我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的法律問(wèn)題探討：以上海市為研究個(gè)案

■ 吳東單

我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的法律問(wèn)題探討：以上海市為研究個(gè)案

■ 吳東單①

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 法律問(wèn)題 執(zhí)業(yè)政策

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策從2009年試點(diǎn)推廣至今阻礙重重。筆者研究了醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這項(xiàng)政策的影響力，綜合分析了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策中不同主體間的法律關(guān)系和法律問(wèn)題，從政府、社會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個(gè)角度對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)中的法律風(fēng)險(xiǎn)提出建議，即強(qiáng)制推行醫(yī)師參加個(gè)人執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度、制定具有法律效力的考核辦法、完善以契約合同為核心的人事管理機(jī)制。

Author's address：Koguan Law School of Shanghai Jiao Tong University, NO.1954, Huashan Road, Xuhui District, Shanghai, 200031, PRC

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，全社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和服務(wù)水準(zhǔn)提出了更高要求。當(dāng)醫(yī)療投資、國(guó)際醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等行業(yè)興起，出現(xiàn)了醫(yī)生集團(tuán)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康管理站等各種新組織,醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)再次成為行業(yè)內(nèi)熱議話(huà)題。筆者以醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)有法律政策依據(jù)和實(shí)現(xiàn)途徑，嘗試進(jìn)行現(xiàn)階段推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的必要性分析。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的背景與目的

從全國(guó)醫(yī)療資源布局看，現(xiàn)有醫(yī)療人力資源80%集中在城市，而城市醫(yī)療資源中的80%又集中在大醫(yī)院[1]，基層社區(qū)和農(nóng)村缺少醫(yī)生，醫(yī)生資源在城鄉(xiāng)分布極不均衡[2]。為改善這樣的現(xiàn)狀，國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)依據(jù)《職業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》等，相繼制定了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》等文件，大力推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這是國(guó)家為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措，通過(guò)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序的流動(dòng)和科學(xué)的配置，更好地為群眾提供醫(yī)療服務(wù)[3]。此外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還有助于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、增加醫(yī)務(wù)人員薪酬收入、體現(xiàn)醫(yī)生自身價(jià)值。

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的要件及趨勢(shì)

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確了醫(yī)師必須在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不止一個(gè)的情況做出了另行制定管理規(guī)定的意見(jiàn)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為一項(xiàng)政策，最早見(jiàn)于2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中，執(zhí)行的依據(jù)主要是《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)的通知》，這些文件對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)類(lèi)別、范圍、職稱(chēng)、工（崗）齡、身體條件、考核管理等進(jìn)行了明確規(guī)定。

2.1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格條件

根據(jù)以上兩則文件及國(guó)內(nèi)大部分省市施行的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況看，醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)符合以下條件：（1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；（2）具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；（3）從事同一專(zhuān)業(yè)工作滿(mǎn)5年；（4）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不超過(guò)3個(gè)；（5）臨床、口腔和中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；（6）身體健康，能夠勝任醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作。

2.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制條件

（1）經(jīng)第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)同意；（2）在第一職業(yè)點(diǎn)完成診療任務(wù)；（3）不擔(dān)任第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)行政職務(wù)；（4）執(zhí)業(yè)類(lèi)別的范圍與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事的執(zhí)業(yè)類(lèi)別、范圍一致；（5）醫(yī)師執(zhí)業(yè)類(lèi)別在受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目范圍內(nèi)；（6）近兩年內(nèi)醫(yī)師定期考核無(wú)不合格記錄。

2.3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策發(fā)展趨勢(shì)

從《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)》和各省市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)情況看，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有如下發(fā)展趨勢(shì)：（1）程序進(jìn)一步簡(jiǎn)化。有省市已推行區(qū)域注冊(cè)或電子注冊(cè)，甚至改注冊(cè)制為備案制。注冊(cè)手續(xù)辦理時(shí)間進(jìn)一步縮短。（2）執(zhí)業(yè)條件進(jìn)一步放寬。部分省市已取消“醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意”這一注冊(cè)管理要求。執(zhí)業(yè)類(lèi)別也不再限于“臨床、口腔和中醫(yī)”，而是放寬到所有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)。對(duì)原“從事同一專(zhuān)業(yè)工作滿(mǎn)5年”的要求改為“從事該技術(shù)職務(wù)上連續(xù)任職工作2年以上”。個(gè)別省市已取消執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量上限。（3）權(quán)利義務(wù)進(jìn)一步明確。現(xiàn)有文件看，醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)商一致基礎(chǔ)上簽訂聘用（勞動(dòng)）合同，明確有關(guān)人事（勞動(dòng)）關(guān)系和權(quán)利義務(wù)；與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂勞務(wù)協(xié)議，彼此約定執(zhí)業(yè)時(shí)限、工作任務(wù)、時(shí)間安排、醫(yī)療責(zé)任、薪酬待遇、競(jìng)業(yè)限制、爭(zhēng)議處理機(jī)制、相關(guān)保險(xiǎn)等勞動(dòng)關(guān)系。文件還明確了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)若發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時(shí)，由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)相關(guān)義務(wù)；同時(shí)，支持機(jī)構(gòu)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并規(guī)定醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)點(diǎn)。

3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀與分析

3.1 公立醫(yī)院醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的看法

以上海市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，自2012年1月施行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)至2016年5月，全市共辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)的醫(yī)師人數(shù)為2255人次，其中公立醫(yī)院在職醫(yī)師1191人次（以上為執(zhí)業(yè)時(shí)間在有效期內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）。這與上海市近6萬(wàn)名注冊(cè)醫(yī)師（臨床、口腔、中醫(yī)）隊(duì)伍相比，是一個(gè)很小的群體。另一項(xiàng)對(duì)上海市公立三級(jí)醫(yī)院關(guān)于對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的調(diào)研看（2014年），醫(yī)師不愿意參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因主要是：工作量大、醫(yī)療糾紛責(zé)任界定不清、績(jī)效收入分配方式不明晰。以上信息說(shuō)明，上海公立醫(yī)院（尤其是公立三級(jí)醫(yī)院）大部分醫(yī)師日常醫(yī)療工作已處于滿(mǎn)負(fù)荷甚至超負(fù)荷狀態(tài)，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有漠視心理；同時(shí)，由于政策中各方的責(zé)權(quán)利關(guān)系分擔(dān)不清楚，存在顧慮較多，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持觀望狀態(tài)。

3.2 公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度

作為差額撥款事業(yè)單位，公立醫(yī)院僅依靠國(guó)家不到6%的財(cái)政撥款根本無(wú)法穩(wěn)定有效地運(yùn)營(yíng)下去。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益是實(shí)現(xiàn)其投資者——國(guó)家（政府）辦醫(yī)公益性目的基本保證。出于各種因素，公立醫(yī)院因?yàn)閾?dān)心既得利益的損失，很難接受本機(jī)構(gòu)醫(yī)師在外院執(zhí)業(yè)。

（1）人才流失。當(dāng)前，公立醫(yī)院為形成人才優(yōu)勢(shì)投入了巨大成本，在“誰(shuí)培養(yǎng)誰(shuí)受益”的模式下，公立醫(yī)院利用各種手段掌握并享受著醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的使用權(quán)。當(dāng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)形成常態(tài)后，公立醫(yī)院會(huì)在人才培養(yǎng)上出現(xiàn)“為他人作嫁衣裳”的尷尬局面。（2）影響醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)療工作是有組織、連續(xù)性的行為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生一般都是看完病或做完手術(shù)就走了，難以關(guān)注患者的后期治療與觀察，醫(yī)療質(zhì)量得不到全程有效保障[4]。而且，目前大醫(yī)院的醫(yī)生普遍承擔(dān)著繁重的臨床和科研任務(wù)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)增加醫(yī)生的工作負(fù)荷，也會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（3）產(chǎn)生競(jìng)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師的流動(dòng)雖然有可能擴(kuò)大醫(yī)院的影響力和品牌效果，但也有可能流失部分病源，這是眾多公立醫(yī)院不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要原因[5]。（4）加劇“看病難，看專(zhuān)家更難”現(xiàn)象。在直轄市或省會(huì)城市，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)比較集中，但由于患者來(lái)自全國(guó)各地，醫(yī)療資源供需矛盾更加突出。在當(dāng)前就診體制下，外地患者勢(shì)必集中于三級(jí)醫(yī)院就診，如果從這些醫(yī)院再分出一部分專(zhuān)家去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，必然加劇公立醫(yī)院患者“看病難，看專(zhuān)家更難”的現(xiàn)象[6]。（5）出現(xiàn)“看病更貴”現(xiàn)象。以經(jīng)濟(jì)效益為辦醫(yī)主要目標(biāo)的社會(huì)辦醫(yī)勢(shì)必用經(jīng)濟(jì)報(bào)酬作為吸引公立醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干的主要手段，作為其投入的回報(bào)也將由患者承擔(dān)。（6）利益界定不明確。第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)院可否從醫(yī)師在第二、三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)獲得的利益（如收入、科研成果等）中分成，如何分成？這些利益分配爭(zhēng)議亦是阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在現(xiàn)實(shí)操作過(guò)程中的重要因素。（7）管理難度增加。按照文件規(guī)定，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考評(píng)工作，但如何記錄和考核醫(yī)師在外院的工作？考核標(biāo)準(zhǔn)是什么？這對(duì)院方來(lái)說(shuō)增加了管理難度和成本。

3.3 民營(yíng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的態(tài)度

因歷史、環(huán)境、制度等因素，我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入較嚴(yán)、規(guī)模較小，發(fā)展水平較低。而衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏已成為制約其發(fā)展的“梗阻”。在短期內(nèi)，民營(yíng)醫(yī)院難以通過(guò)自身努力形成科教臨床一體化的人才培養(yǎng)模式，與公立醫(yī)院形成人才競(jìng)爭(zhēng)格局[7]。因此，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策普遍支持，希望能引進(jìn)更多的公立醫(yī)院醫(yī)師。

4 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律問(wèn)題梳理與分析

一項(xiàng)政策的出臺(tái)實(shí)際上就是對(duì)法律提出了立法或修法的需求，只有做好法律風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和規(guī)避，才能使制度更好地得以實(shí)施[8]。因此，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要制定合理的政策，更要重視參與者利益及其行為的分析。

4.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)點(diǎn)之間的人事勞動(dòng)關(guān)系

4.1.1 離退休醫(yī)師。數(shù)據(jù)顯示，上海市辦理多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師，年齡超過(guò)法定退休年齡的約占54%?？梢?jiàn)，離退休醫(yī)師成為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“半邊天”。在現(xiàn)有制度下,按照《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》，達(dá)到法定退休年齡的勞動(dòng)者，勞動(dòng)合同終止。因而，離退休醫(yī)師不具備勞動(dòng)法中的勞動(dòng)者主體資格，他們與原第一或第二、三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系不再適用《勞動(dòng)合同法》。隨之建立的是勞務(wù)關(guān)系（雇傭關(guān)系），根據(jù)雇傭雙方訂立的聘用協(xié)議，約定工作內(nèi)容、報(bào)酬、待遇等權(quán)利義務(wù)。此類(lèi)醫(yī)師參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的法律關(guān)系清晰，無(wú)法律障礙。

4.1.2 自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師。自由執(zhí)業(yè)者醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系可視為松散型的合同關(guān)系，如雇傭關(guān)系或委托關(guān)系等。按照《勞動(dòng)合同法》第五章特別規(guī)定第三節(jié)非全日制用工第六十九條規(guī)定，自由職業(yè)者醫(yī)師從事非全日制用工，可與一個(gè)或一個(gè)以上用人單位訂立勞動(dòng)合同；但后訂立的勞動(dòng)合同要遵守和履行先訂立的勞動(dòng)合同。因此，自由執(zhí)業(yè)者醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中與各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的法律關(guān)系也是明確的，與當(dāng)前的法律法規(guī)不沖突。

4.1.3 公立醫(yī)院在職醫(yī)師。公立醫(yī)院的職工一部分帶編制，另一部分是相當(dāng)數(shù)量的非編人員。在現(xiàn)行的人事管理上，帶編的職工由上級(jí)人事主管部門(mén)納入管理，非編的職工采取聘用合同制。雖然按照法律規(guī)定，非編的職工與同一工作崗位的職工施行同工同酬，但在實(shí)際環(huán)境中，其經(jīng)濟(jì)待遇、人員進(jìn)出等機(jī)制還是有明顯區(qū)別。

（1）在編醫(yī)師。編制內(nèi)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是事業(yè)編制關(guān)系，雙方受《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等特別法及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章制度等約束。雙方的權(quán)利義務(wù)多由法定或醫(yī)院?jiǎn)畏矫嬉?guī)定，如工齡計(jì)算、辭職條件、薪酬待遇等，醫(yī)生難有議價(jià)權(quán)。如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，由人事?tīng)?zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)而不是勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)管轄，適用的規(guī)則是《人事?tīng)?zhēng)議仲裁規(guī)則》，勞動(dòng)社會(huì)保障部或法院制定的勞動(dòng)爭(zhēng)議規(guī)則等均不適用。在編醫(yī)師與第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系是勞務(wù)動(dòng)關(guān)系，通過(guò)簽訂協(xié)議，醫(yī)師與用人單位雙方協(xié)商確定彼此的權(quán)利義務(wù)。所簽協(xié)議條款應(yīng)符合《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，違者無(wú)效。當(dāng)醫(yī)師與第二或第三執(zhí)業(yè)點(diǎn)發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，可向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)仲裁，也可向法院提起訴訟。仲裁機(jī)構(gòu)和法院審理案件時(shí)，適用的事實(shí)依據(jù)就是雙方簽訂的勞動(dòng)合同，法律依據(jù)包括《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》等。由此，編制內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系不在《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》調(diào)整范圍內(nèi)，有一定法律沖突。

（2）非編醫(yī)師。非編的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的關(guān)系均為聘用合同關(guān)系，可參照《國(guó)家勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》及《勞動(dòng)合同法》對(duì)勞動(dòng)爭(zhēng)議進(jìn)行處理，亦不存在法律障礙。

4.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系

在編醫(yī)生屬于事業(yè)單位員工，其生老病死、工資獎(jiǎng)金福利養(yǎng)老金等由國(guó)家和單位分配，醫(yī)生要服從國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)和單位安排。醫(yī)生與醫(yī)院之間是人身依附關(guān)系，醫(yī)生是醫(yī)院框架內(nèi)的組成部分，是醫(yī)院的資產(chǎn)之一。對(duì)普通醫(yī)生而言，有編制意味著工作和收入相對(duì)安穩(wěn)。但對(duì)高層次醫(yī)生而言，自身的專(zhuān)業(yè)價(jià)值不能得到合理體現(xiàn)，高能卻不一定高薪。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)生和醫(yī)院是兩個(gè)獨(dú)立法人，擁有平等產(chǎn)權(quán)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)交易，具體表現(xiàn)為雇傭、合作或者租賃等關(guān)系。醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能成為一種歸個(gè)人所有并可自由處置的資產(chǎn)，其以經(jīng)濟(jì)為動(dòng)力產(chǎn)生流動(dòng)，然后按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。醫(yī)院形式上是為醫(yī)生執(zhí)業(yè)行醫(yī)的平臺(tái)，為醫(yī)生出售專(zhuān)業(yè)知識(shí)和服務(wù)提供場(chǎng)所，如護(hù)士、手術(shù)設(shè)備，操作間等。病人可以是醫(yī)院提供，也可以是醫(yī)生自己帶來(lái)，醫(yī)生提供服務(wù)后產(chǎn)生的收益由醫(yī)生和醫(yī)院按比例分成或按協(xié)議分配。這樣，醫(yī)生的自身價(jià)值得到了充分實(shí)現(xiàn)。以目前的體制而言，醫(yī)師選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有可能就會(huì)失去事業(yè)單位身份以及相依附的科研教學(xué)資源、保險(xiǎn)和穩(wěn)定的福利待遇，有極大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)者如果沒(méi)有很好的本領(lǐng)或者很強(qiáng)的技術(shù)能力，沒(méi)有很強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)和團(tuán)隊(duì)精神，沒(méi)有與醫(yī)院非常良好的關(guān)系處理，醫(yī)師是很難下這個(gè)決心的[9]。

4.3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律問(wèn)題分析以上分析可得出，公立醫(yī)院編制內(nèi)醫(yī)生與各執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系有一定的法律沖突，“單位人”的身份阻礙著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)。

4.3.1 在編多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的關(guān)系并非在法律層面確定。醫(yī)師與第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的勞動(dòng)關(guān)系是以《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》中的規(guī)定“醫(yī)師與擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂勞務(wù)協(xié)議……”推導(dǎo)而出，并不是從法律層面加以明確。而不同的法律關(guān)系下，各方的權(quán)利義務(wù)不相同，用人單位和醫(yī)師承擔(dān)的法律責(zé)任也不同。因此，一旦出現(xiàn)如醫(yī)療侵權(quán)糾紛等情況，由于法律沒(méi)有對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故的民事責(zé)任的承擔(dān)等做出明確規(guī)定，各方很有可能互相推諉責(zé)任，其結(jié)果就是損害患者、醫(yī)師和各執(zhí)業(yè)醫(yī)療點(diǎn)的合法權(quán)益。

4.3.2 醫(yī)師與醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系難以剝離。醫(yī)生是一個(gè)需要大量臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐植入的職業(yè)。同樣的病種同樣的儀器設(shè)備，但診斷結(jié)果、治療方案、手術(shù)成功率卻有可能不同。真正的名醫(yī)不是靠看書(shū)或發(fā)文章培養(yǎng)出來(lái)的，而是依靠大量的臨床實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)傳授培育出來(lái)的。對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入巨大成本，如時(shí)間、人力、財(cái)力等，是希望人才“為我所用”，由此帶來(lái)更高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，這也是大醫(yī)院人才輩出的客觀事實(shí)。可以說(shuō)，醫(yī)師的成長(zhǎng)進(jìn)步離不開(kāi)醫(yī)院的栽培，醫(yī)院的名望也主要依靠?jī)?yōu)秀人才累積起來(lái)的品牌優(yōu)勢(shì)，兩者之間的產(chǎn)權(quán)關(guān)系你中有我、我中有你，很難分離清楚。當(dāng)國(guó)家宏觀政策允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，相當(dāng)于鼓勵(lì)醫(yī)療人才市場(chǎng)化，這就使醫(yī)院的投入產(chǎn)出關(guān)系遭到破壞，兩者不再成正比，甚至有可能成為反比，這就使得醫(yī)院不能接受。

4.3.3 缺乏醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)機(jī)制?！肚謾?quán)責(zé)任法》中有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)對(duì)外承擔(dān)責(zé)任的規(guī)定，但就“其醫(yī)務(wù)人員”沒(méi)有進(jìn)一步解釋。而現(xiàn)有文件中“發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛，由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事醫(yī)師按照有關(guān)法律法規(guī)處理”的規(guī)定，“有關(guān)法律法規(guī)”的指向也不明確。因此，當(dāng)醫(yī)師在第二、三執(zhí)業(yè)點(diǎn)行醫(yī)時(shí)，就可能直接作為法律主體與患者發(fā)生民事法律關(guān)系[10]。此外，醫(yī)師在所屬醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，一般由醫(yī)院出面處置和調(diào)解。外在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否也需要承擔(dān)這樣的義務(wù)？這在法律和文件上均沒(méi)有說(shuō)明，成為眾多醫(yī)師的顧慮之一。

4.3.4 醫(yī)療資源配置差異加重醫(yī)師應(yīng)盡診療義務(wù)?！肚謾?quán)行為法》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡到與“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相應(yīng)的診療義務(wù)。由于目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的平臺(tái)大多集中在民營(yíng)醫(yī)院和公立二級(jí)醫(yī)院，其醫(yī)療資源配置（包括人力、物力和設(shè)備）很難達(dá)到三甲醫(yī)院的水平，醫(yī)生可能會(huì)因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境的陌生、使用的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療資源不同等，提供不同水平的診療服務(wù)。這樣發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高，而醫(yī)師承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)的能力卻并未增加。一旦發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛，醫(yī)生能否以醫(yī)療資源配置問(wèn)題為由為沒(méi)能提供患者所期待的診療服務(wù)進(jìn)行抗辯，以此減輕或免除自身在法律上的責(zé)任[11]。

5 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策作為“新醫(yī)改”中一項(xiàng)重要內(nèi)容，在執(zhí)行中受到一些阻礙，進(jìn)展較慢。但從今年國(guó)家對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域中多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的關(guān)注和人社部發(fā)布將研究高校、公立醫(yī)院不納入編制管理的信息看，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將是發(fā)展趨勢(shì)。針對(duì)公立醫(yī)院編制內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險(xiǎn)，從法律角度厘清政府、社會(huì)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同主體對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理的職責(zé)定位，提出落實(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的建議。

5.1 政府——強(qiáng)制推行醫(yī)師參加個(gè)人執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度

醫(yī)學(xué)本身是一門(mén)極具專(zhuān)業(yè)性、侵襲性和風(fēng)險(xiǎn)性的科學(xué)，醫(yī)師即使盡了必要的注意義務(wù)，但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)仍無(wú)法完全避免。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師因執(zhí)業(yè)點(diǎn)環(huán)境的變化勢(shì)必會(huì)增大其執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。有風(fēng)險(xiǎn)存在，就有損失的可能。在目前相關(guān)法律法規(guī)尚未明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)除外）中醫(yī)療糾紛的具體處置、人事聘用合同也可能難以一應(yīng)俱全的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)出臺(tái)配套的部門(mén)規(guī)章或?qū)嵤┺k法，強(qiáng)制推行醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，且規(guī)定可適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，以此分擔(dān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)因其過(guò)失導(dǎo)致患者傷亡而需承擔(dān)的法定賠償責(zé)任。這樣做有利于提高醫(yī)師診療水平、保護(hù)患方的利益、緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系，很大程度上能消除執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中發(fā)生醫(yī)療糾紛的顧慮，從而推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作。

5.2 社會(huì)組織——制定具有法律效力的考核辦法

充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)（協(xié)）會(huì)“服務(wù)、協(xié)調(diào)、自律、維權(quán)、監(jiān)督、管理”職能，做好行為規(guī)范、維護(hù)權(quán)益、醫(yī)師培訓(xùn)和定期考核等各項(xiàng)工作。醫(yī)師學(xué)（協(xié)）會(huì)要?jiǎng)?chuàng)新科學(xué)的考核機(jī)制，制定操作難度和法律風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的考核辦法，對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)生涯的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定期量化測(cè)評(píng)或評(píng)估，連續(xù)兩次測(cè)評(píng)不合格，則取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格，以充分保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。要利用各種平臺(tái)做好信息公開(kāi)，定期公布多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院的信息，讓患者在信息對(duì)稱(chēng)情況下進(jìn)行就醫(yī)選擇，防止由于信息不暢造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的閑置和浪費(fèi)[12]。

5.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)——完善以契約合同為核心的人事管理機(jī)制

公立醫(yī)院對(duì)其職工進(jìn)行人事管理的法律依據(jù)為《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》，該《條例》對(duì)單位人事聘用合同制度進(jìn)行了法治化確認(rèn)。因此公立醫(yī)院可做實(shí)與醫(yī)師之間的契約合同，明晰雙方責(zé)權(quán)利關(guān)系，醫(yī)院通過(guò)勞動(dòng)合同對(duì)職工進(jìn)行管理，職工依據(jù)勞動(dòng)合同履行職責(zé)并維護(hù)合法權(quán)益；也可通過(guò)建立多元化的合同用人關(guān)系，與醫(yī)師建立全職聘用、兼職聘用等關(guān)系，健全和盤(pán)活用人機(jī)制。

[1] 胡曉,周典,耿敏,等.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利弊分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(4):6-8．

[2] 劉拮.新醫(yī)改中關(guān)于注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的破冰引發(fā)的思考[J].企業(yè)家天地:下旬刊, 2010(5):214．

[3] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》解讀 [EB/OL]. (2015-01-12 )[2016-05-02].http://www. nhfpc.gov.cn/yzygj/s3578/201501/f7bd94d84 3934061929e27de2e57cd9d.shtml.

[4] 周菊香、方謙謙．醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問(wèn)題及建議[J]．醫(yī)院管理論壇,2014,31（1）:6-7.

[5] 顏明金,嚴(yán)莎,曾燕.以利益分析法剖析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙因素[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17( 5):36-37.

[6] 徐袁瑾,談爭(zhēng),張少明,等.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)——公立醫(yī)院醫(yī)師的意愿與管理者的應(yīng)對(duì)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,36(11B) : 88-94.

[7] 謝宇,楊順心,陳瑤,等. 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2014,7(1):8-13.

[8] 李筱永.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險(xiǎn)及其防范機(jī)制初探[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2010,23(10) : 82-84.

[9] 360doc.宋冬雷：做一枚出走的“催化劑”[EB/OL].(2016-01-14)[2016-01-15].http://www.360ddoc.com/conte nt/16/0115/11/30138312_528148104.shtml.

[10] 鄧勇,張靜.法律界人士提醒：醫(yī)生集團(tuán)面臨法律風(fēng)險(xiǎn)[EB/OL].(2016-05-12) [2016-08-09]. http://news.chinajk.cn/news/ zcfg/2016/0809/4576.html.

[11] 于佳佳.醫(yī)療資源配置不均衡對(duì)醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的影響[J].東方法學(xué),2016(4):34-48.

[12] 孫樹(shù)學(xué),劉海燕,趙冠宏.注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)集團(tuán)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012(31):156-158.

Discussion of the legal issues in the process of doctor multi-sited licensed: case study on Shanghai

/ WU Dongdan// Chinese Hospitals. -2016,20(12):48-51

doctor multi-sited licensed, legal issues, license policy

The pilot program of doctor multi-sited licensed faced countless rejection since 2009. This paper is mainly about the research of the influence to the policy by doctors and medical institutions, and the comprehensive analysis of the legal relation and issues among diff erent groups in the policy. It also makes a suggestion which is based on government, social organization and medical institutions to the risk of the policy, which means pushing doctors participate in individual operational responsible insurance, formulating examining methods which have the force of law, and perfecting the personnel management mechanism as contract as core.

2016-09-05](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院，200031 上海市徐匯區(qū)華山路1954號(hào)

吳東單：上海交通大學(xué)凱原法學(xué)院研究生在讀

E-mail: 13386276096@126.com