公立醫(yī)院預(yù)算管理制度的不足與改進

■ 梁新佳陸 巖

公立醫(yī)院預(yù)算管理制度的不足與改進

■ 梁新佳①陸 巖①

公立醫(yī)院 預(yù)算管理 預(yù)算編制 會計核算

采用文獻研究方法，結(jié)合具體工作實踐，認(rèn)為公立醫(yī)院預(yù)算管理除存在意識淡薄、醫(yī)院制度缺失、執(zhí)行不力、考核不嚴(yán)等醫(yī)院內(nèi)部問題外，尚存在符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的預(yù)算管理制度沒有真正建立、預(yù)算編制基礎(chǔ)與醫(yī)院會計核算基礎(chǔ)相矛盾、預(yù)算編制的基本原則與醫(yī)院預(yù)算管理辦法不一致等制度層面的問題。建議建立適合公立醫(yī)院行業(yè)特點的預(yù)算管理制度；調(diào)整醫(yī)院預(yù)算編制基礎(chǔ)，使之與會計核算基礎(chǔ)相一致；調(diào)整醫(yī)院預(yù)算編制的基本原則，使之與醫(yī)院預(yù)算管理辦法相一致。

Author's address：Jiangbin Hospital, No.85, Hedi Road, Nanjing, 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

2015年1月1日正式實施的《中華人民共和國預(yù)算法》以及《醫(yī)院財務(wù)制度》對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了明確要求，醫(yī)院的財政預(yù)算務(wù)必更加全面準(zhǔn)確、規(guī)范細(xì)化，確保財政資金使用更加安全高效、陽光透明。如何建立起科學(xué)有效的預(yù)算管理機制，保證資金使用的高效安全，關(guān)系到每所醫(yī)院的管理效益和長遠發(fā)展，以及緩解群眾“看病難、看病貴”等社會問題。筆者在文獻研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年從事公立醫(yī)院財務(wù)管理的經(jīng)驗，以預(yù)算管理實務(wù)中存在的問題為導(dǎo)向，對公立醫(yī)院預(yù)算工作中存在不足的原因進行分析，進而提出改進建議。

1 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)針對公立醫(yī)院預(yù)算管理的研究不多，少量的碩博論文研究，大多是以理論研究為主，實務(wù)針對性不強。醫(yī)院財務(wù)人員對預(yù)算實務(wù)研究提出很多有代表性的觀點和建議：陳玲娣指出，公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算管理意識淡薄、內(nèi)容不完整、編制方法不科學(xué)、執(zhí)行軟約束、預(yù)算考核缺失等問題，進而提出建立全面預(yù)算管理組織體系和平衡積分卡體系、培育預(yù)算管理文化、完善管理信息系統(tǒng)等建議[1]；姚萍指出，公立醫(yī)院實施全面預(yù)算存在觀念上有偏見、編制方法不科學(xué)等不足，并提出開展全面預(yù)算要得到院領(lǐng)導(dǎo)重視、樹立戰(zhàn)略管理理念等建議[2]；鄭大喜指出，公立醫(yī)院預(yù)算管理存在預(yù)算編制缺乏科學(xué)依據(jù)、控制滯后、執(zhí)行情況分析不到位等問題，闡述了全面預(yù)算管理的重要意義，探討了全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建[3]；韓斌斌指出，公立醫(yī)院預(yù)算管理普遍存在著意識淡薄、體系不健全、編制范圍不全等問題，并提出控制預(yù)算松弛、成立專門預(yù)算管理組織機構(gòu)及加強財務(wù)人員培訓(xùn)的建議[4]；楊莉分析了陜西省公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀，找出預(yù)算管理中存在的獨特問題，并從預(yù)算的認(rèn)識、編制、執(zhí)行和評價等方面提出相應(yīng)對策[5]。以上學(xué)者都是對公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題進行研究，發(fā)現(xiàn)的問題大多是預(yù)算的意識淡薄、制度缺失、執(zhí)行不力、考核不嚴(yán)等醫(yī)院內(nèi)部問題，進而提出有關(guān)改進建議，但均沒有從現(xiàn)行公立醫(yī)院預(yù)算管理制度的不足之處進行宏觀研究。

2 公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及問題

2.1 符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的預(yù)算管理制度沒有真正建立

隨著我國預(yù)算管理機制的不斷改革和完善，納入部門預(yù)算管理的行業(yè)越來越多，預(yù)算編制要求越來越細(xì)化，預(yù)算執(zhí)行要求越來越嚴(yán)格。政府為了體現(xiàn)國家意志和強化職能、建立一個大而全的預(yù)算管理辦法，預(yù)算管理制度都以行政單位作為標(biāo)準(zhǔn)制定，針對行業(yè)特點的預(yù)算管理制度沒有真正建立起來。2015年1月1日正式實施的《中華人民共和國預(yù)算法》和《醫(yī)院財務(wù)制度》都要求公立醫(yī)院進行全面預(yù)算管理，但是適合公立醫(yī)院特點的預(yù)算管理制度沒有真正建立起來。公立醫(yī)院是一個特點鮮明的公益性行業(yè)，既不同于行政單位可以財政保底、旱澇保收，也不同于企業(yè)單位堅持自主經(jīng)營、營利至上。公立醫(yī)院既要履行救死扶傷的社會義務(wù)，充分體現(xiàn)公益性，又要參與市場競爭，保證自身健康持續(xù)發(fā)展。政府將公立醫(yī)院視同一般行政單位或全額事業(yè)單位對待，將醫(yī)院所有收支都納入預(yù)算管理，將醫(yī)院所有資金視同一般公共財政資金進行管理，對公立醫(yī)院而言，實施起來難度很大。比如，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，醫(yī)院的主要收入是醫(yī)療收入，由于患者就診規(guī)模、醫(yī)?？钪Ц哆M度等存在很大不確定性，造成收入預(yù)算編制存在諸多困難；同時由于患者病情復(fù)雜多變，造成支出預(yù)算編制難度也很大，特別是藥品、衛(wèi)生材料等支出預(yù)算很難測算準(zhǔn)確。又如，在預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整環(huán)節(jié)，由于患者增加或病情變化，醫(yī)院藥品或衛(wèi)生材料預(yù)算不足或沒有計劃時，如果等待財政部門審批允許預(yù)算調(diào)整后再進行采購補充，會耽誤患者治療，危害患者健康。因此，公立醫(yī)院的預(yù)算管理要以保障人民群眾的醫(yī)療保健需求為前提，要適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點。

2.2 預(yù)算編制基礎(chǔ)與醫(yī)院會計核算基礎(chǔ)相矛盾

財政部門要求部門預(yù)算的編制基礎(chǔ)為收付實現(xiàn)制，然而公立醫(yī)院的會計核算基礎(chǔ)為權(quán)責(zé)發(fā)生制，兩者存在矛盾。另外，支出預(yù)算中基本支出和項目支出劃分不科學(xué)，大量醫(yī)院基本運營費用劃分到項目支出，甚至有同一筆費用人為劃分成兩部分，一部分為基本支出，另一部分為項目支出。這些不統(tǒng)一造成醫(yī)院預(yù)算編制、執(zhí)行、考核等各環(huán)節(jié)出現(xiàn)一系列問題，甚至種種亂象。如果按收付實現(xiàn)制編制，則與實際工作不符，造成有些項目很難編制，且預(yù)算難以有效執(zhí)行。如果按權(quán)責(zé)發(fā)生制，與實際工作相符，預(yù)算執(zhí)行容易，但不符合財政部門規(guī)定。比如，醫(yī)院對醫(yī)保患者當(dāng)期發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)是要確認(rèn)為收入的（并沒有實際收到現(xiàn)金），但醫(yī)保款撥付通常無規(guī)律性，導(dǎo)致醫(yī)療收入無法測算。在預(yù)算編制實務(wù)中，有些醫(yī)院按收付實現(xiàn)制，有些醫(yī)院按權(quán)責(zé)發(fā)生制，還有些醫(yī)院居然既按收付實現(xiàn)制又按權(quán)責(zé)發(fā)生制（付現(xiàn)項目和非付現(xiàn)項目同時存在）。比如，有些醫(yī)院在支出預(yù)算中既有資本性項目支出（付現(xiàn)項目），又有固定資產(chǎn)折舊支出（非付現(xiàn)項目）。由于預(yù)算編制不規(guī)范，造成預(yù)算執(zhí)行和考評流于形式、形同虛設(shè)。

2.3 預(yù)算編制的基本原則與醫(yī)院預(yù)算管理辦法不一致

財政部門要求部門預(yù)算編制要做到穩(wěn)妥可靠，量入為出，收支平衡，不得編制赤字預(yù)算，醫(yī)院預(yù)算要遵循部門預(yù)算的規(guī)定。然而，《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定醫(yī)院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。兩者相矛盾的地方主要在于對待醫(yī)院收支結(jié)余上，前者要求收支平衡，即收支結(jié)余為零，后者則鼓勵醫(yī)院存在適當(dāng)正結(jié)余。兩者的不一致，造成醫(yī)院預(yù)算編制難以做到真實、科學(xué)，且預(yù)算執(zhí)行效果不好。同時，財政部門要求醫(yī)院必須在支出預(yù)算中包含資本性項目支出，比如大型醫(yī)療設(shè)備購置支出、房屋建筑物建設(shè)支出等。資本性項目支出通常金額巨大，沒有足夠財政補助的話，醫(yī)院年度收入顯然無法滿足如此巨大的開支。這種情況下，醫(yī)院預(yù)算編制更難以做到收支平衡，甚至理論上需要編制“赤字預(yù)算”。但在實務(wù)中，為了做到收支平衡，財務(wù)人員往往把業(yè)務(wù)收入數(shù)字調(diào)大，進而導(dǎo)致收入預(yù)算虛增。

3 公立醫(yī)院預(yù)算管理的改進建議

3.1 建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院不應(yīng)直接套用行政單位的預(yù)算管理制度。建議財政部門對公立醫(yī)院的運營管理特點進行調(diào)研，會同衛(wèi)生計生部門建立適合衛(wèi)生行業(yè)特點的預(yù)算管理制度。首先，公立醫(yī)院預(yù)算管理制度要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性、多變性。將醫(yī)院所有資金視同一般公共財政資金進行管理的做法應(yīng)有所改變，對兩者的管理要求應(yīng)區(qū)分對待，對財政補助經(jīng)費要絕對嚴(yán)格，對醫(yī)院自有資金要求可適當(dāng)靈活。對投資額巨大的資本性支出要嚴(yán)加控制，對日常運營支出可給予醫(yī)院適當(dāng)自主權(quán)。其次，在預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整環(huán)節(jié)，要建立快速便捷的審批機制，以提高醫(yī)療服務(wù)效率，滿足老百姓的醫(yī)療保健需求。最后，應(yīng)加強對公立醫(yī)院預(yù)算編制方法的研究，探索其內(nèi)在規(guī)律，并加以引導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)院預(yù)算管理行為，從而提高醫(yī)院預(yù)算管理的整體水平。

3.2 調(diào)整醫(yī)院預(yù)算編制基礎(chǔ)，使之與會計核算基礎(chǔ)相一致

為保障公立醫(yī)院預(yù)算管理各環(huán)節(jié)工作得以順利開展，應(yīng)保證醫(yī)院預(yù)算編制基礎(chǔ)與會計核算基礎(chǔ)一致，同時應(yīng)參考醫(yī)院會計核算科目，對基本支出和項目支出進行科學(xué)分類。本研究認(rèn)為調(diào)整醫(yī)院預(yù)算編制基礎(chǔ)為權(quán)責(zé)發(fā)生制為佳，理由如下：首先，有利于預(yù)算的編制。按收付實現(xiàn)制，醫(yī)院編制收入預(yù)算既要預(yù)測業(yè)務(wù)量規(guī)模，又要考慮收入是否可以獲得現(xiàn)金流入，而當(dāng)前醫(yī)保收入通常已經(jīng)占到醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的80%以上，且醫(yī)保資金撥付延誤且無規(guī)律，造成醫(yī)院收入預(yù)算編制難度很大；按權(quán)責(zé)發(fā)生制，醫(yī)院僅需預(yù)測業(yè)務(wù)量規(guī)模，即可推算出收入預(yù)算，編制難度較小，準(zhǔn)確度較高，并且支出項目中包括非付現(xiàn)支出，保證了醫(yī)院支出預(yù)算的完整性。據(jù)了解，在實務(wù)中大部分醫(yī)院已經(jīng)按權(quán)責(zé)發(fā)生制編制收入預(yù)算。其次，有利于預(yù)算的執(zhí)行和考核。自1989年，公立醫(yī)院會計核算就采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，醫(yī)院一系列管理制度和機制均建立在權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)上，醫(yī)院財務(wù)人員和醫(yī)務(wù)人員的管理思維已習(xí)慣于權(quán)責(zé)發(fā)生制。采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，符合醫(yī)院多年的管理環(huán)境，容易獲得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同，容易從各種報表和信息系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)。

3.3 調(diào)整醫(yī)院預(yù)算編制的基本原則，使之與醫(yī)院預(yù)算管理辦法相一致

長期以來，由于財政補助不足，醫(yī)院事業(yè)發(fā)展建設(shè)資金絕大部分由醫(yī)院自有資金解決，因此收支結(jié)余通常需要稍有盈余，才能保障醫(yī)院正常發(fā)展。實際工作中，公立醫(yī)院當(dāng)年需要進行大額基本建設(shè)支出時，一般會先以銀行借貸籌集資金，然后利用每年的收支結(jié)余歸還銀行貸款。因此，建議取消對醫(yī)院預(yù)算的“收支平衡”限制，鼓勵醫(yī)院存在適當(dāng)收支正結(jié)余。同時，因為預(yù)算編制基礎(chǔ)已采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，支出項目中已經(jīng)包含固定資產(chǎn)折舊費、攤銷費等非付現(xiàn)支出，為避免重復(fù)列支，資本性項目支出不應(yīng)列入醫(yī)院一般項目支出，應(yīng)單列預(yù)算報表。醫(yī)院資本性項目支出通常金額巨大，對醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展影響重大，列入一般項目支出容易導(dǎo)致醫(yī)院收支預(yù)算失衡，單列預(yù)算報表將更有利于項目資金來源和支出的審核把關(guān)。同時，資本性項目支出總額一般不應(yīng)該大于上一年度收支結(jié)余與資產(chǎn)折舊攤銷費之和。

[1] 陳玲娣.公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及改進建議[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31(9):89-90.

[2] 姚萍.關(guān)于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源,2014,17(3):107-108.

[3] 鄭大喜.新醫(yī)改下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,10(6):1-3.

[4] 韓斌斌.新《醫(yī)院財務(wù)制度》中公立醫(yī)院預(yù)算管理的優(yōu)化分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2011,30(12):73-74.

[5] 楊莉.醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題及對策——以陜西省公立醫(yī)院為例[J].會計之友,2012(8):82-84.

The incompletions and its improvement on public hospital budget management

/ LIANG Xinjia, LU Yan// Chinese Hospitals. -2016,20(12):57-58

public hospital, budget management, budget planning, accounting

There are problems on public hospital budget management which can described as poor awareness, incomplete of regulation, poor implementation and assessment, lack of healthcare industry matched budget management, mismatches between budget planning basis and hospital accounting basis, the basic principle of hospital budget planning and hospital budget management according to literature review and practice. It needs to establish budget management regulations basis on the characters of healthcare industry. Budget planning principles and basis also needs to be adjusted to match the accounting principle and budget management regulation.

2016-10-11](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①廣西江濱醫(yī)院，530021 廣西南寧市河堤路85號

梁新佳：廣西江濱醫(yī)院高級經(jīng)濟師、注冊會計師、碩士

E-mail：439026287@qq.com