人文醫(yī)學(xué)視角下遏制過度醫(yī)療的對策探討*

羅　娟，石興蓮，程華剛，李　元，張　顏，趙　堅(jiān)（遵義醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州遵義563000，580@qq.com；遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州遵義563000；3遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000；遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州遵義563000）

人文醫(yī)學(xué)視角下遏制過度醫(yī)療的對策探討*

羅娟1，石興蓮2，程華剛3＊＊，李元2，張顏1，趙堅(jiān)4
（1遵義醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州遵義563000，415181240@qq.com；2遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州遵義563000；3遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000；4遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，貴州遵義563000）

在分析過度醫(yī)療的定義及出現(xiàn)的原因的基礎(chǔ)上，對過度醫(yī)療的危害做了具體的探討，包括增加醫(yī)療費(fèi)用、浪費(fèi)醫(yī)療資源、惡化醫(yī)患矛盾、影響整體醫(yī)學(xué)的發(fā)展。并從倫理道德、職業(yè)精神和人文素養(yǎng)三個(gè)方面提出了預(yù)防和解決過度醫(yī)療問題的對策。

人文醫(yī)學(xué)；過度醫(yī)療；倫理道德；職業(yè)精神；人文素養(yǎng)

針對目前醫(yī)患矛盾加劇的現(xiàn)狀，僅在具體事務(wù)的層面上思考是不夠的，必須從醫(yī)學(xué)發(fā)展的層面來分析。醫(yī)學(xué)離不開技術(shù)，但過多的注重醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展容易忽略人文在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的重要性，近年來，過度醫(yī)療已經(jīng)成為社會(huì)熱點(diǎn)問題。本文通過對過度醫(yī)療的分析，從人文醫(yī)學(xué)的視角來探討遏制過度醫(yī)療的對策。

1　過度醫(yī)療的定義和原因

1.1過度醫(yī)療的定義

我國較早提出“過度醫(yī)療”的張忠魯認(rèn)為，臨床上多種因素引起的過度運(yùn)用超出疾病診療需求的診斷手段的過程，稱為過度醫(yī)療（over treatment）。杜治政認(rèn)為過度醫(yī)療是由于多種原因引起的超過疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程。美國社會(huì)學(xué)家Vincent認(rèn)為過度醫(yī)療是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對人類生命采取了過多的控制和社會(huì)變得更多地依賴醫(yī)療保健而引起的［1］。

1.2過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因

1.2.1追求經(jīng)濟(jì)效益。

公立醫(yī)院的公益性隨著市場經(jīng)濟(jì)的沖擊已經(jīng)逐漸被弱化。我國醫(yī)療制度不斷改革和完善，但醫(yī)院經(jīng)營的成本預(yù)算卻是有增無減，科室的收入和績效考核、醫(yī)務(wù)工作者的獎(jiǎng)金密切相關(guān)，帶來的是百姓“看病難，看病貴”。部分醫(yī)務(wù)工作者在選擇醫(yī)療方案時(shí)，可能就由于抵制不了高收入的誘惑而首選進(jìn)口藥物或昂貴藥物，從而造成過度醫(yī)療。

1.2.2信息不對稱。

醫(yī)療體系是一個(gè)龐大復(fù)雜的體系，患者所了解的醫(yī)療信息是非常少的一部分，而在醫(yī)療活動(dòng)的整個(gè)過程中，患者對疾病病情的發(fā)生發(fā)展是無法預(yù)計(jì)和估量的，他們把醫(yī)生看作是“上帝”，希望醫(yī)生可以讓疾病遠(yuǎn)離自己，而醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，這就使患者處于信息擁有劣勢的地位，因此很容易造成醫(yī)務(wù)工作者出于利益考慮而對患者實(shí)施過度醫(yī)療。

1.2.3防御性醫(yī)療行為。

早在1987年，Tancredi等提出了防御性醫(yī)療行為（Defensive Medicine），指醫(yī)務(wù)人員為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減輕責(zé)任而對患者實(shí)施超出規(guī)范化診療常規(guī)的檢查、診斷、治療以及規(guī)避高?；颊呋蚋呶；颊咴\療程序的醫(yī)療行為［2］。防御性醫(yī)療行為的宗旨并不是以“以患者為中心”，其與人文醫(yī)學(xué)的精神是背道而馳的，它是從醫(yī)務(wù)工作者的利益出發(fā)的，其目的是為了保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者，因此這種行為不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)也給患者造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)造成醫(yī)生和患者之間的不信任。

1.2.4缺乏人文素養(yǎng)。

第十八屆全國腫瘤醫(yī)院管理學(xué)術(shù)研討會(huì)上，顧文英就“醫(yī)學(xué)的兩翼”——技術(shù)和人文提出：現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)發(fā)展呈現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者人文醫(yī)學(xué)精神貧血的狀況。醫(yī)療活動(dòng)的商業(yè)化經(jīng)濟(jì)化已經(jīng)引發(fā)了人文醫(yī)學(xué)精神的衰退，醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中出現(xiàn)過度醫(yī)療不僅有社會(huì)原因還有醫(yī)務(wù)工作者自身的原因，從人文的角度、從醫(yī)務(wù)工作者自身出發(fā)來規(guī)避過度醫(yī)療是非常重要的。

2　過度醫(yī)療的危害

2.1增加醫(yī)療費(fèi)用

《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示。我國2012年衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到2.85億元，與2011年相比增加了14.4%，據(jù)北京市醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所預(yù)測，到2020年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用將會(huì)達(dá)到7.9億元［2］。過度醫(yī)療的最終表現(xiàn)形式就是醫(yī)療費(fèi)用的增加，而我國每年如此高的衛(wèi)生總費(fèi)用支出有很大一部分是由過度醫(yī)療造成的。這表明國家和社會(huì)對醫(yī)療的投入仍然是不足的，龐大的醫(yī)療費(fèi)用支出背后給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2浪費(fèi)醫(yī)療資源

醫(yī)療資源包括醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療設(shè)備、財(cái)政投入、醫(yī)療信息、醫(yī)療技術(shù)等。我國人口基數(shù)大、老齡化進(jìn)程逐漸加快，所耗費(fèi)的醫(yī)療資源總量也是巨大的，過度醫(yī)療行為不僅沒有更好地利用資源來提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，反而浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，只是為了獲取經(jīng)濟(jì)利益，而我國醫(yī)療資源分布不平衡，尤其是在農(nóng)村或偏遠(yuǎn)的山區(qū)，醫(yī)療資源是非常缺乏的，在這種實(shí)際情況下，過度醫(yī)療降低了資源的利用率，使農(nóng)村和城市的醫(yī)療服務(wù)水平失衡。

2.3惡化醫(yī)患關(guān)系

中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，自2002年，我國醫(yī)療糾紛發(fā)生率年平均上升22.9%。醫(yī)患矛盾的加劇是由多方面原因引起的，過度醫(yī)療是其中一個(gè)重要原因?；颊咴诰歪t(yī)的過程中生理需要的是醫(yī)療服務(wù)，心理需要的是人文服務(wù)，過度醫(yī)療在表面上好像提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，增加了醫(yī)院的收入，但這并不代表醫(yī)療事業(yè)在向好的方向發(fā)展，實(shí)質(zhì)上是沒有考慮患者就醫(yī)過程中的感受，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，損害了其經(jīng)濟(jì)利益，使患者和醫(yī)生之間產(chǎn)生不信任，當(dāng)這種不信任感逐漸擴(kuò)大的時(shí)候，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

2.4影響整體醫(yī)學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)是科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合，它的發(fā)展不僅包括醫(yī)療技術(shù)也包括人文，過多的強(qiáng)調(diào)科技的發(fā)展而忽略人文的發(fā)展會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的畸形發(fā)展，醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)該是技術(shù)和人文共同發(fā)展的，過度醫(yī)療就是過多強(qiáng)調(diào)技術(shù)的結(jié)果。另一方面，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)模式的改變是醫(yī)學(xué)非常重要的進(jìn)步，將人文和生態(tài)融入到醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)人文醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要性。過度醫(yī)療損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)威和信譽(yù)，忽略了人文醫(yī)學(xué)在整體醫(yī)學(xué)發(fā)展史中的作用，因此從人文醫(yī)學(xué)的角度來探討分析過度醫(yī)療是非常有必要的。

3　發(fā)展人文醫(yī)學(xué)，避免過度醫(yī)療

3.1倫理道德的教育

倫理和道德是一種內(nèi)在的價(jià)值理想或者外在的行為規(guī)范。有學(xué)者［3］指出醫(yī)學(xué)倫理道德實(shí)踐，不局限于臨床和醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，而應(yīng)包括人文素質(zhì)、人際關(guān)系等全部實(shí)踐活動(dòng)。醫(yī)務(wù)工作者面對的是人，所以“以病人為中心”的管理模式便應(yīng)運(yùn)而生，人是有生命的，是社會(huì)性的生物，倫理道德是社會(huì)性的產(chǎn)物，醫(yī)德是醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物。醫(yī)德的是非、善惡辨別應(yīng)把全社會(huì)的利益放在第一位，個(gè)體的利益為第二位。有學(xué)者［4］提出：醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德的提高可促使醫(yī)務(wù)人員忠于職守，以高度的同情心和責(zé)任感去醫(yī)治每一位患者，這種同情心和責(zé)任感會(huì)使醫(yī)務(wù)工作者自覺的提高專業(yè)水準(zhǔn)，提高治療效果。

加強(qiáng)倫理道德教育可以提高醫(yī)務(wù)工作者的人文素質(zhì)，尊重病人的人格和尊嚴(yán)，尊重患者的醫(yī)療權(quán)利，而不是只把患者作為獲得經(jīng)濟(jì)效益的客體，減少過度醫(yī)療的行為，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)德是醫(yī)院文化的核心，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理道德課程，如：哲學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)等，醫(yī)院要不定期的舉辦相關(guān)講座、研討會(huì)來加強(qiáng)倫理道德教育，使醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)德有更深入的理解，醫(yī)德的建設(shè)重在實(shí)踐而不是口號。在美國醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)的過程中，會(huì)安排倫理教師在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行查房，以解決他們遇到的道德難題［5］。醫(yī)德的教育不是在課堂上就可以形成的，需要在實(shí)踐中來不斷的磨練和積累，這有助于醫(yī)學(xué)生正式上崗后在醫(yī)療活動(dòng)中盡快養(yǎng)成良好的醫(yī)德，以病人的利益為重，拒絕過度醫(yī)療，注重患者的就醫(yī)感受，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2培養(yǎng)崇高的職業(yè)精神

新的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神（2005年我國簽署了《新世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)精神—醫(yī)師宣言》，2012年公布的《中國醫(yī)師宣言》）涵蓋并超越了醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，明確了將“患者利益放在首位”的原則。醫(yī)學(xué)界十分重視患者的利益，并將其寫入《醫(yī)師宣言》更凸顯其核心地位，《醫(yī)師宣言》充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。我國學(xué)者提出我國醫(yī)師職業(yè)精神包括職業(yè)態(tài)度（Professional Attitude）、職業(yè)責(zé)任（Professional Responsibility）、職業(yè)理想（Professional Ideals）、職業(yè)良心（Professional Conscience）和職業(yè)作風(fēng)（Professional Style）五個(gè)方面［6］。有學(xué)者［7］認(rèn)為醫(yī)師職業(yè)精神倡導(dǎo)的病人利益第一原則受到了醫(yī)療服務(wù)市場化的沖擊和挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)工作者是醫(yī)療行為的主體，醫(yī)務(wù)工作者不僅要有高超的技術(shù)，人文精神的提高也非常重要，因此王成磊等學(xué)者［8-10］提出要提高醫(yī)務(wù)工作者的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)能力。人們愈加意識到無論是醫(yī)學(xué)實(shí)踐還是醫(yī)療服務(wù)都應(yīng)該彰顯人文精神，以得到患者和社會(huì)的滿意。

目前許多學(xué)者在研究醫(yī)師職業(yè)精神的時(shí)候常把醫(yī)師職業(yè)精神和人文關(guān)懷緊密相聯(lián)，醫(yī)師職業(yè)精神教育是醫(yī)學(xué)教育的核心，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)精神教育，發(fā)揮職業(yè)道德的自律作用，從制度和精神即主觀和客觀的層面來防止過度醫(yī)療。

3.3提高個(gè)人人文素養(yǎng)

素養(yǎng)，即“修習(xí)涵養(yǎng)、平素供養(yǎng)”，醫(yī)學(xué)生的個(gè)人素養(yǎng)提高主要來自于醫(yī)學(xué)知識和個(gè)人人文精神兩個(gè)方面，有學(xué)者［11］認(rèn)為就醫(yī)學(xué)生而言，個(gè)人人文素養(yǎng)至少包括以下四個(gè)方面：具備人文知識、理解人文思想、掌握人文方法、遵循人文精神。有調(diào)查［12］顯示：97%的醫(yī)學(xué)研究生認(rèn)為需要提升自我人文素質(zhì)?？梢?，在21世紀(jì)醫(yī)學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展的背景下醫(yī)務(wù)工作者人文素養(yǎng)發(fā)展是滯后的。

最近幾年來，惡性醫(yī)療糾紛案件的不斷發(fā)生，把緊張的醫(yī)患關(guān)系推到了風(fēng)口浪尖。過度醫(yī)療是醫(yī)患矛盾尖銳的一個(gè)重要原因，從醫(yī)務(wù)工作者的角度來分析醫(yī)患矛盾可以看出，人文素養(yǎng)缺乏是一個(gè)重要因素，人文素養(yǎng)的提高不是外在而是內(nèi)在，醫(yī)學(xué)院校的人文素養(yǎng)培育非常重要，醫(yī)患之間的矛盾常常是因?yàn)闇贤ú涣紝?dǎo)致的，這不利于醫(yī)學(xué)發(fā)展。在日本，49所醫(yī)學(xué)院校均安排了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，醫(yī)患溝通成為醫(yī)學(xué)人文課程中的第二熱門的課程。［13］筆者認(rèn)為在專門開設(shè)醫(yī)患溝通課程的基礎(chǔ)上還應(yīng)該開展相關(guān)“角色體驗(yàn)”的活動(dòng)，讓醫(yī)學(xué)生扮演“患者”的角色，“醫(yī)生”通過和“患者”的交流，進(jìn)而真正的了解患者的需求，這種素質(zhì)拓展的活動(dòng)有助于提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。

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〔修回日期2016-01-03〕

〔編輯李丹霞〕

Discussion on Excessive Medical Treatment Countermeasures in the Perspective of Humanistic Medicine

LUO Juan1，SHI Xinglian3，CHENG Huagang2，LI Yuan2，ZHANG Yan1，ZHAO Jian4
（1 Humanistic Medicine Research Center，Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China，E-mail：415181240@ qq.com；2 Stomatological Hospital Affiliated to Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China；3 Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China；4 Faculty of Management，Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China）

Based on the analysis of definition and the causes of excessive medical treatment，this paper discusses the harm of excessive medical treatment concretely，including increased health care costs，the waste of medical resources，worsening doctor-patient conflicts that influence the development of holistic medicine.And in the perspective of ethics，professional spirit and the humanistic quality，it puts forward the prevention and countermeasures to solve the problem of excessive medical treatment.

Humanistic Medicine；Excessive Medical Treatment；Ethics；Professional Spirit；Humanistic Quality

R197.32

A

1001-8565（2016）02-0330-03

＊貴州省教育廳項(xiàng)目：醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵之醫(yī)學(xué)人文指標(biāo)體系建設(shè)，項(xiàng)目編號：14SSD004

＊＊通信作者，E-mail：1415454489@qq.com

2015-10-27〕