立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)指征探討

郭瑞宏吉宏明蔡超麗

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立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)指征探討

郭瑞宏1吉宏明2蔡超麗3

【摘要】目的 探討高血壓腦出血采用立體定向手術(shù)治療的手術(shù)指征。方法 選取高血壓腦出血患者40例，均為我院神經(jīng)外科2014年5月～2015年5月收治，采用立體定向手術(shù)治療，總結(jié)手術(shù)指征及預(yù)后情況。結(jié)果 本次選取的患者，治療優(yōu)良32例，優(yōu)良率為80%；死亡3例，占7.5%。并發(fā)癥9例，占22.5%。結(jié)論 高血壓腦出血采用CT引導(dǎo)下立體定向治療，可防范對(duì)周圍腦組織造成損傷，促腦內(nèi)血腫盡快排出，可使癥狀迅速改善。

【關(guān)鍵詞】立體定向手術(shù)；高血壓腦出血；手術(shù)指征

2 030012 太原，山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科

3 030006 太原市急救中心武警站120

神經(jīng)外科領(lǐng)域，高血壓腦出血較為多發(fā)和常見，多應(yīng)用開顱血腫清除術(shù)治療，但創(chuàng)傷大，預(yù)后多不佳，且部分病例對(duì)手術(shù)難耐受［1］。本次研究就立體定向手術(shù)治療展開探討，旨在明確手術(shù)指征，獲得最理想的手術(shù)效果，現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高血壓腦出血患者40例，均與全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，并經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)。男26例，女14例，年齡39～80歲，平均（58.9±11.7）歲。出血部位：腦葉5例，丘腦8例，基底節(jié)區(qū)27例，其中11例破入腦室。出血至手術(shù)時(shí)間：15例為6～24 h，17例為24～72 h，8例為72 h～7 d。

1.2 方法

局麻，取定向頭圈安裝，采用CT對(duì)血腫層面掃描后，對(duì)最佳靶點(diǎn)確定，并對(duì)X﹑Y﹑Z三維坐標(biāo)數(shù)值計(jì)算。將患者送入手術(shù)室，于額頭發(fā)際內(nèi)（腦出血同側(cè)），中線旁3 cm，冠狀縫前2.3 cm，做約3 cm長(zhǎng)的直切口。將頭皮在局部麻醉下全層切開，顱骨鉆孔，將硬腦膜切開行止血操作，并覆蓋棉片。對(duì)靶點(diǎn)坐標(biāo)值核實(shí)后，行導(dǎo)向器及定位弓安裝。先緩慢用導(dǎo)針穿刺達(dá)靶點(diǎn)。若血腫在抽吸時(shí)為液態(tài)，血腫量緩慢排出60%～70%，其他取尿激酶鞘內(nèi)注射溶解后再予以排除。若血腫經(jīng)觀察為凝血塊狀，則將20 ml注射器與血腫排空針末端連接，行負(fù)壓抽吸操作，另外，對(duì)套管內(nèi)螺旋進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，將粉碎的血凝塊不斷抽出，碎吸排出50%～60%血腫量。穿刺導(dǎo)針拔出，沿穿刺隧道將外徑為5 mm的硅膠引流管置入，外與無菌引流裝置接通。術(shù)后24 h，行頭顱CT復(fù)查，對(duì)血腫殘存量了解，若在5 ml以下，則予以拔管處理。若血腫在5 ml以上，則取尿激酶2萬U+生理鹽水5 ml夾管3 h，予以低位開放，3～4次/d。對(duì)頭顱CT動(dòng)態(tài)復(fù)查，至血腫量在5 ml以下，行拔管操作。

1.3 療效評(píng)定［2］

隨訪3個(gè)月，依據(jù)日常生活能力（ADL）分級(jí)法評(píng)估。Ⅰ級(jí)：日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：可獨(dú)立生活或部分生活能力恢復(fù)；Ⅲ級(jí)：略需他人幫助；扶杖可行走；Ⅳ級(jí)：臥床，但意識(shí)保持；Ⅴ級(jí)：死亡或植物生存?；謴?fù)優(yōu)良為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

2 結(jié)果

本次選取的患者，治療優(yōu)良32例，優(yōu)良率為80%；死亡3例，占7.5%。并發(fā)癥9例，占22.5%，分別為消化道出血4例，肺部感染3例，再出血2例。

3 討論

高血壓腦出血患者臨床病發(fā)后，血腫通常在20～30 min即可形成，6～7 h形成過程漸終止，因血腫急性占位及血漿代謝產(chǎn)物等損害到腦組織，在7 h后，血腫周圍腦組織可出現(xiàn)海綿樣變性﹑壞死﹑水腫等程度不等的病理改變，引發(fā)神經(jīng)發(fā)生不可逆損害［3］。且此種損害隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈加重表現(xiàn)［4］。故手術(shù)開展的目的是將血腫盡早清除，促顱內(nèi)壓降低，恢復(fù)受損神經(jīng)元，減輕和防范出血后繼發(fā)性系列病理改變引發(fā)的神經(jīng)繼發(fā)性損傷，將對(duì)生命構(gòu)成威脅的惡性循環(huán)打破，使正常腦功能得以最大程度恢復(fù)，進(jìn)而使患者致殘率和病死率降低［5］。

高血壓腦出血多部位較深。應(yīng)用開顱血腫清除術(shù)，操作時(shí)間較長(zhǎng)，正常腦組織有受損風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)加重病情，且手術(shù)需在全麻下實(shí)施，在一定程度上增加了并發(fā)癥率。應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，是防控傷殘率和病死率的關(guān)鍵。立體定向手術(shù)優(yōu)勢(shì)：（1）可在局部下實(shí)施，手術(shù)快捷，操作簡(jiǎn)便，在無法耐受手術(shù)或高齡患者中較適用；（2）精確定位，引流管置入后可精確達(dá)設(shè)定靶點(diǎn)；（3）微創(chuàng)，可防范術(shù)中腦損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)合本次研究結(jié)果示，應(yīng)用立體定向手術(shù)治療，優(yōu)良率可達(dá)80%，且有較低病死率，也可防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

為保障預(yù)后，需對(duì)手術(shù)指征進(jìn)行掌握，具體為：（1）實(shí)施GCS評(píng)分，結(jié)果為7～12分，患者為輕中型神經(jīng)功能障礙；（2）丘腦或基底節(jié)區(qū)血腫量經(jīng)評(píng)估為20～60 ml；（3）中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位在1.0 cm內(nèi)，無枕骨大孔疝或顳葉溝回疝者；（4）并發(fā)癥多的危重患者，或無法對(duì)全麻開顱術(shù)耐受的高齡患者，無明顯臟器功能障礙，本手術(shù)即可開展。此外，還需選擇理想的手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)開展越早，越利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。有報(bào)道指出，手術(shù)在6～24 h內(nèi)開展，神經(jīng)功能恢復(fù)較24 h后開展更為迅速。我們提倡在6～48 h內(nèi)實(shí)施立體定向血腫清除術(shù)，可降低再出血幾率，增加手術(shù)安全性［6］。

綜上，高血壓腦出血采用CT引導(dǎo)下立體定向治療，定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便，可防范對(duì)周圍腦組織造成損傷，促腦內(nèi)血腫盡快排出，可使癥狀迅速改善，在任何年齡患者中均較適用。

參考文獻(xiàn)

［1］邱戈，楊志明，胡幫洪，等.立體定向手術(shù)對(duì)高血壓腦出血的療效及預(yù)后影響因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（17）：3-6.

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Indications Discussion on Stereotactic Surgery in Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

GUO Ruihong1JI Hongming2CAI Chaoli31 Shanxi Medical University，Taiyuan 030006，China，2 Neurosurgery，People's Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030012，China，3 Armed station 120，Taiyuan Emergency Center，Taiyuan 030006，China

【Abstract】

Objective To investigate the hypertensive intracerebral hemorrhage of stereotactic surgery surgical indications Methods 40 cases of hypertensive cerebral hemorrhage，were hospitalized in our Neurosurgery from May 2014 to May 2015，they were treated by stereotactic surgery，surgical indications and prognosis were analyzed.Results The selected patients，32 cases of good treatment，good rate of 80%.3 cases of death，accounting for 7.5%.Complications in 9 cases，accounting for 22.5%.Conclusion Hypertensive intracerebral hemorrhage using CT-guided stereotactic treatment can prevent damage to the surrounding brain tissue，promote intracerebral hematoma discharged as soon as possible，rapid improvement of symptoms.

【Key words】Stereotactic surgery，Hypertensive intracerebral hemorrhage，Surgery indications

通訊作者：吉宏明，E-mail：13283516995@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.054

【中圖分類號(hào)】R651.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）02-0073-02

作者單位：1 030006太原，山西醫(yī)科大學(xué)