長方案促排卵周期卵巢反應性與IVF-ET結局的關系

趙 芳 呂玉珍 王 娟 田可可

河南省焦作市婦幼保健院(454000)

·臨床研究·

長方案促排卵周期卵巢反應性與IVF-ET結局的關系

趙 芳 呂玉珍*王 娟 田可可

河南省焦作市婦幼保健院(454000)

目的：探討長方案促排卵周期中卵巢反應性與體外受精-胚胎移植(IVF-ET)結局的關系。方法：回顧性分析779個長方案促排卵IVF-ET周期的臨床資料，將患者分為<35歲和≥35歲兩組，每組再根據(jù)獲卵數(shù)分成為個亞組，獲卵數(shù)≤5個為卵巢低反應組，6～19個為正常反應組，≥20個為高反應組，比較各組一般情況和臨床結局。結果：①<35歲與≥35歲患者卵巢高反應組多囊卵巢綜合征(PCOS)患者的比例高于其它兩組(P<0.05)，胚胎利用率低于其它兩組(P<0.05)；②<35歲患者低反應組的優(yōu)胚率和胚胎利用率高于其他兩組(P<0.05)，胚胎種植率與正常反應組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；③不同卵巢反應各組流產率和產科結局無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結論：長方案周期中不同卵巢反應性不影響流產率和產科結局。卵巢高反應者高雌激素水平可能影響子宮內膜的容受性而降低胚胎種植率。<35歲的卵巢低反應者仍可獲得較滿意的妊娠率。

體外受精-胚胎移植； 卵巢反應性；獲卵數(shù)；妊娠結局

影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功的因素很多，控制性超排卵(COH)中卵巢反應性是其中重要因素，獲卵數(shù)是評價卵巢反應性最直接的指標[1]。本研究以獲卵數(shù)作為評價卵巢反應性的指標, 回顧性分析長方案促排卵周期IVF-ET的臨床資料, 探討卵巢反應性與IVF-ET 臨床結局的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月～2014年5月在本院生殖中心行長方案促排卵的779個體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET )周期， 根據(jù)獲卵數(shù)不同將<35歲和≥35歲組患者分別分為卵巢低反應組(獲卵數(shù)≤5個)、正常反應組(獲卵數(shù)6～19個)及高反應組(獲卵數(shù)≥20個)，比較各組臨床結局。多囊卵巢綜合征(PCOS)的診斷依據(jù)鹿特丹標準。排除標準：子宮內膜異位癥、輸卵管積水、染色體異常和生殖系統(tǒng)畸形。

1.2 促排卵方案

均采用黃體中期降調節(jié)長方案，患者從前一月經(jīng)周期黃體中期開始注射促性腺激素釋放激素激動劑—醋酸曲普瑞林注射液(達必佳)0.1mg/d， 14～18d，當垂體完全降調節(jié)后予促性腺激素(Gn)，重組卵泡刺激素( rFSH，果納芬，75 U/支)或(和)尿促卵泡素(uFSH，麗申寶，75U/支) 進行COH，監(jiān)測卵泡生長及血清雌二醇(E2)水平，當有2個卵泡平均直徑≥18mm或3個卵泡平均直徑≥17mm時停止使用Gn，于當晚肌注絨毛膜促性腺激素(hCG)10 000 U，36h后取卵。IVF/ICSI常規(guī)操作，取卵后3d選擇2～3個胚胎移植，移植后剩余的胚胎經(jīng)患者知情同意冷凍保存優(yōu)質胚胎2～3枚，其余質量稍差的胚胎繼續(xù)培養(yǎng)至D5或D6，形成囊胚后冷凍保存。移植術后予黃體支持。

1.3 血清激素水平的測定

采用Access微粒子化學發(fā)光免疫分析儀(Beckman-Coulter，美國)測定血清FSH和E2水平。

1.4 妊娠結局

移植14d驗血hCG判斷生化妊娠，移植30d B超見孕囊為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

779個長方案周期中患者<35歲653個周期，≥35歲126個周期。<35歲患者低反應組、正常反應組、高反應組的年齡、不孕年限均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。3組竇卵泡數(shù)(AFC)有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，高反應組基礎FSH低于其它兩組(P<0.05)，PCOS患者的比率高于其它兩組(P<0.05)。≥35歲患者低反應組、正常反應組、高反應組的年齡、不孕年限、基礎FSH均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。3組的AFC有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，高反應組PCOS患者的比率高于其它兩組。見表1。

表1 <35歲及≥35歲患者各組一般情況的比較

*與其他兩組比較P<0.05**與低反應組比較P<0.05

2.2 妊娠結局

<35歲患者低反應、正常反應和高反應3組Gn應用時間、ET日子宮內膜厚度、受精率、流產率、多胎率(均為雙胎)、孕周、出生體重均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；正常反應組與高反應組的囊胚形成率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組的hCG日E2水平、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、胚胎利用率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；高反應組臨床妊娠率低于正常反應組(P<0.05)，胚胎種植率低于其他兩組(P<0.05)，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率高于其他兩組(P<0.05)；低反應組Gn用量顯著高于正常反應和高反應組(P<0.05)， 正常反應組移植胚胎數(shù)高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

≥35歲患者低反應、正常反應和高反應3組應用Gn時間、ET日子宮內膜厚度、受精率、流產率、多胎率(3例3胎者中1例自然減為雙胎，另2例行減胎術)、孕周、出生體重均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；正常反應組與高反應組的囊胚形成率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組Gn用量、hCG日E2水平、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、胚胎利用率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；正常反應組移植胚胎數(shù)高于其他兩組(P<0.05)。見表3。

表2 <35歲患者各組臨床結局比較

*與其他兩組比較P<0.05**與高反應組比較P<0.05

表3 ≥35歲患者各組臨床結局比較

*與其他兩組比較P<0.05**與高反應組比較P<0.05

3 討論

COH的目標是募集數(shù)量適中的優(yōu)質卵母細胞，提高臨床妊娠率，但在相同的COH方案中，卵巢對Gn的反應性存在個體差異。IVF-ET中約9%～24%的患者卵巢反應不良[2]，70%～90%的患者卵巢反應正常，3%～6%的患者出現(xiàn)卵巢高反應[3]。本研究旨在探討長方案促排卵中不同的卵巢反應性對臨床結局的影響。納入對象均采用標準黃體中期垂體降調節(jié)長方案促排卵，以排除了不同COH方案對IVF-ET妊娠結局的影響；排除了子宮內膜異位癥、輸卵管積水、染色體異常、生殖系統(tǒng)畸形等影響卵母細胞質量和子宮內膜容受性的疾病，能夠更可靠地評估卵巢反應性對卵子質量、胚胎發(fā)育潛能及妊娠結局的影響。<35歲與≥35歲患者中各反應組患者的年齡、不孕年限、Gn使用時間、ET日子宮內膜厚度比較無統(tǒng)計學差異，可排除這些因素的影響。以獲卵數(shù)作為評價卵巢反應性的指標， 各組間基礎FSH無明顯差異，而AFC有統(tǒng)計學差異，提示獲卵數(shù)與基礎AFC密切相關。

卵巢高反應對IVF-ET結局的影響目前仍尚存爭議。許慧麗等[4]對高反應組患者卵母細胞的超微結構進行分析，發(fā)現(xiàn)部分卵母細胞胞質中出現(xiàn)大量異常線粒體，認為卵巢高反應影響卵母細胞質量及胚胎發(fā)育潛能，最終影響臨床妊娠結局。但也有報道認為，與正常卵巢反應者相比，卵巢高反應者優(yōu)胚率更高，不影響胚胎種植率和臨床妊娠率[5]。本研究中<35歲與≥35歲患者中卵巢高反應組的胚胎利用率均低于其它兩組，提示卵巢高反應中獲卵數(shù)多，卵母細胞成熟度不一致，可能影響部分卵母細胞質量，增加卵母細胞浪費的比率，導致卵母細胞利用率和胚胎利用率降低。有研究顯示，卵巢高反應組不影響胚胎質量，因為在之后的凍融周期中，其與正常反應組有相似的著床率和臨床妊娠率[6]。囊胚培養(yǎng)更有利于挑選有發(fā)育潛能的胚胎。囊胚形成在基因調控上經(jīng)歷了從母體調節(jié)向胚胎調節(jié)的轉換，發(fā)育潛能差及染色體異常的胚胎不能形成囊胚，囊胚形成率能夠反映胚胎的發(fā)育潛能。因此，本研究中比較了不同卵巢反應性各組的囊胚形成率。結果顯示：<35歲和≥35歲正常反應組與高反應組囊胚形成率均無統(tǒng)計學差異，提示卵巢高反應性對胚胎后期發(fā)育潛能影響較小。成功的種植不僅需要有發(fā)育潛能的優(yōu)質胚胎，同時還需具備同步化的子宮內膜環(huán)境。<35歲患者高反應組臨床妊娠率低于正常反應組，胚胎種植率低于其它兩組，提示高雌激素可能影響子宮內膜的容受性從而降低胚胎種植率，與董萌等[7]報道一致。<35歲與≥35歲卵巢高反應組PCOS患者的比率均高于其它兩組，PCOS患者易發(fā)生OHSS，采用小劑量Gn啟動，Gn劑量遞增的方案，<35歲患者高反應組OHSS發(fā)生率高于其它兩組。

卵巢低反應患者獲卵數(shù)少、可移植胚胎數(shù)少、周期取消率高、妊娠率低，是當今IVF-ET中的難點之一[8]，并且其發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。卵巢低反應獲卵數(shù)少是否同時伴有卵母細胞質量的下降仍有爭議。有研究認為，卵巢反應不良的患者同時伴有卵母細胞質量的下降，故增加獲卵數(shù)并不能改善其妊娠結局[9]。然而，Almog 等[10]報道，COH中年輕(20～30歲)卵巢低反應者的優(yōu)胚率、胚胎種植率、臨床妊娠率和活產率，與同年齡的對照組比較均無統(tǒng)計學差異。目前關于長方案周期中卵巢低反應對IVF-ET妊娠結局影響的報道較少。本研究資料顯示，<35歲患者低反應組的優(yōu)胚率和胚胎利用率高于其他兩組，胚胎種植率與正常反應組無差異，但臨床妊娠率低于正常反應組，可能與其移植胚胎數(shù)少有關。因此，對于<35歲的低反應患者，較少的獲卵數(shù)并不影響卵母細胞質量，主要影響胚胎數(shù)量而非質量，移植后仍可獲得較滿意的妊娠率，可能是由于卵母細胞質量與年齡密切相關，與卵巢反應性無直接相關性，而且E2水平低使內環(huán)境更接近自然狀態(tài)而有助于胚胎種植。所以在IVF-ET中對年輕的卵巢低反應患者放棄移植周期時，應充分告之這一情況?！?5歲組不同卵巢反應性各組的臨床妊娠率和胚胎種植率均較低，各組比較無統(tǒng)計學差異，可能是由于年齡增加導致卵母細胞質量下降[11]，紡錘體異常率和非整倍體發(fā)生率明顯增加，從而影響胚胎質量和妊娠結局。

在長方案中垂體完全降調節(jié)后，卵泡的生長發(fā)育完全依靠外源性Gn的作用。增加Gn用量是否能夠改善卵巢反應性和妊娠結局尚有爭議。Wei等[12]報道，在非預期卵巢低反應中, Gn起始劑量增至225 U/d, 延長使用≥14 d，能夠增加獲卵數(shù)，降低周期取消率，改善IVF結局。但也有研究報道，上周期Gn劑量450U/d的卵巢低反應患者，本周期Gn劑量增至600 U/d，并不能改善卵巢反應性和臨床結局[13]。本研究中<35歲和≥35歲患者低反應組的AFC均低于其他兩組，雖然Gn用量均高于其他兩組，但不能改變卵巢低反應結局。由此得出，對于AFC數(shù)量少的患者，增加Gn用量并不能改善其卵巢低反應性，只會給患者帶來經(jīng)濟負擔，建議下周期嘗試其他方案。

目前，關于卵巢反應性對產科結局的影響報道較少，王俊霞等[14]報道：不同年齡組女性IVF-ET妊娠的早產率、剖宮產率、分娩孕周及新生兒出生體重均無顯著差異。本研究數(shù)據(jù)提示：<35歲和≥35歲不同卵巢反應性各組多胎率、分娩孕周和出生體重均無統(tǒng)計學差異，提示不同卵巢反應性對妊娠患者的產科結局無明顯影響?！?5歲患者中有3例三胎妊娠，其中1例自然減為雙胎，另2例行減胎術。在今后的工作中，要推行單胚胎移植，降低多胎率。有學者認為所有年齡組中卵巢低反應者流產率均增高[15]。與之不同，本研究中，<35歲和≥35歲不同卵巢反應性各組的流產率無差異，可能與本研究中納入均為長方案周期，高齡婦女較少，排除子宮疾病等因素有關，尚待進一步研究。

綜上所述，長方案促排卵中不同卵巢反應性并不影響流產率和產科結局，卵巢高反應者高雌激素可能影響子宮內膜的容受性從而降低胚胎種植率。<35歲的卵巢低反應患者仍可獲得較滿意的妊娠率。對于AFC數(shù)量少的患者，增加Gn用量并不能改善其卵巢反應性。

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[責任編輯：張 璐]

Relationship between ovarian response and pregnancy rate in IVF-ET cycles with long protocol of controlled ovarian hyperstimulation

ZHAO Fang, LV Yuzhen*, WANG Juan, TIAN Keke

JiaozuoMaternalandChildHealthHospitalinHennanProvince,Jiaozuo, 454000

Objective: To explore the relationship between ovarian response and pregnancy rate in IVF-ET cycles with long protocol of controlled ovarian hyperstimulation (COH). Methods: The data of 779 cycles with long protocol in IVF-ET were retrospectively analyzed. According to the age of women, they were divided into two groups (<35 years and ≥35 years). In each group according to the numbers of retrieved oocytes, the patients were allocated into three sub groups: group A: poor responder (≤5 oocytes), group B: normal responder (6-19 oocytes), and group C: high responder (≥20 oocytes). The Pregnancy rate was compared among the groups. Results: ① In the high responders of <35 years group or ≥ 35 years group, the proportion of PCOS patients was significantly higher than that in the other two groups (P<0.05), while the rate of embryo available was lower than that in the other two groups (P<0.05). ② In the <35 years group, the good quality embryo rate and embryo available rate in poor responders were significantly higher than those in the other two groups (P<0.05), while there was no significant difference in the rate of embryo implantation between poor responders and normal responders (P>0.05). ③ There were no significant differences in blastulation rate, abortion rate and obstetric outcome among the different ovarian responders. Conclusions: The ovarian response would not affect the embryo development potential and obstetric outcome in long protocol cycles. The high level of E2of high responders may affect endometrial environment leading to the decrease of implantation rate. The poor ovarian responders <35years can achieve satisfied pregnancy rate.

In vitro fertilization and embryo transfer; Ovarian response; Number of oocyte retrieved; Pregnancy outcome

2016-02-12

2016-09-05

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.11

*通訊作者：15239010558@126.com

*Correspondingauthor:Email:15239010558@126.com