營造患者安全文化的探索與思考

■ 李躍榮滕 苗徐 玲趙慶華肖明朝

營造患者安全文化的探索與思考

■ 李躍榮①滕 苗①徐 玲①趙慶華①肖明朝①

安全文化 患者安全 醫(yī)院文化

21世紀醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進的目標為“安全、有效、以患者為中心、及時、效率和公平”，其中“安全”是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本的要求。通過從建立學(xué)習(xí)型組織、推進教學(xué)培訓(xùn)、重視安全研究，鼓勵患者參與及強化系統(tǒng)保證5個方面闡述重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院患者安全文化實踐情況，以期與同行探討醫(yī)院患者安全文化策略，有效促進患者安全實踐。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

2003年，Singer等[1]提出安全文化的概念，即安全文化是個人或機構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過程中可能引起的患者傷害減少到最低，為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式。21世紀醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進的目標為“安全、有效、以患者為中心、及時、效率和公平”，其中“安全”是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本的要求[2]。2009年以來，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱重醫(yī)大附一院）著力培育患者安全文化，經(jīng)過7年的探索與實踐，逐漸形成了以病人為中心、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)患參與、和諧監(jiān)督、持續(xù)改進的多元素醫(yī)院患者安全文化。

1 建立學(xué)習(xí)型組織，借鑒且創(chuàng)新

對患者安全系統(tǒng)、全面的理解是構(gòu)建患者安全文化的起點。2008年，在主管護理院長的倡導(dǎo)下，醫(yī)院成立了以患者安全為目標的“患者安全研討小組”，從“患者安全”（patient safety，PS）概念理解入手，從翻譯各類PS相關(guān)英文資料開始，建立“固定時間、固定地點、固定人員、固定議題”的PS學(xué)習(xí)型組織。院、處兩級領(lǐng)導(dǎo)全程參與、指導(dǎo)，全程網(wǎng)絡(luò)關(guān)注活動進展情況。

PS研討小組團隊目標定位在“培養(yǎng)一批人才，開設(shè)一門課程，舉辦一個繼續(xù)教育講座，申請一個課題，寫一篇文章，編寫一本書”，簡稱“六個一”計劃。

在研討活動安排上，前期通過錄像、案例教育，讓組員明白患者安全并對之感興趣，然后推薦PS相關(guān)英文文獻，采用每月1次讀書報告的形式完成，組員結(jié)合臨床談安全，提建議，并總結(jié)匯報護理部；中期由小組根據(jù)臨床熱點和需要自行確定主題，主動查閱文獻，共享、討論、總結(jié)、匯報。適當?shù)氖跈?quán)使學(xué)習(xí)型組織更具學(xué)習(xí)動力和活力，能主動學(xué)習(xí)并將所學(xué)應(yīng)用、實踐和推廣。

在PS推廣上，學(xué)習(xí)型組織采取逐步滲透擴散的方式運行。PS研討小組成員由最初以護士為主的11人逐漸吸納醫(yī)生、醫(yī)技人員、行政后勤、學(xué)生及患者和家屬等社會人群，目前已達90余人，累計開展活動80余次。其后，醫(yī)院陸續(xù)創(chuàng)建了五心、5S、管理、IT 及研究生研討小組，并細分為翻譯、臨床、培訓(xùn)3個亞專業(yè)，均以PS為基礎(chǔ)，研討方向各有側(cè)重，逐步形成PS學(xué)習(xí)、實踐及研究機制。

PS行動從引導(dǎo)本科學(xué)生自學(xué)開始，逐漸向碩士、博士研究生、教師群體擴散，到基本涵蓋醫(yī)院教學(xué)全階段；從與患者接觸時間最長的護理崗位開始，逐步實現(xiàn)門急診部、住院部、醫(yī)護技管全崗位覆蓋；從動員患者參與入手，逐漸實現(xiàn)患者及家屬親友的健康教育全普及，再到社區(qū)普及，市外普及。

2 推進教學(xué)培訓(xùn)，傳播并擴散

將重醫(yī)大附一院PS教育培訓(xùn)與師資力量培訓(xùn)相結(jié)合是PS研討小組的活動目標之一。在翻譯和學(xué)習(xí) WHO《醫(yī)學(xué)院校學(xué)生患者安全課程指南》及前期醫(yī)院新進人員繼續(xù)教育培訓(xùn)項目實踐基礎(chǔ)上，小組成員自主編寫了《患者安全》選修課教學(xué)大綱，成功申報重慶醫(yī)科大學(xué)《患者安全》選修課，依托學(xué)校教學(xué)平臺，將PS課程引入醫(yī)學(xué)院校，將“患者安全至上”的理念帶入重醫(yī)校園。集體備課由醫(yī)生、護士、藥學(xué)人員和管理人員共同參與，實施理論教學(xué)、案例分析、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作特色。自課程開始3年來，已完成660余人次的教學(xué)工作，涉及重慶醫(yī)科大學(xué)4個年級、10余個專業(yè)和方向。

在臨床培訓(xùn)方面，以規(guī)范從業(yè)安全行為為目的、狠抓新進人員患者安全意識，將PS融入三基培訓(xùn)、醫(yī)師/護士規(guī)范化培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、管理培訓(xùn)等多層次培訓(xùn)中。每年夏天采取多學(xué)科協(xié)作模式實施新進人員系統(tǒng)化PS培訓(xùn)已成為PS繼續(xù)教育培訓(xùn)長效機制之一。醫(yī)院依托繼續(xù)教育平臺，通過申請國家級、省市級PS繼教項目，將國際和國內(nèi)PS項目進行推廣，并利用遠程教學(xué)模式，將課堂實時連線到重醫(yī)大附一院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院和各指導(dǎo)醫(yī)院，對區(qū)縣醫(yī)院開展PS培訓(xùn)，強化區(qū)域醫(yī)務(wù)人員PS理念，做到“抓早、抓小、抓關(guān)鍵”。目前累計開展各級各類繼教項目15期，現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)員4800余人，涉及渝、川、貴、鄂、陜、云等省份，通過遠程教學(xué)模式惠及3200余名醫(yī)務(wù)人員。

該教育培訓(xùn)方式符合Poe[3]安全文化調(diào)適應(yīng)該始于專業(yè)入門階段，并繼續(xù)通過員工培訓(xùn)發(fā)展的觀點。2014年3月，創(chuàng)辦國內(nèi)首個推廣PS的信息平臺——“患者安全”微信號，并堅持每周一期向國內(nèi)同行以中文傳播國際最新的PS資訊。

3 重視安全研究，以科研促臨床

將PS建立在科學(xué)與循證實踐基礎(chǔ)上是PS研討小組的共識。醫(yī)院設(shè)立專項基金，從醫(yī)院層面鼓勵PS相關(guān)研究，目前研究涉及安全文化調(diào)研、安全教育培訓(xùn)、臨床安全實踐、安全工具漢化、信效度檢驗與應(yīng)用、鼓勵患者參與患者安全、信息化建設(shè)等。其中，運用安全文化測評工具進行安全文化調(diào)研是第一步，了解組織及員工對患者安全的認知、態(tài)度和行為，有助于認清癥結(jié)所在，強化安全理念，營造安全氛圍。目前,醫(yī)院獲得以研究國內(nèi)PS為目的的各級各類課題18項，發(fā)表論文21篇。

在中國醫(yī)院協(xié)會的牽頭下，以骨干醫(yī)院身份參與制定“2014年中國患者安全十大目標”，并對目標內(nèi)涵實施解讀。2014年9月，在國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局的支持下，響應(yīng)中國醫(yī)院協(xié)會倡議，作為牽頭成員單位之一在重慶發(fā)起組建“中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)”，并于2015年12月作為PS核心專家單位在北京共同發(fā)起召開了以“患者安全、共同責(zé)任”為主題的第一次中國患者安全大會。這些實踐有助于利用事實和數(shù)據(jù)有效促進PS。

4 鼓勵患者參與，以互動促和諧

將醫(yī)療行為主體之一的患者視為落實PS的關(guān)鍵人群之一。醫(yī)院鼓勵患者參與PS，提供醫(yī)患互動平臺，接受患者監(jiān)督并傾聽其安全建議。通過患者工休會、問題反饋日、醫(yī)患沙龍、患者俱樂部、出入院宣教、出院后隨訪等平臺實施患者安全專項教育，既確保患者遵依、加強自身健康管理，又獲取從患方反饋的第一手安全信息。目前，已開展50余次專項活動以促進患者參與，患者及患者家屬參與達4300余人次；通過網(wǎng)絡(luò)媒體以科室為單位組建“醫(yī)患微信平臺”及“醫(yī)患QQ群”，實現(xiàn)24h全天候醫(yī)患互動；23個臨床科室有各自的醫(yī)患平臺，在線人數(shù)達3400余人。醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)多例患者主動參與避免不良事件發(fā)生的實例，提示鼓勵患者參與、以互動促協(xié)作的方式有利于PS，且利于和諧醫(yī)患關(guān)系。

5 強化系統(tǒng)保證，全程落實PS

不斷完善系統(tǒng)、強化從錯誤中學(xué)習(xí)、重視團隊協(xié)作和有效溝通、持續(xù)關(guān)注PS國際前沿動態(tài)、積極參與中國PS體系構(gòu)建是全程落實PS的關(guān)鍵。

5.1 以評審評價為契機，全面推進PS

繼2005年引入5S管理、2009年引入RCA、2010年開展QCC活動后，2012年醫(yī)院利用新一輪三級綜合醫(yī)院評審為契機，引入PDCA，掀起全院質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)與實踐浪潮，形成自上而下、自下而上、人人參與管理的局面。結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則（2011）》標準中患者安全章節(jié)，參考美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）中患者安全涉及標準，即國際患者安全目標（IPSG）標準和質(zhì)量改進與患者安全（QPS）標準，在全院鋪開PS教育和臨床實踐，注重“從錯誤中學(xué)習(xí)”、促進團隊協(xié)作和有效溝通、優(yōu)化人力資源配置、提高設(shè)備安全和環(huán)境安全，從系統(tǒng)上杜絕不良事件的發(fā)生。

5.2 依托信息化，促進PS監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)化

在信息化建設(shè)上，推行電子患者身份標識和移動護理保障執(zhí)行零差錯，建設(shè)數(shù)字化手術(shù)室監(jiān)督手術(shù)安全核查制度及流程，通過電子病歷及質(zhì)控系統(tǒng)提升醫(yī)療安全。如通過閉環(huán)醫(yī)囑和移動終端實現(xiàn)監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行信息化管理藥品的儲存、使用和效果跟蹤、實施醫(yī)院感染防控與監(jiān)測等。目前醫(yī)院信息化對患者診療流程的管理，逐步實現(xiàn)在信息系統(tǒng)下的“醫(yī)護一體化無縫式對接和互助式監(jiān)管”，努力將患者安全事件的發(fā)生降到最低。

5.3 以PS為核心，完善質(zhì)量與安全體系

明確“患者安全+員工安全=醫(yī)院安全”的理念，將醫(yī)院安全與患者安全并軌。從“管理角度”[4]分析問題，在院、科兩級管理體系中，院級層面依托各職能部門并組建院級專家組（由臨床、醫(yī)技和職能部門專家組成）對全院質(zhì)量與安全進行監(jiān)督檢查，及時反饋結(jié)果并整改；科級層面的質(zhì)量與安全管理小組由多個分小組構(gòu)成，對科室質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行管理、督查和問題整改。提煉“五心”護理文化，將患者安全擺在首位，鼓勵并獎勵不安全事件識別者及不良事件上報者，被動檢查與主動完善相結(jié)合，持續(xù)質(zhì)量改進，管理者和被管理者在閉環(huán)中相互督促、交流，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與患者安全文化氛圍。

6 思考

醫(yī)院以病人為中心、領(lǐng)導(dǎo)重視、醫(yī)患參與、和諧監(jiān)督、持續(xù)改進的多元素患者安全文化建設(shè)符合2013年WHO在《患者安全教程指南：多學(xué)科綜合版》中采用的美國國家病人安全基金會2001年國家終末期腎病患者安全倡議Ⅱ期報告中“患者安全文化”的5個屬性：所有衛(wèi)生保健工作者（包括一線人員、醫(yī)師和醫(yī)院管理者）對自身安全、同事安全、患者及來訪者安全負責(zé)的文化；安全優(yōu)先于財務(wù)及運營目標的文化；鼓勵和獎勵識別、交流和解決安全問題的文化；組織從事故中學(xué)習(xí)的文化；提供恰當?shù)馁Y源、結(jié)構(gòu)和責(zé)任，以維持有效的安全系統(tǒng)的文化[5]。營造安全文化被認為是有效促進患者安全的措施之一，員工的安全態(tài)度在一定程度上反映組織安全現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期經(jīng)常共享信息的手術(shù)團隊發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險比較少信息共享的手術(shù)團隊低1倍[6]。這些都是安全文化重要組成部分，今后應(yīng)進一步加強醫(yī)院患者安全文化測評、安全文化影響因素及患者安全結(jié)果關(guān)聯(lián)研究，確定安全文化水平、員工態(tài)度與患者安全結(jié)果之間的關(guān)系，并持續(xù)推動患者安全文化建設(shè)，和諧當前醫(yī)患關(guān)系。同時，協(xié)助政府、各級醫(yī)院協(xié)會及相關(guān)部門制定可行的患者安全措施或協(xié)助立法，有效促進患者安全。

[1] Singer SJ, Gaba DM,Geppert JJ, et al. The culture of safety:results from an organization-wide survey in 15 California hospitals [J]. QualSaf Health Care, 2003, 12(2):112-118.

[2] 沈貽萍，胡曉昀，王燕，等. 二、三級醫(yī)院護理安全文化現(xiàn)狀的比較[J].解放軍護理雜志,2009，26(8A):30-32,40.

[3] Poe S. Patient safety:planting the seed[J]. J Nurs Care,2005(20):198-202.

[4] James R. Human error：models and management[J]．BMJ，2000(320)：768-770.

[5] Forum and End Stage Renal Disease Networks, National Patient Safety Foundation, Renal Physicians Association. National ESRD patient safety initiative: phase II report[R].Chicago: National Patient Safety Foundation,2001.

[6] Mazzocco K,Petitti DB, Fong KT,et al. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg,2009(197):678-685.

Exploration and thoughts on building patient safety culture

/ LI Yuerong, TENG Miao, XU Ling, ZHAO Qinghua, XIAO Mingzhao// Chinese Hospitals. -2016,20(12):7-9

safety culture, patient safety, hospital culture

The goal of healthcare system promotion are safety, eff ectiveness, patient oriented, on time, efficiency and equity in 21 century and safety is the first and basic requirement. Practice of building patient safety culture in The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University is introduced from the aspects of building learning organizations, promoting teaching and training programs, emphasizing patient safety study, encouraging patients' participation and strengthening on the system to give reference on patient safety culture building and improving patient safety.

2016-05-20](責(zé)任編輯 王遠美)

2013年重慶市高等學(xué)校教學(xué)改革研究項目（132005）；重慶市衛(wèi)生局課題(2011-2-079)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理基金課題（HLJJ2013-19）；國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（財社[2011]170號）

①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號

肖明朝：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師，教授

E-mail：xmz.2004@163.com