醫(yī)院評審評價中的患者安全

■ 滕 苗呂富榮徐 玲陳 力鄭雙江吳 寧

醫(yī)院評審評價中的患者安全

■ 滕 苗①呂富榮①徐 玲①陳 力①鄭雙江①吳 寧①

患者安全 醫(yī)院評審 患者安全條款

通過分析現(xiàn)行主流醫(yī)院評審評價標準中患者安全的內(nèi)容，得出患者安全已成為評價醫(yī)院全面質(zhì)量建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的基石。通過比較部分國家和地區(qū)主流醫(yī)院評審評價標準與現(xiàn)行三級綜合醫(yī)院評審標準中有關(guān)患者安全條款的異同，明確患者安全在醫(yī)院評審評價中的重要性。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒課題,是確保醫(yī)療質(zhì)量的前提。保證患者安全是醫(yī)療機構(gòu)義不容辭的責任和義務(wù)。2002年第55屆世界衛(wèi)生大會通過了WHO 55.18號決議，呼吁各成員密切關(guān)注患者安全問題，目的就是為增進患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)增加必須的科學(xué)系統(tǒng)。2004年WHO發(fā)起世界患者安全聯(lián)盟，這是通過一項全球行動計劃努力增進WHO所有成員患者安全的一個重要步驟[1]。在各成員衛(wèi)生行政部門的高度重視下，患者安全已逐漸納入醫(yī)療機構(gòu)管理的核心內(nèi)容。因此，作為衛(wèi)生機構(gòu)管理部門和社會大眾對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重要手段——醫(yī)院評審評價體系自然將患者安全的核心思想融入其中。這一發(fā)展趨勢也對我國目前醫(yī)療機構(gòu)的管理和發(fā)展帶來重要影響[2]。

患者安全理念引入國內(nèi)已十余年，尤其是以《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》為標志的新一輪等級醫(yī)院評審標準的發(fā)布和實施，將我國的患者安全工作推向了與世界并軌的層面，全面推進了我國醫(yī)療機構(gòu)管理思維理念和運行方式方法的轉(zhuǎn)變[3]?？v觀不同國家和地區(qū)的醫(yī)院評審評價標準，對新一輪等級醫(yī)院評審標準中的患者安全理念有許多借鑒之處。

1 具代表性國家和地區(qū)醫(yī)院評審評價標準中的患者安全

目前，美國、德國、澳大利亞、日本，以及中國臺灣地區(qū)的醫(yī)院評審評價工作不僅成為監(jiān)管和提升醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，且在促進醫(yī)院管理向科學(xué)化、標準化、現(xiàn)代化發(fā)展方面也發(fā)揮了關(guān)鍵作用。尤其是進入21世紀后，以美國為代表的西方發(fā)達國家將患者安全的理念融入本國醫(yī)院評審評價標準中，并在世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)下，越來越多的國家和地區(qū)將患者安全的理念轉(zhuǎn)化成醫(yī)院評審評價標準，在政府層面的監(jiān)督和推進下，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的患者安全得到落實和持續(xù)改進[4]。

1.1 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會醫(yī)院評審體系中的患者安全

美國是國際上最早開展醫(yī)療機構(gòu)評審的國家，目前其國內(nèi)醫(yī)院評審評價體系也有多種，其中美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（TJC）的醫(yī)院評審體系規(guī)模和影響力最大。

TJC體系中的患者安全理念引入可追溯到20世紀90年代。1991年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項哈佛醫(yī)療實踐研究結(jié)果證明，美國醫(yī)院死于可預(yù)防因素的患者人數(shù)相當于每2天就有3架大型客機失事。隨后1999年美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）發(fā)表了著名的報告《人非圣賢孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》。對于醫(yī)療安全研究的加深以及公眾對醫(yī)療事故的高度關(guān)注，患者安全逐漸成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的敏感話題。為了強調(diào)患者安全的重要性以及繼續(xù)追求患者安全的目標，TJC將“持續(xù)改進患者安全”加入其對目標的陳述中[5]。

1.1.1 TJC評審標準中的患者安全?，F(xiàn)行TJC評審標準于2013年開始實施，這是針對美國國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的評審標準。該標準共17章，其中一章為“國家患者安全目標（NPSG）”。TJC對NPSG實施年度修訂，2016年美國NPSG已經(jīng)對外發(fā)布[6]：其一級標準包括門急診健康照護、行為健康照護、急重癥醫(yī)院、家庭照護、一般醫(yī)院、檢驗服務(wù)、長期照護、護理中心和診室內(nèi)手術(shù)等9個內(nèi)容；每個一級標

準又包含患者識別、改進員工交流、用藥安全、確保報警裝置安全、防止感染或防止術(shù)中錯誤等1款以上的二級標準；每款二級標準中又包含1款以上三級標準。2016年起實施的NPSG根據(jù)醫(yī)療行為發(fā)生的地點，均對可能發(fā)生患者安全的薄弱環(huán)節(jié)做了相應(yīng)要求，如患者家里、醫(yī)院、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

1.1.2 JCI評審標準中的患者安全。TJC于1997年成立了一個獨立部門JCI，負責美國以外國家或地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)評審工作，并遵循國際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量協(xié)會制定的基本原則完成了第一版國際醫(yī)療服務(wù)認證標準的編寫，隨后從西班牙開始其國際醫(yī)療機構(gòu)認證之旅。JCI的標準實行定期修訂，從第三版開始，JCI引入“國際患者安全目標（IPSG）”，當時版本有6款標準，隨后第四版做了修訂，仍為6款，但包含了24條衡量要素。2014年4月JCI啟用第五版標準，其中IPSG仍為6款標準，但做了修訂，分別是：正確識別患者、有效促進交流、改善高警訊藥品安全性等累計30條衡量要素；同時，JCI在醫(yī)療機構(gòu)管理標準部分還專門設(shè)置了質(zhì)量改進及患者安全（QPS）內(nèi)容。該部分包含質(zhì)量與患者安全活動管理、指標的選擇和數(shù)據(jù)收集、衡量數(shù)據(jù)的分析和驗證、獲取和維持改善效果，累計53條衡量要素[7]。可見第五版JCI在評價醫(yī)療機構(gòu)落實患者安全上一方面樹立目標，讓醫(yī)院知道應(yīng)該做什么；另一方面告訴醫(yī)院管理者如何落實這些目標，并做到持續(xù)改進。

1.2 德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會認證體系中的患者安全

為了確?；颊甙踩掷m(xù)提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，德國多種醫(yī)療機構(gòu)認證體系中最主要且開展最廣泛的是德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會認證體系（KTQ）。KTQ并不直接從事認證工作，而是授權(quán)認證公司具體開展。KTQ認證標準基于患者為中心，嚴格遵循PDCA循環(huán)并貫穿認證標準的設(shè)置[8]。KTQ標準2009版共包含6大類，25個小類，63款標準（含核心標準31款），最高分值1413分，其中“安全”作為單獨一大類，含7款核心標準，6款非核心標準，最高分值297分，占總分值的21%。圍繞安全，KTQ考慮了安全和保衛(wèi)系統(tǒng)以及患者安全兩大方面。而在患者安全方面則涉及可能構(gòu)成威脅的全部醫(yī)療和非醫(yī)療因素，如醫(yī)療緊急事件管理、衛(wèi)生管理、感染管理、藥物管理、血液成分與血漿衍生物管理、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施管理等方面都要有具體描述和措施。由于KTQ制定的醫(yī)療制度和標準都是“以患者為導(dǎo)向”，在認證過程中處處體現(xiàn)患者利益，因此圍繞患者安全的標準顯得體貼細致，如患者食物和飲料安全等細節(jié)均可在標準中體現(xiàn)，這也是其認證體系的特色。

1.3 英國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全基本標準中的患者安全

英國實行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS），其主要組成為公立醫(yī)院。如何有效對醫(yī)院實施評價是英國醫(yī)療質(zhì)量委員會的重要工作之一。醫(yī)療質(zhì)量委員會（CQC）成立于2009年，是專門負責英國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的機構(gòu)，并通過年度醫(yī)療服務(wù)檢查（AHC）對公立和私立醫(yī)療機構(gòu)進行質(zhì)量監(jiān)管。2011版醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全基本標準涵蓋6大領(lǐng)域，其中第三大領(lǐng)域為“安全與保護”，涉及保護服務(wù)對象免于濫用、清潔與感染控制、用藥管理、安全性和適用性的前提、設(shè)備的安全性，可用性和適用性等5個目標[9]。這些目標的條款均來自“健康和社會福利法案（2008）監(jiān)管規(guī)定2010”，其涉及CQC標準圍繞患者為中心，將患者安全和感受融入到標準中，并將社會調(diào)查作為評價依據(jù)之一。這5個目標也集中體現(xiàn)了CQC標準重視患者安全，凡是涉及患者本人和周圍環(huán)境的危險因素均納入其醫(yī)療機構(gòu)評價體系。

1.4 澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標準委員會醫(yī)院評審中的患者安全

澳大利亞通過“衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評審”實施對醫(yī)院服務(wù)效果的績效評價，最常用的是澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標準委員會（ACHS）的標準，ACHS衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)評審標準的主體是“評價和質(zhì)量改進項目（EQuIP）”和“衛(wèi)生服務(wù)安全和質(zhì)量國家標準（NSQHS）”。NSQHS包含10大標準，其中衛(wèi)生服務(wù)組織的安全和質(zhì)量治理、衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)感染的預(yù)防和控制、用藥安全、患者識別與手術(shù)匹配、臨床交接、壓瘡的預(yù)防和管理、對跌倒及其導(dǎo)致?lián)p傷的預(yù)防等標準均緊密圍繞確?；颊甙踩哪康?，占所有指標的74%。這些標準力求通過評審使服務(wù)質(zhì)量和安全最大化，而風(fēng)險最小化，其目的在于樹立社會大眾對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全的信心和信任[10]。

1.5 日本醫(yī)療機能評價機構(gòu)醫(yī)院評審中的患者安全

2001年日本《醫(yī)學(xué)事業(yè)法》修訂版規(guī)定醫(yī)療服務(wù)提供者必須提供日本醫(yī)療機能評價機構(gòu)（JCQHC）的評審合格證或ISO的證書，因此JCQHC評審在日本迅速開展起來。該評審的標準為《關(guān)于醫(yī)院評審的運用大綱》，目前使用的6.0版標準包含8個領(lǐng)域，其中“確?；颊叩臋?quán)利與醫(yī)療的品質(zhì)及安全”領(lǐng)域包含：患者安全、醫(yī)療事故的應(yīng)對、醫(yī)療相關(guān)感染管理等6個項目，“為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的護理過程”領(lǐng)域包含護理流程的實施、護理流程的感染對策、病房藥物和設(shè)備管理等7個項目。這些項目均緊密圍繞患者安全理念制定，每個項目都是為了確保患者就診時的個人安全和環(huán)境安全[9,11]。

1.6 中國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒與醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)策進會醫(yī)院評審中的患者安全

中國臺灣地區(qū)于1999年成立醫(yī)院評鑒與醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)策進會（醫(yī)策會）對醫(yī)療機構(gòu)進行評鑒。2011年版醫(yī)院評鑒標準中包括經(jīng)營管理和醫(yī)療護理兩個標準結(jié)構(gòu)，共238條。其中醫(yī)療護理的9章136條均涉及患者安全的理念，而經(jīng)營管理中安全的環(huán)境與設(shè)備、患者導(dǎo)向的服務(wù)與管理、危機管理與緊急災(zāi)害應(yīng)變等章節(jié)也多涉及患者安全的理念。細讀標準發(fā)現(xiàn)，涉及患者安全的標準13條，另外用藥安全標準15條、環(huán)境安全標準12條，感染管制標準15條、醫(yī)療質(zhì)量7條等眾多條款均圍繞患者安全的理念制定，處處體現(xiàn)以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的成效為評鑒目標。

2 我國現(xiàn)行醫(yī)院評審評價標準中的患者安全

2011年《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》陸續(xù)下發(fā)，標志著我國暫停了13年的醫(yī)院評審工作再次啟動。新一輪的醫(yī)院評審工作緊密圍繞我國醫(yī)改的要求，借鑒國內(nèi)外先進醫(yī)院評審評價理念和經(jīng)驗，明確“以患者為中心”理念，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”的主體，通過持續(xù)改進，逐步建立了具有中國特色的科學(xué)醫(yī)院評審評價體系[12-13]。

患者安全是本輪我國醫(yī)院評審評價標準的重要內(nèi)容，以《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》為例，第三章為患者安全，各細則明確列出查對制度與身份識別、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、手衛(wèi)生、特殊藥物管理及用藥安全、臨床“危急值”報告、防跌倒與墜床、防壓瘡、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件、患者參與醫(yī)療安全，共10個患者安全目標。本輪評審評價標準與上一周期我國醫(yī)院評審標準相比有很大不同，新的標準特別強調(diào)患者安全，整個標準中累計出現(xiàn)“安全”一詞的頻率達670余次，貫穿醫(yī)院日常管理的所有環(huán)節(jié)。標準把醫(yī)療安全（不良）事件報告作為核心指標，其目的是要全院職工樹立安全意識，營造安全文化，以減少不良事件的發(fā)生，從而使質(zhì)量進一步提高。標準中的患者安全不僅是醫(yī)療安全，還包含環(huán)境安全、設(shè)備設(shè)施安全、消防安全、水電氣安全、營養(yǎng)食品安全、易燃易爆危險品安全管理、醫(yī)療廢棄物安全處理等，這些安全均與患者安全密切相關(guān)，更涉及醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院安全，并影響社會安全。

3 我國現(xiàn)行醫(yī)院評審評價標準中患者安全的借鑒

我國2011年正式啟動的新一輪等級醫(yī)院評審工作，無論在思想理念、方式方法、標準體系等方面均借鑒了先進的醫(yī)院評審評價體系，如美國JCI、德國KTQ等。以《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》為例，參考美國TCJ的國家患者安全目標和JCI的國際患者安全目標，我國現(xiàn)行標準專設(shè)患者安全一章，并將我國的最新患者安全十大目標納入其中。對照IPSG的患者安全目標，其6款標準均在我國現(xiàn)行評審標準中體現(xiàn)。另外，我們根據(jù)國內(nèi)的特點和現(xiàn)狀，還將“危急值”報告制度、防范與減少患者壓瘡、報告醫(yī)療安全（不良）事件、患者參與醫(yī)療安全納入目標中；而患者身份識別、防范與減少患者壓瘡、落實醫(yī)院感染控制、提高用藥安全、減少患者跌倒與墜床等目標與澳大利亞NSQHS標準有異曲同工之處；感染控制、用藥管理等目標與英國CQC標準幾乎重疊；同時，日本的JCQHC標準患者安全領(lǐng)域和臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒標準的病人安全部分也和現(xiàn)行醫(yī)院評審標準中患者安全的內(nèi)容有很大重合。

縱覽我國現(xiàn)行等級醫(yī)院評審標準，充分借鑒了先進的醫(yī)院評審評價體系。本輪評審評價堅持以患者為中心，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)，確?；颊甙踩窃u審的主要目的。尤其是在標準的第七章專門設(shè)置了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)測指標，通過調(diào)取評審前近3年醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院重點手術(shù)、重點疾病，對醫(yī)院進行醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，從大數(shù)據(jù)分析更加客觀評價醫(yī)院的患者安全情況。

患者安全是醫(yī)療機構(gòu)永恒的話題，也是需要持續(xù)改進的主題。十余年來世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)患者安全運動，通過開展國際運動，將患者安全重要方面的專業(yè)知識和證據(jù)匯集在一起并形成建議，以確保全球患者獲得醫(yī)護的安全性。世界各國和地區(qū)也將患者安全納入醫(yī)療機構(gòu)的評審評價中去，并在標準的修訂中持續(xù)改進，不斷完善。按照我國現(xiàn)行醫(yī)院評審辦法，醫(yī)院評審標準將周期性的修訂，患者安全也將作為與社會接軌、與世界并軌、與時俱進、不斷完善和發(fā)展的主題，我國的患者也將享有更加安全的醫(yī)療服務(wù)。

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patient safety, hospital accreditation, patient safety items

Based on analyzing patient safety items in main hospital accreditation system, it shows that patient safety has been the important part for hospital total quality management and the basis for hospital sustainable and healthy development. The diff erences and similarities are compared between accreditation systems at home and abroad to assure the importance of patient safety in hospital accreditation.

2016-05-20](責任編輯 王遠美)

2013年重慶市高等學(xué)校教學(xué)改革研究項目（132005）

①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號

Patient safety in hospital accreditation / TENG Miao, LV Furong, XU Ling, CHEN Li, ZHENG Shuangjiang, WU Ning// Chinese Hospitals. -2016,20(12):10-12

徐玲：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科副教授，碩士生導(dǎo)師

E-mail：529212240@qq.com