國外醫(yī)院床位規(guī)模研究文獻綜述

■ 李 林劉麗華

國外醫(yī)院床位規(guī)模研究文獻綜述

■ 李 林①劉麗華①

醫(yī)院床位 床位規(guī)模 文獻綜述

合理控制醫(yī)院床位規(guī)模是衛(wèi)生政策制定者和醫(yī)院管理者面臨的新問題，而目前國內(nèi)對醫(yī)院床位規(guī)模的實證研究還較少。國外在2000年之后開展了大量關(guān)于床位規(guī)模的實證研究。本文對國外關(guān)于醫(yī)院床位規(guī)模的研究情況進行匯總分析，從床位規(guī)模對患者安全、病種復雜程度、醫(yī)院運行效率的影響，以及床位優(yōu)化配置管理等方面進行梳理歸納，為國內(nèi)衛(wèi)生政策制定者和醫(yī)院管理者提供參考。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

近

年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和新醫(yī)改的推進，我國醫(yī)院床位規(guī)模迅速增長，大型醫(yī)院持續(xù)涌現(xiàn)，醫(yī)院床位規(guī)模不斷刷新記錄，引發(fā)了國內(nèi)外廣泛關(guān)注。2010年2月發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》要求合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，完善服務體系?？刂漆t(yī)院床位規(guī)模成為我國衛(wèi)生政策制定者和醫(yī)院管理者面臨的新問題。目前國內(nèi)對醫(yī)院床位規(guī)模的實證研究還較少，而西方國家在2000年之后開展了大量關(guān)于床位規(guī)模的實證研究，主要包括床位規(guī)模對患者安全、病種復雜程度、醫(yī)院運行效率的影響，以及床位優(yōu)化配置管理等內(nèi)容。本文對這些研究進行梳理歸納，以期為我國制定醫(yī)院規(guī)模相關(guān)政策、醫(yī)院開展床位調(diào)控管理提供參考。

1 醫(yī)院規(guī)模與成本效率

Coyne和Richards等人研究了美國華盛頓地區(qū)醫(yī)院不同規(guī)模和所有權(quán)類型對效率和成本的影響，認為規(guī)模大的醫(yī)院效率更高。鑒于非營利性和政府舉辦是華盛頓地區(qū)醫(yī)院主要的所有權(quán)類型，因此研究樣本僅限于此2種類型醫(yī)院。效率和指標的測算是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生財務管理文獻中普遍采用的財務指標，即采用5種效率比和5種成本測算方法來衡量效率和成本。結(jié)果表明，10種方法中有5種具有統(tǒng)計學意義。床位使用率方面，小型和大型非營利性醫(yī)院表現(xiàn)出比政府舉辦醫(yī)院更高的效率，但這兩種所有權(quán)類型的醫(yī)院都是大型醫(yī)院的效率更高。在成本方面，小型非營利性醫(yī)院與大型非營利性醫(yī)院成本類似。這些發(fā)現(xiàn)值得在地區(qū)和國家水平上開展進一步研究。更為嚴格的研究應當控制病例組合指數(shù)（case mix）、服務范圍（scope of services）和付費者組合指數(shù)（payer mix）。這些研究將在醫(yī)院規(guī)模和所有權(quán)類型與效率和成本關(guān)系方面產(chǎn)生重要發(fā)現(xiàn)。在國家層面上進行此研究，可以為政策制定者提供做決定所需要的參考數(shù)據(jù)，以決定未來應當鼓勵哪種類型的醫(yī)院發(fā)展[1]。

2 醫(yī)院規(guī)模與患者安全

Fareed系統(tǒng)回顧了醫(yī)院規(guī)模對患者死亡率影響的有關(guān)研究。從10項符合條件的研究中選用21個效應值（effect sizes），使用隨機效應模型進行Meta分析，使用醫(yī)院規(guī)模的不同測算方式、不同方式衡量的患者死亡率和死亡率是否經(jīng)調(diào)整等3個因素進行亞組分析。分析結(jié)果表明，大型醫(yī)院患者死亡的可能性比小型醫(yī)院低11%。亞組分析表明，與經(jīng)過死亡率調(diào)整的研究相比，不調(diào)整死亡率的研究結(jié)果顯示，大型醫(yī)院患者死亡的可能性低于小型醫(yī)院的幅度更大[2]。

另外兩項實證研究也得出相似結(jié)論。Moster等人對低風險孕婦新生兒死亡率與產(chǎn)科收治量的關(guān)系進行考察[3]，在挪威開展了一項以出生體重至少2500克的活產(chǎn)單胎嬰兒為基礎的研究。研究結(jié)果表明，1972-1995年，125萬新生兒達到標準；在每年2000～3000例新生兒出生的婦產(chǎn)科病區(qū)，新生兒的死亡率最低；隨著婦產(chǎn)科病區(qū)收治規(guī)模的降低，新生兒死亡率提高，當1年接生100例時，死亡率大約增長2倍（優(yōu)勢比2.1；95%可信區(qū)間為1.6～2.8）。雖然1年超過3000例分娩的病區(qū)新生兒死亡率更高（優(yōu)勢比1.7；95%可信區(qū)間為1.4～2.0），但分析表明，這一數(shù)值是被高估的。由此得出結(jié)論，為降低低風險產(chǎn)婦新生兒死亡率，病區(qū)需要每年接生2000～3000例新生兒。McCavit等人開展的研究也表明，對鐮狀細胞病患者的治療，收治量低與不良結(jié)果率呈正相關(guān)[4]。

Loux等人研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村小型醫(yī)院的患者安全程度顯著高于大型醫(yī)院。他們運用美國2000年醫(yī)療成本和利用項目（HCUP）全國住院患者樣本，計算出19種患者安全指標的均值和風險調(diào)整后的數(shù)值（經(jīng)患者性別、年齡-性別的交叉項、并發(fā)癥和疾病診斷相關(guān)組進行調(diào)整），對302所農(nóng)村醫(yī)院患者安全情況開展對比研究。根據(jù)床位規(guī)模，將302所農(nóng)村醫(yī)院劃分為3類：小型（床位小于50張）、中型（50～99張床位）和大型（100張床位以上）。結(jié)果顯示，19種患者安全指標中，有3種指標（醫(yī)源性氣胸、醫(yī)源性感染、術(shù)后出血）在小型醫(yī)院的發(fā)生率顯著低于大型醫(yī)院，其他16種指標發(fā)生率在3類醫(yī)院中沒有顯著區(qū)別。不同規(guī)模的醫(yī)院提供的服務項目不同，規(guī)模越大其服務項目越多，然而患者類型并不隨醫(yī)院規(guī)模不同而發(fā)生顯著變化。研究結(jié)果表明，農(nóng)村醫(yī)院提供的服務項目和患者安全指標與醫(yī)院床位規(guī)模有關(guān)。但該研究有一個明顯的局限：并未區(qū)別不同規(guī)模醫(yī)院之間疾病嚴重程度[5]。

Coory、Tracy等人使用澳大利亞全國圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)（NPDC），考察低風險產(chǎn)婦每年住院分娩量和出生結(jié)果的關(guān)系[6-7]。這里的出生結(jié)果用新生兒是否死亡、是否采取分娩干預措施兩個變量分別衡量。研究以每年分娩量大于2000例的公立醫(yī)院作為參照來分析收治規(guī)模是否是影響出生結(jié)果的獨立因素。結(jié)果顯示，對低風險經(jīng)產(chǎn)婦而言，與每年分娩量＞2000例的醫(yī)院相比，分娩量100～500例的醫(yī)院校正優(yōu)勢比（AOR）為0.36（99%可信區(qū)間0.14～0.93）,說明以新生兒是否死亡來衡量，在低于2000例分娩量的醫(yī)院發(fā)生新生兒死亡的可能性更小。以是否采取分娩干預措施來衡量，在分娩量＜100例的醫(yī)院，低風險初產(chǎn)婦中行引產(chǎn)術(shù)者、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛者、器械助產(chǎn)者、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者、收治新生兒病房者的比例均顯著低于分娩量＞2000例的醫(yī)院；低風險經(jīng)產(chǎn)婦中行引產(chǎn)術(shù)者、鞘內(nèi)注射者、器械助產(chǎn)者、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者、收治新生兒病房者的比例也均顯著低于分娩量＞2000例的醫(yī)院。

3 醫(yī)院規(guī)模與患者體驗

Holte等人研究發(fā)現(xiàn)，與中等規(guī)模醫(yī)院和大型醫(yī)院相比，規(guī)模小的醫(yī)院患者體驗更優(yōu)[8]。在挪威，患者體驗被作為醫(yī)院質(zhì)量的衡量指標。Holte等將患者體驗調(diào)查問卷送至從46所醫(yī)院出院后的代表性樣本患者，其中10975（50%）名患者進行了回復?？傮w而言，患者對醫(yī)院服務表現(xiàn)出比較正向的態(tài)度，而從小型醫(yī)院出院的患者體驗比從大中型醫(yī)院出院的明顯更加正向。該研究中，不同醫(yī)院間得分的差異很小，因此該結(jié)果應謹慎解讀。

4 醫(yī)院規(guī)模與疾病復雜程度和服務效率

通過對西班牙安達盧西亞地區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病患者的分析[9]，發(fā)現(xiàn)疾病復雜程度與公立醫(yī)院規(guī)模大小并不相關(guān)，而規(guī)模大的醫(yī)院導致了患者治療效率的下降。研究基于安達盧西亞地區(qū)1994和1995年醫(yī)院基本數(shù)據(jù)，分析醫(yī)院規(guī)模對呼吸系統(tǒng)疾病患者醫(yī)療服務提供效率的影響。其中，醫(yī)院效率通過計算每所醫(yī)院的功能指數(shù)來衡量，數(shù)值越大則效率越低；疾病復雜程度通過病例組合指數(shù)來衡量。結(jié)果顯示，醫(yī)院病例組合指數(shù)并不隨醫(yī)院規(guī)模增加而增加，即疾病復雜程度與公立醫(yī)院規(guī)模不相關(guān)；醫(yī)院功能指數(shù)與醫(yī)院規(guī)模正相關(guān)，即醫(yī)院規(guī)模越大，對呼吸系統(tǒng)患者的治療效率越低。

5 醫(yī)院規(guī)模與財務指標

Kim等人研究發(fā)現(xiàn)，當醫(yī)院床位規(guī)模增大時，醫(yī)院的營利性呈現(xiàn)先增長、再下降、再增長的變化趨勢[10]。該研究基于1997年南卡羅來納急癥護理醫(yī)院的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，對醫(yī)院營利能力和醫(yī)院床位規(guī)模的關(guān)系進行研究，結(jié)果顯示，醫(yī)院營利能力隨著醫(yī)院床位的增長呈現(xiàn)先增長再下降再增長趨勢，患者利潤率（patient profit proportion）的轉(zhuǎn)折點是醫(yī)院床位238.22張和560.08張，總利潤率（Total Profit Proportion）的轉(zhuǎn)折點是醫(yī)院床位223.31張和503.86張。該研究表明，中等床位規(guī)模的醫(yī)院利潤率更低。

McCue研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)模小的醫(yī)院其長期負債率和總負債率均高于規(guī)模大的醫(yī)院[11]。該研究的主要目的是在橫斷面和時間序列上，檢驗床位規(guī)模和系統(tǒng)隸屬關(guān)系對財務結(jié)構(gòu)的影響。研究將醫(yī)院分為8種床位規(guī)模和系統(tǒng)分類，從少于100張床位的單體醫(yī)院到超過400張床位的醫(yī)療系統(tǒng)附屬醫(yī)院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在總負債率上，規(guī)模小的單體醫(yī)院與規(guī)模大的單體醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)附屬醫(yī)院差異并沒有統(tǒng)計學意義。而規(guī)模小的系統(tǒng)附屬醫(yī)院比規(guī)模大的系統(tǒng)附屬和單體醫(yī)院在總負債率和長期負債率上都更高。

6 醫(yī)院床位規(guī)模優(yōu)化

一些專家認為美國醫(yī)院床位數(shù)量，特別是急診服務和住院服務的床位數(shù)量已經(jīng)達到了極限。Bazzoli等人通過社區(qū)跟蹤研究（community tracking study）的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，美國的醫(yī)院床位數(shù)量不是需要增加，而是需要加強管理，提高使用效率[12]。該研究認為，大多數(shù)醫(yī)院在急診收容方面存在問題，少數(shù)醫(yī)院在其他服務領域存在問題。醫(yī)院已經(jīng)增加了或者轉(zhuǎn)變了收容能力，提高收容管理，應對護士短缺，并與政府部門合作減少了急診科分散的情況。盡管個別地方的醫(yī)院收容床位需要增加，但對現(xiàn)有資源的高效管理是一個更加有效的解決方案。

為進行醫(yī)院床位優(yōu)化管理，不少學者提出了一些方法和建議。Nguyen等人介紹了一套床位規(guī)模管理優(yōu)化軟件[13]；他們后續(xù)又提出了一種隨著時間推移而確定醫(yī)院科室床位數(shù)的客觀方法[14]。Holm等[15]介紹了一種醫(yī)院內(nèi)部在病房之間進行床位優(yōu)化分配的方法，即建立患者在醫(yī)院病房間流動的通用離散事件仿真模型（generic discrete event simulation model），被證明是一個強大的優(yōu)化醫(yī)院床位使用率的工具。該模型的應用使得床位擁擠情況在很大程度上得到緩解。

隨機數(shù)和隨機住院時間使單個醫(yī)院病房的患者數(shù)量表現(xiàn)為一個隨機的過程。這使得床位最佳規(guī)模的確定更加困難。每天的接診量、服務水平和占用程度是影響床位優(yōu)化規(guī)模的關(guān)鍵參數(shù)。Kokangul研究開發(fā)了一個新的隨機近似方法并用于教學醫(yī)院的一個病區(qū)床位優(yōu)化配置[16]。Kokangul應用2000-2004年的數(shù)據(jù)建立概率分布函數(shù)，構(gòu)造仿真模型，獲取控制參數(shù)和床位規(guī)模之間的數(shù)學關(guān)系，以控制參數(shù)的目標水平為基礎，使用非線性數(shù)學模型確定所需床位的最佳規(guī)模，并進行了損益分析。

7 床位需求預測方法

有研究介紹了宏觀層面醫(yī)院床位數(shù)的預測方法。Trye和Murray等人根據(jù)經(jīng)季節(jié)性因素調(diào)整后的兩年住院數(shù)據(jù)構(gòu)建定量數(shù)學模型，用于評估醫(yī)院未來5年所需的床位數(shù)量，采用10種因素應用于每種服務的床位。這種方法的價值在于充分考慮這些可變因素，從而使臨床醫(yī)生、醫(yī)療保健管理者、醫(yī)療服務購買者和其他利益相關(guān)者參與到一個清晰和明確的決策過程中[17]。加拿大Manitoba大學衛(wèi)生政策中心對到2020年要滿足Manitoba省居民需求所需的急性護理病床數(shù)量做了預測，在方法學上考慮了如何識別影響未來床位使用的因素和如何考慮這些因素[18]。

在法國，醫(yī)院床位規(guī)模由地區(qū)醫(yī)院管理部門根據(jù)國家和地區(qū)授權(quán)批準。醫(yī)院床位規(guī)模的變化是固定的，充分考慮了醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院管理部門的不同協(xié)議結(jié)果。由于患者對藥品、手術(shù)和產(chǎn)科需求的不同，床位的類型也不同。在Nancy大學醫(yī)院研究建立了醫(yī)院床位規(guī)模配置的4種方法，并對結(jié)果進行了比較。第一種方法是在國家和地區(qū)層面對每百萬人口設置固定的床位數(shù)量；第二種方法是根據(jù)床位占用率目標值設置某特定醫(yī)院床位數(shù)；第三種方法基于對目前患者的重新分配和醫(yī)院拒接患者的可能性；最后一種方法通過對未來5年疾病譜的預測估算患者治療所需要的床位。根據(jù)修訂的床位占有率目標這4種方法得出了一致結(jié)果：以1997-1999年數(shù)據(jù)預測，2002年醫(yī)院所需床位數(shù)在1584～1864張，均值為1713張，標準差是92張[19]。

還有的研究開發(fā)了醫(yī)院微觀層面對ICU科室的床位需求預測方法?，F(xiàn)有測算ICU所需床位數(shù)的方法要么通過簡單的公式而沒考慮到實際需要，要么通過模擬得到的數(shù)據(jù)因太具體而不能適用于所有醫(yī)院。Nguyen等人建立了普遍適用的ICU床位需求預測的非參數(shù)方法，并開發(fā)了軟件。該方法適用于大多數(shù)床位類型的醫(yī)院[20]。

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Review on the size of hospital beds in foreign countries

/ LI Lin, LIU Lihua// Chinese Hospitals. -2016,20(12):75-77

hospital bed, the size of beds, review

Rational allocation hospital bed sizes is a new problem for healthcare policy makers and hospital administrators, but there are few empirical researches on size of hospital beds currently in China. A large number of empirical researches have been conducted abroad since 2000. This paper summed up the impact of patient quality and safety, the complexity of the disease, hospital efficiency and optimal allocation of bed management by reviewing literatures in foreign countries to give reference for healthcare policy makers and hospital administrators.

2016-11-04](責任編輯 鮑文琦)

國家自然基金面上項目“我國大型醫(yī)院床位適宜規(guī)模理論與實證研究”（批準號：71273274）

①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復興路28號

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務部醫(yī)院管理研究所所長、主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com