新型城鎮(zhèn)化視域下農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康權(quán)益市民化的障礙分析及其對(duì)策研究

金　晶，王鉑俊，張　亮

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢430030，jin_0311@163.com）

新型城鎮(zhèn)化視域下農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康權(quán)益市民化的障礙分析及其對(duì)策研究

金晶，王鉑俊，張亮*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢430030，jin_0311@163.com）

總結(jié)歸納了我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的健康現(xiàn)狀及其健康權(quán)益市民化過程中存在的問題，并提出下列建議：農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康權(quán)益市民化過程中，必須強(qiáng)化政府責(zé)任，堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)社會(huì)道德倫理建設(shè)，有針對(duì)性地根據(jù)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口自身特征規(guī)劃城市醫(yī)療資源配置、調(diào)整醫(yī)療保障制度、提升服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建多層次、聯(lián)動(dòng)的衛(wèi)生服務(wù)體系。

農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口；健康權(quán)益；醫(yī)療保障制度；社會(huì)倫理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達(dá)到53.7%，城鎮(zhèn)常住人口超過農(nóng)村，然而戶籍人口城鎮(zhèn)化率只有36%左右。換言之，我國目前有1.6億農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口處于“半市民化”狀態(tài)，沒有獲得居民戶籍身份，雖然在城鎮(zhèn)生活、工作，卻游離于城鎮(zhèn)的各項(xiàng)惠民政策之外，健康權(quán)益得不到保障。在此背景下，黨的十八大報(bào)告明確提出“有序推進(jìn)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化”這一論斷，而人的健康最基本的需求，必須重視農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康權(quán)益市民化。

農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口是指自愿轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)非農(nóng)產(chǎn)業(yè)并持續(xù)從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)職業(yè)轉(zhuǎn)變，但戶籍性質(zhì)仍然為農(nóng)業(yè)戶口的勞動(dòng)人口以及其隨遷家屬。簡(jiǎn)單來講可以理解為介于農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民之間的特殊群體。這部分人群往往只有“職業(yè)”轉(zhuǎn)移，或者“空間”轉(zhuǎn)移，而沒有“身份”轉(zhuǎn)變。

1　城鎮(zhèn)化農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康的影響現(xiàn)狀

隨著城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展，人們的生活水平、生活方式、社會(huì)行為和健康都在發(fā)生變化。2010年4月7日世界衛(wèi)生日的主題為“城市化與健康”，說明人們已經(jīng)意識(shí)到城鎮(zhèn)化對(duì)健康所造成的影響?！秶倚滦统擎?zhèn)化規(guī)劃（2014—2020年）》也提出我國城鎮(zhèn)化的過程必須要以人為核心，應(yīng)該以不犧牲居民健康為前提，把人的需求放在首位。而綜合國內(nèi)宏觀、微觀層面的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，我國目前城鎮(zhèn)化進(jìn)程中居民健康存在很大風(fēng)險(xiǎn)。

Poel等人［1］應(yīng)用CHNS的數(shù)據(jù)，利用雙重差分法分析城鎮(zhèn)化對(duì)個(gè)人自評(píng)健康的影響，結(jié)果顯示城市化與健康之間有穩(wěn)健的、負(fù)的因果關(guān)系，城鎮(zhèn)化使得居民自評(píng)為一般或較差的健康水平的可能性提高了5%～15%。吳曉瑜等人［2］研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化對(duì)健康的負(fù)面效果在整體上超過了其帶來的正面影響，居民所在地的城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)戶籍居民、農(nóng)村居民以及省內(nèi)農(nóng)民工的綜合健康水平都越低。秦立建等人［3］通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化征地降低了農(nóng)村居民的健康水平，被征地農(nóng)民的健康狀況顯著低于有地農(nóng)民的健康狀況。

上述研究均表明農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在城鎮(zhèn)化過程中，健康水平下降，面臨著的健康風(fēng)險(xiǎn)問題。

2　快速城鎮(zhèn)化對(duì)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康權(quán)益的障礙分析

2.1醫(yī)療保障制度的制約

我國目前的醫(yī)療保障體系是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度三種制度并存。有研究表示：農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例雖然近年來逐年上升，但也僅為17.6%［4］。40～50歲進(jìn)城農(nóng)民在回答“您希望政府幫助解決的問題時(shí)”，近80%的人都要求“解決社會(huì)保險(xiǎn)”；在參保意愿的調(diào)查中，認(rèn)為醫(yī)療和工傷兩種保險(xiǎn)比較重要的共占60.3%，表明因疾病和傷殘所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加和收入損失是進(jìn)城農(nóng)民最迫切需要保障的項(xiàng)目［5］。

對(duì)于進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工而言，理論上按制度規(guī)定可以參加當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用由雇主和職工共同承擔(dān)。但是由于其個(gè)人繳費(fèi)部分較新農(nóng)合高、報(bào)銷比例較新農(nóng)合低，而農(nóng)民工收入水平普遍較低、維持基本生活需求尚顯困難，且大部分農(nóng)民工文化程度較低，往往缺少對(duì)醫(yī)保必要性的認(rèn)識(shí)，再加上有些企業(yè)不嚴(yán)格執(zhí)行《勞動(dòng)法》、規(guī)避為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任，因此，農(nóng)民工人群體繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性偏低。國家統(tǒng)計(jì)局《2011年我國農(nóng)民工調(diào)查監(jiān)測(cè)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民工在城鎮(zhèn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為16.7%。其余大多數(shù)農(nóng)民工雖然在戶籍地參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合，但在我國大部分地區(qū)，如若享受新農(nóng)合報(bào)銷政策則需回戶籍地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本太大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用率極差，因而新農(nóng)合制度對(duì)于農(nóng)民工可及性差。

值得一提的是，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口中的隨遷家屬也同樣存在著類似的問題。受就業(yè)狀態(tài)的影響，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可能未能覆蓋這部分人群，尤其是老年人和未成年人。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)很大部分由地方財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)，往往僅限于戶籍人口，大大影響了隨遷家屬醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。

綜上所述，現(xiàn)行醫(yī)保政策沒能有效覆蓋農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，僅僅只是在統(tǒng)計(jì)意義上的，而非經(jīng)濟(jì)社會(huì)意義上的城鎮(zhèn)化，其醫(yī)療保障資源的可獲得性與可及性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民、甚至低于農(nóng)村居民，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口仍處于醫(yī)療保障制度的夾縫地帶，暴露在疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)之中。

2.2醫(yī)療資源可獲得性較差

一方面，不斷增加的城鎮(zhèn)醫(yī)療需求與衛(wèi)生資源之間的矛盾日益加劇。我國目前的城鎮(zhèn)化是在固有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異的背景下快速演進(jìn)發(fā)展的，更多層面上只注重人口數(shù)量的增長，而忽略了保持生活質(zhì)量、提升社會(huì)認(rèn)同感，導(dǎo)致公共產(chǎn)品服務(wù)跟不上快速增加的服務(wù)需求，醫(yī)療資源的增速往往滯后于常住人口數(shù)量的增長，嚴(yán)重短缺不足。按照政府提供的醫(yī)療服務(wù)水平，我國的城鎮(zhèn)化率大概只有35%～36%［6］，如前文所述戶籍人口成長率為36%，數(shù)值上可以看出我國醫(yī)療資源是按照戶籍人口來配置，并未考慮到農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口等常住人口。故前文所述53.7%的城鎮(zhèn)化率中，有近10%的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口醫(yī)療服務(wù)可及性極差。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均的問題在城市內(nèi)部同樣存在。目前衛(wèi)生資源配置以城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求為主要目標(biāo)，綜合實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)院大多設(shè)在交通發(fā)達(dá)、人口集中的市中心地區(qū)，而農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口居住的郊區(qū)、遠(yuǎn)城區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部等地醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對(duì)匱乏，大大減少了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口中的可及性，也缺乏社會(huì)公平性。

值得一提的是，在我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，將一部分農(nóng)業(yè)用地征用作為城市發(fā)展用地，由此產(chǎn)生了大量的失地農(nóng)民。我國有些地區(qū)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度并軌運(yùn)行，直接粗暴地將失地農(nóng)民戶口轉(zhuǎn)換成城鎮(zhèn)戶口，同時(shí)將村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對(duì)應(yīng)地轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這種粗暴的轉(zhuǎn)變僅僅只是形式上甚至是名詞上的改變，并沒有與城鎮(zhèn)居民享受同質(zhì)的醫(yī)療資源及衛(wèi)生服務(wù)。

2.3公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目從2009年起，其服務(wù)對(duì)象在制度上覆蓋所有常住人口，自然包括農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，沒有權(quán)利方面的歧視。但在實(shí)際操作中，仍然存在諸多問題，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口是否真正享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)則有待商榷。農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口適用的項(xiàng)目?jī)H限于預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦保健等少數(shù)幾方面，多數(shù)專項(xiàng)服務(wù)仍然只針對(duì)戶籍人口。

2.4生活環(huán)境、行為方式改變帶來疾病風(fēng)險(xiǎn)

一方面，隨著城鎮(zhèn)化的不斷深入，城鎮(zhèn)人口密度過大導(dǎo)致交通事故時(shí)有發(fā)生、突發(fā)性傳染疾病危害更大，環(huán)境污染加劇使得發(fā)病率增高，高強(qiáng)度的工作也導(dǎo)致職業(yè)病人群顯著增加；另一方面，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口居住地由農(nóng)村變?yōu)槌擎?zhèn)，其原有的生活方式日益被城鎮(zhèn)的生活方式所替代，如：久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等，而上述生活方式是慢性病的主要危險(xiǎn)因素。如果僅僅只是粗暴的轉(zhuǎn)換居住地，沒有采取相應(yīng)的健康教育、預(yù)防保健等措施，則將成為慢性病的高危人群。

2.5社會(huì)認(rèn)同感低、社會(huì)適應(yīng)力差等社會(huì)倫理問題

首先，大多數(shù)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口雖然為城鎮(zhèn)化建設(shè)創(chuàng)造了大量財(cái)富，按照工作職業(yè)居住地應(yīng)該認(rèn)定為城鎮(zhèn)居民，但是法律戶籍制度下仍然認(rèn)定為農(nóng)村居民；再加之，城鎮(zhèn)居民往往對(duì)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口戴“有色眼鏡”，習(xí)慣性認(rèn)定他們?yōu)檗r(nóng)民、不接受新城鎮(zhèn)居民的身份。因此可以說，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口身份上仍然沒有被法律以及社會(huì)輿論所接受，甚至他們自己都沒有認(rèn)同其城鎮(zhèn)市民身份，本質(zhì)上仍然認(rèn)為自己是農(nóng)民，進(jìn)而陷入社會(huì)認(rèn)同感低的困境。

其次，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口社會(huì)適應(yīng)力差，雖然工作生活在城鎮(zhèn)，但是仍沒有適應(yīng)城鎮(zhèn)快節(jié)奏、高強(qiáng)度、相對(duì)冷漠的生活氛圍。他們?nèi)匀涣?xí)慣于農(nóng)村建立在宗族、土地基礎(chǔ)上的熟人社會(huì)，傳統(tǒng)的家庭觀念是他們?nèi)穗H交流的根本。由于其自身文化素質(zhì)普遍偏低、人際交流能力差、工作流動(dòng)性大，當(dāng)他們一直所信仰的家庭道德觀念并不十分適用于城鎮(zhèn)工作生活中的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系、人際交往時(shí)，往往會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)面的心理健康問題，甚至上升為社會(huì)倫理問題。

3　對(duì)策研究

3.1推進(jìn)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康權(quán)益市民化

農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口健康權(quán)益市民化是我國城鎮(zhèn)化可持續(xù)性發(fā)展的客觀要求，必須強(qiáng)化政府責(zé)任，堅(jiān)持以人為本。農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口為社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造大量財(cái)富，但是由于其收入水平低、健康風(fēng)險(xiǎn)大、健康保健意識(shí)滯后，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口無疑又是城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的弱勢(shì)群體。政府理應(yīng)重視保障這部分人群的健康權(quán)益，將其納入地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃中。

3.2持續(xù)性發(fā)展的醫(yī)保制度改革

首先，建立參保地與就醫(yī)地間的銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)。提高統(tǒng)籌層次，縣域統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌，破除省內(nèi)地域性的政策障礙。實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，方便個(gè)人醫(yī)保數(shù)據(jù)的連續(xù)、轉(zhuǎn)接、互認(rèn)。

其次，建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人均財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)并軌。有研究對(duì)城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度進(jìn)行成本核算，2012年人均財(cái)政補(bǔ)助均為240元，因此外出農(nóng)民工市民化的新增醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政成本可以忽略不計(jì)［7］。因此，應(yīng)考慮擴(kuò)大推行醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合進(jìn)行合并，探索建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保制度。

在此基礎(chǔ)上，將農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口隨遷家屬納入醫(yī)保體系，尤其是未成年人和老年人，降低他們的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，改善醫(yī)療服務(wù)的公平性。

3.3保障醫(yī)療資源配置均衡性

第一，根據(jù)常住人口配置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，將農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口納入衛(wèi)生規(guī)劃當(dāng)中。在醫(yī)療資源布局基礎(chǔ)上，優(yōu)先彌補(bǔ)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口聚集居住地區(qū)周邊的醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)包容性增長，有效降低這部分人群的健康風(fēng)險(xiǎn)，使其能夠享受同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第二，優(yōu)化城鎮(zhèn)內(nèi)的醫(yī)療資源布局。城鎮(zhèn)中心地帶優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中，需要發(fā)揮輻射帶動(dòng)效應(yīng)，使優(yōu)質(zhì)資源向外擴(kuò)散，帶動(dòng)遠(yuǎn)城區(qū)、郊區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部等區(qū)域的醫(yī)療資源發(fā)展。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)周邊偏遠(yuǎn)地帶醫(yī)療資源的引導(dǎo)，打破偏遠(yuǎn)地區(qū)與市中心醫(yī)療資源的壁壘，形成有效的交流通道。

第三，提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源供給水平。政府應(yīng)加強(qiáng)重視，履行責(zé)任，認(rèn)清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化的基礎(chǔ)，并且加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和人才隊(duì)伍建設(shè)。

第四，加大政策引導(dǎo)，形成合理就醫(yī)的局面。如各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度、社區(qū)首診制度，提高基層報(bào)銷比例等一系列措施，引導(dǎo)患者小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院的合理就醫(yī)模式。

3.4加強(qiáng)社會(huì)道德倫理建設(shè)

一方面，注重對(duì)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的文化教育、提升其社會(huì)公德，使其能夠建立現(xiàn)代化的健康觀念、適應(yīng)快節(jié)奏的生活方式，加強(qiáng)現(xiàn)代社會(huì)人際交往能力。同時(shí)，培育主人翁意識(shí)，提升社會(huì)公德，禮貌待人，愛惜城鎮(zhèn)化建設(shè)的成果，以贏得城鎮(zhèn)居民的尊重；另一方面，加大對(duì)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的正面宣傳，肯定他們?yōu)槌擎?zhèn)發(fā)展所做出的貢獻(xiàn)，幫助城鎮(zhèn)居民摘掉“有色眼鏡”，使其一同享受城鎮(zhèn)化建設(shè)的成果。

［1］Poel E V，O＇Donnell O，Doorslaer E V.Is there a health penalty of China＇s rapid urbanization［J］. Health Econ，2012，21（4）：367-385.

［2］吳曉瑜，李力行.城鎮(zhèn)化如何影響了居民的健康［J］.南開經(jīng)濟(jì)研究，2014（6）：58-73.

［3］秦立建，陳波，蔣中一.我國城市化征地對(duì)農(nóng)民健康的影響［J］.管理世界，2012（9）：82-88.

［4］中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局.2014年全國農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告［EB/OL］.（2015-04-09）［2015-09-23］.http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ zxfb/201504/t20150429_797821.html.

［5］劉明慧.城鎮(zhèn)化加速發(fā)展背景下的醫(yī)療保障制度改革思考——以進(jìn)城農(nóng)民為基本視角［J］.地方財(cái)政研究，2011（5）：30-33.

［6］程毅.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究［J］.福建論壇（人文社會(huì)科學(xué)版），2015（2）：178-183.

［7］李偉.中國新型城鎮(zhèn)化道路、模式和政策［M］.北京：中國發(fā)展出版社，2014：227.

〔修回日期2016-01-20〕

〔編輯商丹〕

Research on Obstacles and Countermeasures of the Citizenization about the Health Rights and Interests of the Agricultural Transfer Population in the Perspective of New Urbanization

JIN Jing，WANG Bojun，ZHANG Liang
（Department of Medicine and Health Care Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China，E-mail：jin_0311@163.com）

This paper concluded the health status of the population migrated from agriculture areas as well as the existing problems of health rights and interests in the process of new urbanization，and proposed the following suggestions：it must strengthen the government responsibility，adhere to"people-oriented"，and firm social ethics construction.It also should plan health resource allocation，adjust the medical security policy，improve service quality according to the characteristics of population migrated from agriculture areas，and build up a multi-level and joint health service system.

Population Migrated from Agriculture；Health Rights and Interests；Medical Security System；Social Ethics

R197

A

1001-8565（2016）02-0237-03

，E-mail：zhanliang@mail.tjmu.edu.cn

2015-10-09〕