居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式研究

■ 章 萍胡美紅萬永紅劉 穎李榮芳章金媛周革霞

居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式研究

■ 章 萍①胡美紅②萬永紅①劉 穎①李榮芳①章金媛③周革霞④

居家護(hù)老 醫(yī)療保健 社區(qū)服務(wù)模式 “五全”社區(qū)護(hù)理

目的：以“五全”（即全人、全家、全護(hù)、全面、全程簡稱五全）社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式開展居家護(hù)老服務(wù)，為迫切需要幫助的老年人提供生活照料、健康維護(hù)等服務(wù)，探索一條可持續(xù)發(fā)展的、符合中國國情的居家護(hù)老服務(wù)模式。方法：按樓房的單元?jiǎng)澐?，每個(gè)單元建立保健責(zé)任人、樓長及社區(qū)責(zé)任人各一位，保健責(zé)任人提供醫(yī)療保健轉(zhuǎn)診服務(wù)，樓長為老人提供生活照料服務(wù)，社區(qū)責(zé)任人提供政策幫扶。結(jié)果：通過開展居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，為護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)搭建了平臺，滿足了居家老人的醫(yī)療保健需求，推動社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式的改進(jìn)，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大。結(jié)論：居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，滿足了居民生活和醫(yī)療服務(wù)需求，為社區(qū)規(guī)范化建設(shè)和“多元參與共建”社區(qū)治理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

Author's address：The First Hospital of Nanchang, No.128, Xiangshan North Road, Nanchang, 330008, Jiangxi Province, PRC

據(jù)《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截止2015年底，我國60歲及以上老年人口2.22億人，占總?cè)丝?6.1%，其中65歲及以上人口1.43億人，占總?cè)丝?0.5%。加上我國人口老齡化的數(shù)量大、發(fā)展速度快的特征，解決養(yǎng)老問題、老年健康問題迫在眉睫。有相關(guān)報(bào)道我國于1999年底邁入了世界人口老齡化國家行列，人口老齡化是我國面臨的一道難題。2005年江西進(jìn)入了老齡化社會，省會南昌在2002年就已進(jìn)入老齡化社會。目前，我國主要有家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老等養(yǎng)老方式，其中家庭養(yǎng)老是我國最普遍也最容易被老年人所接受的一種養(yǎng)老方式[1]?！梆B(yǎng)兒防老”也是沿襲多年的傳統(tǒng)，這一現(xiàn)狀決定了我國老人的贍養(yǎng)主要依靠兒女，養(yǎng)老方式也主要是以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)，而不是像國外那樣依靠社會機(jī)構(gòu)。據(jù)調(diào)查顯示，90%以上的老人喜歡居家養(yǎng)老，而不喜歡去養(yǎng)老院，但是中國從1978年實(shí)行計(jì)劃生育以來，新的家庭結(jié)構(gòu)——“421”模式(4個(gè)老人，2個(gè)夫妻，1個(gè)孩子)的形成[1]，更增加了家庭養(yǎng)老的難度。國內(nèi)目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要有：老人院、養(yǎng)老院、福利院等，多數(shù)是以盈利為目的，只能滿足老人最基本的生活照料，無法為老人提供醫(yī)療保健及健康咨詢方面的服務(wù)。為了破解老齡化社會“421家庭”養(yǎng)老難的困境，探索出一條符合我國國情的社區(qū)服務(wù)養(yǎng)老模式，2009年南昌市東湖區(qū)百花洲街道小金臺社區(qū)率先創(chuàng)建了居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)家庭、社區(qū)、醫(yī)院之間“對接無縫隙、責(zé)任無盲區(qū)”。

1 對象與方法

1.1 對象

以南昌市東湖區(qū)百花洲街道小金臺社區(qū)3號院為試點(diǎn)，該小院有40住戶40，居住人口127人，行動不便的居民10人。其中：60歲以上老人49人，70歲以上老人36人，80歲以上老人18人，90歲以上老人3人，老年人占83.5%，是典型的老年人居住區(qū)。

1.2 方法

通過調(diào)查居家護(hù)老服務(wù)現(xiàn)狀，評估和論證居家護(hù)老服務(wù)開展條件。然后，選擇試點(diǎn)社區(qū)，確定樓長、醫(yī)護(hù)保健責(zé)任人、社區(qū)責(zé)任人。在開展居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)的過程中，樓長：是1名老人公認(rèn)的志愿者，為老人家提供買菜做飯、晾曬衣服、打掃衛(wèi)生、代繳水電氣費(fèi)、購物等生活照料服務(wù)；醫(yī)護(hù)保健責(zé)任人: 在老年科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科工作的醫(yī)護(hù)人員，自薦和推薦相結(jié)合而確定1名醫(yī)生和3名護(hù)士，他們每周電話回訪，每月上門家訪分管單元的老人健康狀況，為老人建立健康檔案，普及健康教育、科普保健知識、提供精神慰藉、康復(fù)護(hù)理，老人生病時(shí)由保健責(zé)任人聯(lián)系醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)；社區(qū)責(zé)任人:由社區(qū)推薦的1名工作人員，他幫助老人協(xié)調(diào)并落實(shí)政府的政策，如：醫(yī)保政策、法律援助等。最后，進(jìn)行應(yīng)用示范、效果評價(jià)、模式推廣。

2 結(jié)果

2.1 在醫(yī)護(hù)人員方面

居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，為醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)服務(wù)搭建了平臺。醫(yī)務(wù)人員充分利用自己的專業(yè)特長服務(wù)于社區(qū)居民，有助于自身能力的提高，并提高其社會責(zé)任感，有助于實(shí)現(xiàn)其自身價(jià)值。另一方面，明顯縮短了老人的住院時(shí)間，降低了醫(yī)療成本，減少了慢性病老人反復(fù)住院及急診就診率，提高了病床使用率及社區(qū)居民對整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度[2-3],一定程度緩解了醫(yī)療資源及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊缺的社會現(xiàn)狀。

2.2 在社區(qū)居民方面

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查：市區(qū)老人獨(dú)居獨(dú)處較多，需要得到醫(yī)療護(hù)理照顧，且老人的疾病以慢性病為主，慢性病醫(yī)療護(hù)理服務(wù)在家進(jìn)行為宜[4]。居家護(hù)老“五全”社區(qū)服務(wù)模式為社區(qū)居民提供家庭、社區(qū)、醫(yī)院之間的全程服務(wù)。在社區(qū)建立居家老人的健康檔案，監(jiān)測和指導(dǎo)居家患病老人的病情。一旦出現(xiàn)病情變化，立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)保健負(fù)責(zé)人，由醫(yī)護(hù)保健負(fù)責(zé)人聯(lián)系醫(yī)院，及時(shí)安排老人就診。由于保健負(fù)責(zé)人對老人的疾病狀況比較了解，方便社區(qū)居家老人的就診，并且在一定程度上實(shí)現(xiàn)了居家老人的“雙向轉(zhuǎn)診”，確保老人在最短的時(shí)間內(nèi)，得到最有效的治療。另外，由于社區(qū)建立了老人的健康檔案，在就診時(shí)免去了部分不必要的檢查，減輕了家庭子女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且滿足了傳統(tǒng)老人居家養(yǎng)老的需求。在研究過程中，我們自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，隨機(jī)抽取320名社區(qū)的慢性病老人，對“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式干預(yù)前后慢性病老人健康知識的知曉情況以及滿意度進(jìn)行調(diào)查，知曉率由48.7%提高到86.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；滿意度由78.4%提高到94.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 在社區(qū)方面

根據(jù)衛(wèi)生行政相關(guān)部門規(guī)定，社區(qū)護(hù)理工作應(yīng)以維護(hù)人的健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，社區(qū)護(hù)理需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年病人、慢性病人、殘疾人為重點(diǎn)[5]。居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，推動了社區(qū)服務(wù)模式的不斷改進(jìn)，增強(qiáng)了其服務(wù)技能，提高了其服務(wù)質(zhì)量，并且為社區(qū)規(guī)?；ㄔO(shè)和“多元參與共建”社區(qū)治理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其多層次、個(gè)性化的服務(wù)模式，為建立可持續(xù)發(fā)展、符合中國國情的居家護(hù)老服務(wù)模式提供了參考。另外，居家護(hù)老“五全”社區(qū)服務(wù)模式也有利于促進(jìn)社區(qū)人力資源的有效配置。

3 討論

3.1 “五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式為居家老人提供有效的健康維護(hù)服務(wù)

老年人生理機(jī)能的改變常會導(dǎo)致患有一種或多種急性或慢性疾病[6]。根據(jù)張念英等[7]對濰坊市60歲以上的450名居家老人進(jìn)行的慢性病調(diào)查結(jié)果表明，96.5%的居家老人患有慢性病，并且患病老人中55.6%患有兩種以上的慢性疾病。由于新的家庭結(jié)構(gòu)——“421”模式，很多老人獨(dú)居獨(dú)處，加上對各種慢性疾病相關(guān)知識的了解匱乏，嚴(yán)重影響居家老人的生活質(zhì)量。根據(jù)居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，醫(yī)護(hù)保健責(zé)任人定期電話回訪和家訪分管單元的老人健康狀況，為老人建立健康檔案，普及健康教育、科普保健知識、提供精神慰藉、康復(fù)護(hù)理，老人生病時(shí)由保健責(zé)任人聯(lián)系醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)。該模式真正做到了“保健在家庭、小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院的衛(wèi)生保健格局”，做到了家庭、社區(qū)、醫(yī)院之間的全程服務(wù)，滿足了居家老人的醫(yī)療保健需求，提高了老人的生活質(zhì)量。

3.2 “五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式是在社區(qū)老人照護(hù)服務(wù)的最佳實(shí)踐

依據(jù)馬斯洛需要層次理論，居家護(hù)老“五全”社區(qū)服務(wù)模式以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以護(hù)理專業(yè)服務(wù)為依靠，創(chuàng)新開展居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，即：醫(yī)護(hù)專業(yè)人員與社區(qū)志愿者聯(lián)合，以“對接無縫隙、責(zé)任無盲區(qū)”為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，對需要幫助的老人進(jìn)行“五全”服務(wù)。該模式將社區(qū)服務(wù)和醫(yī)療保健引入家庭，并且及時(shí)為居家老人協(xié)調(diào)落實(shí)政府政策，提供生活照料服務(wù)，彌補(bǔ)了居家養(yǎng)老的不足，為居家老人提供全方位照護(hù)服務(wù)。通過開展居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)，居住在家的老年人不出家門就能享受到醫(yī)療保健、日常生活照料的社會化無償服務(wù)，提高和改善老人生活質(zhì)量的同時(shí)，有利于緩解我國醫(yī)療資源緊缺和養(yǎng)老難的問題。

4 小結(jié)

針對我國社會人口老齡化的社會現(xiàn)狀，居家護(hù)老“五全”社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式為居家老人提供了專業(yè)性的健康咨詢、康復(fù)指導(dǎo)、保健知識等，滿足了居家老人的醫(yī)療需求。其家庭、社區(qū)、醫(yī)院的結(jié)合，為居家老人提供了“對接無縫隙、責(zé)任無盲區(qū)”的全方位服務(wù)。促進(jìn)了社區(qū)服務(wù)質(zhì)量的提高，服務(wù)模式的改進(jìn)，能有效地緩解我國醫(yī)療資源及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊缺的問題，其模式具有可操作性和實(shí)用性，值得廣泛推廣使用。

本課題由于人力、物力資源有限，只選用1個(gè)社區(qū)作為研究對象，研究范圍和推廣范圍有待擴(kuò)大。另外，關(guān)于居家老人的心理健康問題及部分長期臥床病人的照護(hù)問題有待進(jìn)一步研究。

[1] 何麗梅,葉靜,徐彩文.居家養(yǎng)老模式下的社區(qū)護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用探究[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,36(3):182-184.

[2] Queensland Health 21309，Community Health Nursing Competency and Skills．Townsville Health Service District，Queensland Health[EB／OL].(2011-01-15)[2016-04-15].http://www.qnc.qldgov.au.

[3] Fiona R，Vari D，Alison L．A review of community nursing services for the hospital authority of Hong Kong [EB/OL]. （2011-01-15）[2016-04-15].http://www．healthcare ac.uk．

[4] 施夢萍.縣級中醫(yī)院適應(yīng)社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求的對策思考[J].中國醫(yī)院,2010,14(3):54-55.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見(試行)[J].中國醫(yī)院,2002,6(4):56-57.

[6] 林婷,黃俊山,姜小鷹,等.社區(qū)老年人生活質(zhì)量及其社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志2006,21(18):5-6.

[7] 張念英,魏秀紅,黃晶,等.居家老年人護(hù)理需求調(diào)查研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(3):22-23.

Home care for elderly people under the mode of “covering the total five care aspects” community nursing services

/ ZHANG Ping, HU Meihong, WAN Yonghong, LIU Ying, LI Rongfang, ZHANG Jinyuan, ZHOU Gexia// Chinese Hospitals. -2016,20(12):52-53

home care for elderly people, healthcare, the mode of community services, community care of full coverage

Objectives: To carry out home care for elderly people under the mode of “covering the total five service aspects”(full time man, whole family, all-nursing, comprehensive and whole course)community nursing care to provide the elder urgently needing assistance with life attendance, health care and other services, and open a way on sustainable home care mode for elderly people in accordance with the current development situation in China. Methods: Home care group composed with healthcare in charge, building in charge and community in charge in terms of the building units in charge of healthcare, home service and policy support respectively were built. Results: The implementation of home care for elderly people under the mode of “covering the total five service aspects” community nursing care has set up a platform from institute care to home care and matched the demands of home care for elderly persons which promotes nursing care innovation and improves nursing quality. Conclusions: Home care for elderly people under the mode of “covering the total five service aspects” community nursing services promotes the improvement of community service meets the demand of residents' healthcare. Moreover, it will lay a solid foundation for the standard construction of community and for the community management mode of “multiple participation and joint establishment”.

2016-07-15](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20141183）

①南昌市第一醫(yī)院，330008 江西省南昌市象山北路128號

②南昌市第五醫(yī)院，330001 江西省南昌市井岡山大道239號

③南昌南丁格爾志愿服務(wù)團(tuán)，330008 江西省南昌市淵明北路147號

④南昌大學(xué),330006 江西省南昌市八一大道461號

章 萍：南昌市第一醫(yī)院護(hù)理部副主任，主任護(hù)師

E-mail：359817963@qq.com