，哺乳婦女排卵和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與哺乳頻次、持續(xù)時(shí)間均有關(guān)，無(wú)法預(yù)測(cè)。單純哺乳閉經(jīng)避孕法(產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)、完全母乳喂養(yǎng)、閉經(jīng))在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的避孕效果達(dá)98%。婦女對(duì)產(chǎn)后避孕方法的需求依次為使用方便、無(wú)需每月去藥房購(gòu)買、長(zhǎng)效和哺乳安全[4]，而另一方面，問(wèn)卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)分別有41%的醫(yī)生和45%的護(hù)士首選推薦避孕套作為產(chǎn)后避孕方法，其次為單孕激素制劑、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)[5]。產(chǎn)后婦女生理狀態(tài)的特殊性使避孕方法的選擇出現(xiàn)困擾，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)產(chǎn)后避孕知識(shí)的混淆、產(chǎn)后避孕宣教的缺乏均導(dǎo)致了產(chǎn)后短期再次妊娠的高發(fā)。

IUD是長(zhǎng)效和高效的避孕方法，由于使用方便和可靠的避孕效果，越來(lái)越被廣泛認(rèn)可。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LGN-IUS，商品名“曼月樂(lè)”)是含有52 mg左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，2000年在中國(guó)大陸上市，通過(guò)局部緩慢、恒定釋放左炔諾孕酮作用于宮腔，使子宮內(nèi)膜萎縮、改變宮頸粘液性狀、降低輸卵管蠕動(dòng)達(dá)到避孕效果。同時(shí)，出血模式的改變是其最常見(jiàn)的副作用。除了顯著的避孕效果，同時(shí)還有減少月經(jīng)量、減輕經(jīng)期腹痛的作用，是被廣泛使用的避孕節(jié)育方法。

WHO和國(guó)內(nèi)指南對(duì)產(chǎn)后放置IUD的時(shí)間有不同的建議：WHO推薦無(wú)論是否哺乳產(chǎn)后即刻至48 h內(nèi)或者產(chǎn)后4周以后均可放置含銅IUD(Cu-IUD)；對(duì)于LGN-IUS，不哺乳可產(chǎn)后即刻至48 h內(nèi)或者產(chǎn)后4周以后放置，哺乳婦女建議產(chǎn)后4周后放置[6]。國(guó)內(nèi)指南建議產(chǎn)后即刻至48 h內(nèi)或者產(chǎn)后42 d后放置Cu-IUD。出于對(duì)新生兒暴露于左炔諾孕酮的顧慮，故建議產(chǎn)后42 d后放置LGN-IUS，與國(guó)際指南規(guī)定相差2周，剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月后放置Cu-IUD或者LGN-IUS，主要考慮剖宮產(chǎn)瘢痕愈合程度可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]?？v觀國(guó)內(nèi)目前對(duì)于LGN-IUS用于產(chǎn)后避孕仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，本文對(duì)當(dāng)前LGN-IUS作為產(chǎn)后避孕方法的有效性和安全性作一闡述，希望對(duì)臨床工作提供參考。

1 有效性

LGN-IUS連續(xù)使用5年，累積妊娠率約為0.5%～1.1%，避孕效果與絕育手術(shù)相當(dāng)。產(chǎn)后4周內(nèi)放置LGN-IUS的相關(guān)研究少，無(wú)法評(píng)價(jià)其避孕效果，一般分析其有效性主要與脫落率有關(guān)。產(chǎn)后48 h至產(chǎn)后4周內(nèi)放置的脫落率較高，產(chǎn)后延遲放置的脫落率降低，但是婦女可能由于各種原因未再進(jìn)行擇期手術(shù)，反而增加暴露于意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后即刻或延遲放置LNG-IUS有效性文獻(xiàn)報(bào)道較少，有研究產(chǎn)時(shí)即刻放置與延遲放置隨訪半年妊娠率均為0[9]。

2 脫落率

2.1 脫落率與放置時(shí)間

LNG-IUS用作產(chǎn)后避孕，大部分文獻(xiàn)關(guān)注脫落率。一致的看法是脫落率與產(chǎn)后放置時(shí)間有關(guān)。產(chǎn)后即刻放置的脫落率高：胎盤娩出后10 min內(nèi)放置比產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)放置脫落率低(5%～10%比30%～40%)，產(chǎn)后4周后放置脫落率最低(3%～7%)[10]。產(chǎn)后即刻和產(chǎn)后6～8周放置相比，放置成功率更高，產(chǎn)后6～8周時(shí)有部分婦女因?yàn)槭гL而歸為未放置成功。陰道分娩后即刻放置LGN-IUS的脫落率為24%，產(chǎn)后6～8周放置的脫落率為4.4%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，但產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)LGN-IUS的使用率并無(wú)差別，LGN-IUS脫落人群再次放置的依從性高，產(chǎn)后即刻放置的脫落部分發(fā)生于產(chǎn)后6～8周之前，而過(guò)半婦女產(chǎn)后性生活恢復(fù)在6～8周之前，因此產(chǎn)后6～8周的隨訪是非常重要的[9]。Whitaker等[11]的研究中，分別在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)胎盤娩出后10 min內(nèi)及術(shù)后4～8周放置LGN-IUS，術(shù)中即刻放置的脫落率明顯高于產(chǎn)后4～8周(20%比0%，P=0.04)，并且與放置者的技術(shù)水平有關(guān)。Dahlke等[12]研究46例產(chǎn)后婦女使用LGN-IUS情況，分別在陰道分娩后10 min內(nèi)、10 min～48 h、6～8周放置LGN-IUS，放置后3月及6月時(shí)隨訪，續(xù)用率3組無(wú)差異(P=0.931)，產(chǎn)后6～8周放置組無(wú)脫落，與前兩組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，但產(chǎn)后6～8周內(nèi)放置的疼痛指數(shù)明顯高于前兩組。另一項(xiàng)研究，29位婦女平均產(chǎn)后20 h(7～48 h)放置LGN-IUS，分別在放置后4～6周、3月及6月隨訪，自發(fā)脫落率為38%(11/29)，其中10例脫落發(fā)生在產(chǎn)后6周之前,作者認(rèn)為產(chǎn)后6～28 h放置LGN-IUS預(yù)防非意愿妊娠是可行和可接受的[13]。

2.2 脫落率與分娩途徑

脫落率與分娩途徑有關(guān)，剖宮產(chǎn)比陰道分娩即時(shí)放置脫落率低[10]，這與非LNG-IUS的IUD產(chǎn)后放置情況相似。剖宮產(chǎn)或陰道分娩后即刻放置IUD隨訪6個(gè)月，前者脫落率為4.1% ，后者脫落率為 20.5%(P<0.05)[14]。總的來(lái)看，研究產(chǎn)后IUD避孕脫落率與分娩途徑的文獻(xiàn)較少。

3 安全性

3.1 感染、出血、子宮穿孔

LGN-IUS通過(guò)恒定釋放低劑量左炔諾孕酮局部作用于宮腔達(dá)到避孕作用，與含銅IUD相比，避孕效果更可靠，并且減少了盆腔炎和異位妊娠的發(fā)生率[15]。理論上講孕激素會(huì)使宮頸粘液增厚，從而可能加強(qiáng)屏障作用而預(yù)防上行性感染。小規(guī)模的研究表明產(chǎn)后放置LGN-IUS并不增加盆腔炎的發(fā)生。Hayes等[16]隨訪20例超聲引導(dǎo)下胎盤娩出后10 min內(nèi)放置LGN-IUS的對(duì)象，觀察10周未發(fā)生盆腔感染，并認(rèn)為超聲引導(dǎo)下胎盤娩出后即刻放置LGN-IUS是可接受的避孕方法。

LGN-IUS釋放的左炔諾孕酮局部作用于宮腔內(nèi)膜，可抑制內(nèi)膜的增生，從而減少月經(jīng)量及經(jīng)期腹痛的癥狀。Elsedeek[17]將191例選擇性剖宮產(chǎn)婦女分為3組(LGN-IUS組60例、Cu-IUD組63例、對(duì)照組68例)，研究了剖宮產(chǎn)術(shù)中放置Cu-IUD或LGN-IUS對(duì)產(chǎn)后出血模式和出血量的影響。LGN-IUS明顯減少產(chǎn)后惡露量、縮短惡露時(shí)間，延長(zhǎng)產(chǎn)后第一次轉(zhuǎn)經(jīng)的時(shí)間，同時(shí)，3組產(chǎn)后哺乳時(shí)間無(wú)差異，故認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后即刻放置LGN-IUS更有利于月經(jīng)量多、貧血的女性。對(duì)產(chǎn)后需要長(zhǎng)期避孕的婦女而言，LGN-IUS和Cu-IUD是安全和可行的。婦女通常會(huì)因?yàn)橹T多非避孕性健康益處選擇LGN-IUS，如減少痛經(jīng)，減少月經(jīng)量過(guò)多及由此產(chǎn)生的貧血，保護(hù)子宮內(nèi)膜以及預(yù)防盆腔炎等。

總體而言，放置和取出操作造成子宮穿孔發(fā)生率低，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)期間放置Cu-IUD或LNG-IUS可能是子宮穿孔的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Kaislasuo[18]分析了68例因放置IUD發(fā)生子宮穿孔的病例(Cu-IUD 17例、LNG-IUS 51例)，55%是在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)放置，32%是在哺乳期放置。因此在哺乳期間放置IUD要小心子宮損傷，為了提高安全性可考慮超聲引導(dǎo)下放置。

3.2 靜脈血栓

產(chǎn)后婦女處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。產(chǎn)后即刻放置含孕激素的LGN-IUS是否增加產(chǎn)后婦女血栓的發(fā)生，是很多人關(guān)心的問(wèn)題。產(chǎn)后3周以內(nèi)凝血因子快速恢復(fù)，至產(chǎn)后6周達(dá)到孕前狀態(tài)[19]。普遍認(rèn)為復(fù)方口服避孕藥增加靜脈血栓性疾病的發(fā)生與其中雌激素成分有關(guān)，而單孕激素制劑與血栓無(wú)關(guān)。大型研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方口服避孕藥中含去氧孕烯、醋酸環(huán)丙孕酮或屈螺酮成分發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)高于含左炔諾孕酮的口服避孕藥[20]。單孕激素制劑左炔諾孕酮、炔諾酮口服避孕藥或者左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)均不增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[21]。van Hylckama Vlieg等[22]校正了年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、家族史、吸煙史等高危因素對(duì)靜脈血栓的影響，發(fā)現(xiàn)LGN-IUS不增加靜脈血栓的發(fā)生。另一項(xiàng)meta分析也認(rèn)為L(zhǎng)GN-IUS與靜脈血栓無(wú)關(guān)，但相關(guān)的研究不多[23]。WHO對(duì)產(chǎn)后哺乳婦女4周內(nèi)LGN-IUS的適用級(jí)別為3，故產(chǎn)后即刻或者產(chǎn)后4周內(nèi)放置LGN-IUS是否會(huì)造成靜脈血栓的發(fā)生，還缺少大規(guī)模的研究。目前國(guó)外對(duì)孕激素與靜脈血栓的觀點(diǎn)是僅含孕激素的避孕藥不會(huì)增加此風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗鼘?duì)凝血因子、血壓及血脂水平的作用極小。大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)使用此類避孕藥不會(huì)增加腦卒中、心肌梗死或靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅含孕激素的避孕藥是無(wú)使用禁忌的產(chǎn)后女性合適的避孕選擇。

3.3 哺乳

產(chǎn)后使用LGN-IUS對(duì)哺乳、新生兒健康的影響是普遍關(guān)心的另一個(gè)重要問(wèn)題。大量研究表明單純?cè)屑に乇茉蟹椒?口服孕激素、長(zhǎng)效避孕針、皮下埋植劑、LGN-IUS)對(duì)哺乳和嬰兒生長(zhǎng)無(wú)不良影響，即使產(chǎn)后6周內(nèi)應(yīng)用也不影響。LGN-IUS局部宮腔內(nèi)濃度高于血漿1000倍，子宮內(nèi)膜的萎縮明顯抑制了左炔諾孕酮的血液吸收，而血液中僅有0.1%的左炔諾孕酮會(huì)進(jìn)入乳汁分泌[24]。Shaamash等[25]研究了產(chǎn)后6～8周放置LGN-IUS或TCu380 IUD對(duì)產(chǎn)后1年內(nèi)哺乳的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)于哺乳期女性，LGN-IUS使用者的哺乳持續(xù)率、完全斷奶率以及全母乳或部分母乳比率與Cu-IUD大致相同；嬰兒體重、身長(zhǎng)、頭圍等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LGN-IUS對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育是否有遠(yuǎn)期影響目前無(wú)相關(guān)隨訪。之前產(chǎn)后即刻或4周內(nèi)應(yīng)用LGN-IUS的研究甚少，為避免新生兒暴露于左炔諾孕酮可能產(chǎn)生的危害， WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(第四版)》推薦哺乳婦女產(chǎn)后4周以后放置LGN-IUS，非哺乳婦女可于產(chǎn)后即刻應(yīng)用。隨著孕激素產(chǎn)后避孕研究的增多，WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(第五版)》將哺乳婦女產(chǎn)后48 h內(nèi)放置LGN-IUS的級(jí)別由3級(jí)上升為2級(jí)。

產(chǎn)后即刻放置IUD優(yōu)點(diǎn)是方便、避免非意愿妊娠、減少重復(fù)流產(chǎn)。缺點(diǎn)是脫落率高?？偟目磥?lái)，LGN-IUS用于產(chǎn)后避孕的避孕效果可靠，依從性好，還有減少出血、減少盆腔炎等額外收益，是一種安全的避孕方法。產(chǎn)后延遲放置節(jié)育器，實(shí)際放置率下降[10]，產(chǎn)后即刻放置IUD雖然脫落率相對(duì)高，但其避孕成功率高，能有效減少產(chǎn)后2年內(nèi)的妊娠數(shù)，從經(jīng)濟(jì)效益學(xué)分析，產(chǎn)后即刻放置比產(chǎn)后6～8周放置有更高價(jià)值[26]。關(guān)于產(chǎn)后立即使用釋放左炔諾孕酮IUS的信息總體較少，并且還存在一些顧慮，比如胎盤娩出后置入IUS所需的置入技術(shù)改變可能會(huì)損壞藥物釋放套管。然而即便是如此，WHO與美國(guó)疾病控制中心都支持產(chǎn)后女性可即刻使用LNG-IUS，國(guó)內(nèi)學(xué)者可參考借鑒。

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[責(zé)任編輯：王麗娜]

2016-2-22

2016-08-03

*通訊作者：yaoxiaoying@smmail.cn