經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用

于艷慧 孟令瑞 劉喜文

經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用

于艷慧 孟令瑞 劉喜文

目的 研究探討經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用及該方法的成功率和有效性。方法 選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者26例，在腰硬聯(lián)合麻醉后開始實施經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯，對手術(shù)效果進行分析。結(jié)果 經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯成功率高，達到100%，效果滿意。結(jié)論 經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中具有十分滿意的效果，是一種成功率高、有效、安全、便捷的方法。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；閉孔神經(jīng)反射阻滯；經(jīng)腹股溝入路

在泌尿系統(tǒng)的腫瘤中，膀胱腫瘤為較常見腫瘤之一，臨床常采用開放性手術(shù)進行治療，但經(jīng)過多年的實踐發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)方法結(jié)果不理想。隨著臨床學者的不斷探索發(fā)現(xiàn)，在臨床上應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）治療膀胱腫瘤十分有效，且具有創(chuàng)傷小，恢復快以及可反復操作等優(yōu)點［1］。但是閉孔神經(jīng)反射一直影響著手術(shù)的成功率，對手術(shù)醫(yī)師和麻醉師來說是具有挑戰(zhàn)的問題。有研究表明，對167例患者進行TURBt治療，發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的概率達到54.5%［2］。因此，本文對使用經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者中的效果進行研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年5月我院收治的26例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者，該26例患者手術(shù)前在膀胱鏡檢查下觀察到膀胱單側(cè)壁腫瘤，患者指征符合研究膀胱腫瘤電切術(shù)。其中男性患者13例，女性患者13例，年齡39～70歲。為保障研究結(jié)果，選取的患者均無下肢神經(jīng)肌肉病變、局麻藥過敏史、臀部及腹股溝區(qū)手術(shù)史、出血傾向、高血壓、以及糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化病病史。血常規(guī)、凝血功能等各項常規(guī)檢查顯示沒有異常。所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉加單側(cè)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯。

1.2麻醉方法

患者進入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，雙手抱膝取側(cè)臥位，曲頸弓背，使腰背部盡量向后彎曲，雙肩、兩髂脊連線垂直于床面且相互平行。選擇L2-3或L3-4間隙，用一次性腰硬聯(lián)合穿刺套針在選定間隙正中點垂直皮膚進針，行硬膜外腔穿刺［3］。成功穿刺后，經(jīng)硬膜外穿刺針后孔置入25 G腰穿針，刺破硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯見有腦脊液流出后，緩慢均速注入0.75%耐樂品1.5 ml。在穿刺針退出后置入硬膜外導管3～4 cm。L2-3間隙向尾端，L3-4間隙向頭端［4］。回抽無血液、無腦脊液后貼敷料固定，患者改行截石位下行患側(cè)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯，于腹股溝下緣長收肌內(nèi)側(cè)0.5 cm處穿刺，感覺明顯長收肌收縮時證明穿刺成功，回抽無血后注入1%利多卡因12 ml。

在進行電切膀胱腫瘤手術(shù)時，詳細記錄閉孔神經(jīng)阻滯情況。手術(shù)中下肢發(fā)生收縮認定為阻滯失??；下肢在手術(shù)中未發(fā)生明顯體動，且不影響手術(shù)效果，認定為成功。若阻滯3次后沒有發(fā)生明顯體動同樣認定為失敗。

1.3指標觀察

（1）手術(shù)過程中對穿刺部位出血情況、血腫、穿刺針誤入血管和局麻中毒的記錄由同一位麻醉師執(zhí)行；（2）記錄術(shù)中閉孔神經(jīng)是否反射及程度如何。與此同時，對術(shù)中阻滯神經(jīng)的次數(shù)等情況進行記錄；（3）隨訪患者術(shù)后24 h各項情況，隨訪人員對患者腹股溝痛、閉孔神經(jīng)支配區(qū)域痛性感覺異常和閉孔神經(jīng)損傷的發(fā)生情況進行記錄。

2　結(jié)果

26例患者中，手術(shù)均順利完成，沒有患者因為膀胱穿刺改行開放手術(shù)的情況。所有患者在手術(shù)過程中閉孔神經(jīng)反射均沒有出現(xiàn)；另外，未出現(xiàn)穿刺部位出血、局麻藥中毒、術(shù)后腹股溝痛；且沒有任何閉孔神經(jīng)支配區(qū)域痛性感覺異常和閉孔神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3　討論

閉孔神經(jīng)位于L2～L4運動神經(jīng)元，起始在腰叢，后從腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，繼續(xù)沿小骨盆內(nèi)側(cè)壁向前，向下穿出盆腔閉孔［5-6］。最后在盆腔至股內(nèi)側(cè)并分為前支和后支，前支運動纖維負責內(nèi)收肌收縮，感覺纖維支配髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，后支主要是運動纖維，負責長收肌、短收肌和閉孔外?。?］。

在電切膀胱側(cè)壁腫瘤術(shù)中，由于閉孔神經(jīng)距離前列腺尿道部、膀胱頸、膀胱下側(cè)壁近，在電流刺激閉孔神經(jīng)情況下，大腿內(nèi)收肌肌肉突然震顫、內(nèi)收及內(nèi)旋。除了會引起不適感，重者則會使膀胱壁穿孔、腸管損傷、血管破裂等的風險增加［8］。閉孔神經(jīng)阻滯是局部麻醉方法，費用低；經(jīng)腹股溝入路遠離盆骨和血管，使并發(fā)癥的發(fā)生率降低；相比較傳統(tǒng)的恥骨入路，腹股溝入路在技術(shù)上更容易進行且成功率高。在神經(jīng)刺激器定位下進行手術(shù)，可有效避免穿刺的盲目性，是一種新型的定位方法。

此次的研究材料表明，經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯操作非常簡便，所有案例在沒有并發(fā)癥的情況下一次成功，不僅起效快，而且擁有非常好的麻醉效果；腹股溝入路大大節(jié)省了時間、精確了定位，這與腹股溝入路神經(jīng)位置表淺有關(guān)；在穿刺過程中，患者幾乎沒有不適感。術(shù)后跟蹤發(fā)現(xiàn)，本組資料中患者，均未出現(xiàn)穿刺部位血腫形成、麻醉藥中毒、閉孔神經(jīng)前后支所支配區(qū)域感覺問題以及運動障礙等，表明經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯可靠、容易、顯效明顯。

相比較傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨入路閉孔神經(jīng)阻滯，腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯具有定位準確，操作時間短，起效快，傷害性刺激程度輕，安全性好的優(yōu)點。因此經(jīng)腹股溝入路閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中應(yīng)用十分優(yōu)越。但是，由于本研究樣本量較少，在接下來的臨床研究中應(yīng)當進一步擴大樣本數(shù)量進行更為周到的分析研究，以提高研究的可信度。

［1］ 楊德安，李慎勤，王洪偉，等. TURBt和膀胱部分切除術(shù)治療膀胱癌的比較和選擇［J］. 臨床泌尿外科雜志，1993，8（1）：27-28.

［2］ 左玉良，王朝明. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的防治［J］. 中華實用診斷與治療雜志，2011，25（9）：923-924.

［3］ 鄭雪松，胡海峰，史本國，等. 恥骨上經(jīng)膀胱穿刺閉孔神經(jīng)阻滯治療TURBt術(shù)中并發(fā)神經(jīng)反射［J］. 山東醫(yī)藥，2009，49（34）：97-98.

［4］ Tatlisen A，Sofikerim M. Obturator nerve block and transurethral surgery for bladder cancer［J］. Minerva Urol Nefrol，2007，59（2）：137-141.

［5］ Akkaya T，Comert A，Kendir S，et al. Detailed anatomy of accessory obturator nerve blockade［J］. Minerva Anestesiol， 2008，74（4）：119-122.

［6］ 高峰，鄭三國，徐林馨. 神經(jīng)刺激器定位行閉孔神經(jīng)阻滯在膀胱腫瘤電切除術(shù)中的應(yīng)用45例分析［J］. 中國誤診學雜志，2009，9（15）：3632.

［7］ 周宏，羅宏，唐延先，等. 周圍神經(jīng)刺激器用于閉孔神經(jīng)阻滯在膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中華外科雜志，2005，43（10）：680.

［8］ 葉定偉，沈益君，姚旭東，等. 靜脈麻醉配合琥珀膽堿預防膀胱腫瘤電切除術(shù)中閉孔神經(jīng)反射［J］. 臨床泌尿外科雜志，2006，21（1）：70-71.

Clinical Application of the Inguinal Obturator Nerve Block During Transurethral Resection of Bladder Tumor

YU Yanhui MENG Lingrui LIU Xiwen Department of Anesthesia，Hulun Buir People's Hospital，Hulun Buir Inner Mongolia 021000，China

Objective To investigate the inguinal obturator nerve block in the success rate of transurethral resection of bladder tumor and the clinicalapplication and effectiveness of the method to study. Methods 26 cases of transurethral resection of bladder tumor were selected，begin to implement the inguinal obturator nerve block in combined spinal epidural anesthesia after，analysis of the effect of surgery. Results The inguinal obturator nerve block with high success rate reached 100%，with satisfactory results. Conclusion The inguinal obturator nerve block during transurethral resection of bladder tumor with satisfactory results in the operation，which is a high success rate，effective，safe and convenient method.

Transurethral resection of bladder tumor，Obturator nerve reflex block，Inguinal approach

R737.14

A

1674-9316（2016）18-0019-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.013

呼倫貝爾市人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000