心臟CTA增強(qiáng)技術(shù)鑒別主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的準(zhǔn)確性比較

河南省三門(mén)峽黃河醫(yī)院心內(nèi)科(河南 三門(mén)峽 472000)

張超紅

心臟CTA增強(qiáng)技術(shù)鑒別主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的準(zhǔn)確性比較

河南省三門(mén)峽黃河醫(yī)院心內(nèi)科(河南 三門(mén)峽 472000)

張超紅

目的探討心臟螺旋CT血管造影成像(CTA)增強(qiáng)技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層(AD)與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(IMH)的鑒別準(zhǔn)確性差異。方法選取2011年10月-2015年5月于我院治療且經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診的58例AD患者為研究對(duì)象，均予以DSA及心臟CTA檢查，以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估心臟CTA檢查在AD 及IMH鑒別診斷中的準(zhǔn)確性。結(jié)果DSA檢查結(jié)果顯示,58例確診AD者中DeBakeyⅠ型17例(29.3%)，DeBakey Ⅱ型6例(10.3%)，DeBakey Ⅲ型25例(43.1%)，IMH 10例(17.2%)。CTA增強(qiáng)掃描鑒別診斷結(jié)果顯示，AD的鑒別診斷準(zhǔn)確率為96.6%(56/58)；IMH的鑒別診斷準(zhǔn)確率為80.0%(8/10)。結(jié)論心臟CTA增強(qiáng)掃描具有無(wú)創(chuàng)、安全、便捷、操作性強(qiáng)、鑒別準(zhǔn)確率突出等優(yōu)勢(shì)，在AD和IMH的鑒別診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

心臟CTA增強(qiáng)技術(shù)；主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫

相關(guān)研究表明，AD具有病情復(fù)雜、危險(xiǎn)程度高、早期漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，可隨時(shí)威脅患者生命[1]。IMH作為AD的一種特殊分型，具有不典型性[2]，既可能被機(jī)體自行吸收，也可能發(fā)展成為AD，部分研究者認(rèn)為IMH可視為AD的早期階段，需引起臨床重視。DSA檢查雖診斷準(zhǔn)確性高，被譽(yù)為血管疾病臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著相關(guān)研究的深入，部分學(xué)者也發(fā)現(xiàn)該方案作為一種有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜且耗時(shí)較長(zhǎng)，在耐受力、免疫力低下、體質(zhì)較弱、造影劑過(guò)敏等特殊患病群體中得到臨床應(yīng)用價(jià)值較低。對(duì)此，越來(lái)越多學(xué)者將研究重點(diǎn)向無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)方向轉(zhuǎn)移，試圖找尋一種安全性、操作性、便捷性、準(zhǔn)確性均較為理想的影像檢查方案，在確保AD及IMH診斷及鑒別診斷準(zhǔn)確性的前提下節(jié)省診療時(shí)間、提高診療效率，為早期治療的順利開(kāi)展創(chuàng)造條件。本次研究為探討心臟CTA增強(qiáng)技術(shù)對(duì)AD與IMH的鑒別準(zhǔn)確性差異，選取58例經(jīng)DSA檢查確診的AD患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年10月～2015年5月于我院治療且經(jīng)DSA檢查確診的58例AD患者為研究對(duì)象，均經(jīng)DSA檢查確診，符合《心血管疾病防治指南和共識(shí)2014》[3]和《臨床心血管病影像診斷學(xué)》[4]中相關(guān)心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。受試者中男32例，女26例；年齡27～75歲，平均(59.3±5.9)歲；合并高血壓40例，合并糖尿病21例，急性腰背疼痛史28例，家族史30例。

1.2 方法患者入組后均予以DSA檢查和CTA檢查，檢查工作均由我院影像科同一醫(yī)師操作完成。

1.2.1 DSA檢查：參考《臨床心血管病影像診斷學(xué)》[4]中相關(guān)要求及操作規(guī)范完成。

1.2.2 CTA檢查：①檢查前禁食1餐，測(cè)量靜息心率(＞70次/ min需服用倍他樂(lè)克降低心率)，檢查心律(心律不齊者需擇日再檢)，指導(dǎo)患者行呼吸訓(xùn)練；②使用GE Optima CT520 Pro型16排螺旋CT掃描儀(美國(guó)GE公司生產(chǎn))于主動(dòng)脈弓上側(cè)至兩髂總動(dòng)脈分叉下端內(nèi)行常規(guī)平掃；③高壓注射器于肘前靜脈留置套管針內(nèi)注射60～70ml碘海醇注射液(生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：50ml：15g(I)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970326)，速率為4.0ml/s，同速率跟進(jìn)40～50ml生理鹽水；從頭至足方向掃描，參數(shù)為：管電壓120kV,管電流150mA，重建層厚0.75mm，重建間隔0.5mm。

1.2.3 圖像評(píng)估：由我院影像科2名高年資醫(yī)師協(xié)同完成。以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，參考1965年DeBakey教授等[5]學(xué)者提出的3型分類法評(píng)估心臟CTA檢查在AD臨床診斷及AD、IMH鑒別診斷中的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 DSA檢查結(jié)果分析DSA檢查結(jié)果顯示，58例確診AD者中DeBakey Ⅰ型17例(29.3%)，DeBakey Ⅱ型6例(10.3%)，DeBakey Ⅲ型25例(43.1%)，IMH者10例(17.2%)。

2.2 CTA檢查結(jié)果分析CTA增強(qiáng)掃描診斷結(jié)果顯示：AD診斷正確56例，準(zhǔn)確率為96.6%(56/58)；CTA增強(qiáng)掃描在IMH和DeBakey分型的鑒別診斷結(jié)果顯示：正確診斷IMH患者8例，鑒別診斷準(zhǔn)確率為80.0%(8/10)。其中一56歲女性患者有30年高血壓史，胸背疼痛一周入院就診，CTA可見(jiàn)血腫位于中膜和外膜之間，無(wú)明確的內(nèi)膜片及血流灌注(圖1)；動(dòng)脈壁病變內(nèi)明顯強(qiáng)化間隙，與主動(dòng)脈腔強(qiáng)化一致(圖2)；增強(qiáng)掃描降主動(dòng)脈水平MPR可見(jiàn)主動(dòng)脈壁病變內(nèi)明顯強(qiáng)化的小囊狀間隙與主動(dòng)脈腔相通(圖3)。DeBakey Ⅰ型的鑒別診斷準(zhǔn)確率為88.2%(15/17)，DeBakeyⅡ型的鑒別診斷準(zhǔn)確率為83.3%(5/6)，DeBakey Ⅲ型的鑒別診斷準(zhǔn)確率為92.0%(23/25)，其中63歲男性患者有10年高血壓史，CTA圖像表現(xiàn)為升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓降部可見(jiàn)內(nèi)膜破口(圖4)；主動(dòng)脈夾層破裂，可見(jiàn)造影劑漏入中縱膈(圖5)；右側(cè)髂總動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈近段管腔呈球形擴(kuò)張(圖6)。

圖1-3 IMH的CTA圖像。圖1：主動(dòng)脈壁環(huán)形和新月形“增厚”，較主動(dòng)脈夾層顯著；圖2：動(dòng)脈壁與主動(dòng)脈腔間可見(jiàn)細(xì)小通道；圖3：主動(dòng)脈壁多發(fā)鈣化斑。圖4-6 DeBakey Ⅲ型的CTA圖像。圖4：可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜向近端延伸至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口部，向遠(yuǎn)端至雙側(cè)腎動(dòng)脈水平；圖5：縱膈、心包腔和雙側(cè)胸腔可見(jiàn)液性密度影；圖6：右側(cè)髂總動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈近段管腔可見(jiàn)半月形充盈缺損。

3 討 論

臨床將內(nèi)膜局部撕裂后，在強(qiáng)力血流沖擊下內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔的情況稱為AD，因動(dòng)脈內(nèi)血流灌注量較大[6]，患者發(fā)病后若錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，致死率較高，于其生命安全威脅極大。IMH作為AD的一種特殊分型，近年來(lái)臨床研究報(bào)道逐漸增多，多數(shù)IMH患者經(jīng)保守治療后痊愈，僅少數(shù)演變?yōu)閵A層、穿透性深潰瘍或因病變動(dòng)脈壁薄弱形成主動(dòng)脈瘤[7]。當(dāng)前臨床對(duì)IMH的發(fā)病機(jī)制仍處于探索階段，僅猜測(cè)其發(fā)生同主動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管或中膜滋養(yǎng)血管破裂、主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂致血液流入主動(dòng)脈、細(xì)小內(nèi)膜撕裂等因素相關(guān)[8]需引起臨床重視。

相關(guān)研究證實(shí)，影像學(xué)診斷能為AD后續(xù)治療方案的擬定和最佳治療時(shí)機(jī)的把控提供可靠依據(jù)，對(duì)進(jìn)一步降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后水平具有積極影響[9]。隨著影像學(xué)技術(shù)的革新及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，AD和IMH的影像學(xué)圖像特點(diǎn)被越來(lái)越多地發(fā)現(xiàn)，如IMH的影像學(xué)圖像常表現(xiàn)為內(nèi)膜完整、光滑狀態(tài)[10]，主動(dòng)脈管腔內(nèi)血流與血腫未直接連接；而AD患者的影像則多顯示內(nèi)膜有撕裂情況，出現(xiàn)真/假腔[11]。但部分學(xué)者指出，在內(nèi)膜口封閉且假腔被血栓填充完全的情況下[12]，影像圖像也難以對(duì)其予以精準(zhǔn)評(píng)估診斷。

DSA檢查一直被譽(yù)為血管疾病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可在非手術(shù)的前提下幫助醫(yī)師準(zhǔn)確掌握患者血管內(nèi)病灶信息，為后續(xù)診療工作提供依據(jù)。但該影像學(xué)技術(shù)具有有創(chuàng)、操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高等不足，對(duì)耐受力不足、經(jīng)濟(jì)條件較差的患者應(yīng)用價(jià)值較低。為了有效規(guī)避DSA檢查的弊端，越來(lái)越多學(xué)者將研究重點(diǎn)向?qū)で笠豁?xiàng)安全、操作性強(qiáng)、耗時(shí)短、經(jīng)濟(jì)性突出的影像學(xué)技術(shù)上，試圖以此節(jié)省診療時(shí)間、提升診療效率，降低患者急性期死亡風(fēng)險(xiǎn)。王西賓等[13]學(xué)者指出，螺旋CT血管造影檢查現(xiàn)已被應(yīng)用于AD的診療中，且獲得廣泛認(rèn)可，約2/3的AD患者經(jīng)CTA檢查確診，其敏感性高達(dá)95%，特異性甚至可達(dá)到100%[14]。在CT的常規(guī)平掃中，多數(shù)IMH患者主動(dòng)脈壁的影像表現(xiàn)為環(huán)形或新月形增厚，增厚幅度通常超過(guò)0.5cm[15]，CTA強(qiáng)化掃描圖像則多顯示為管壁光滑且無(wú)明顯強(qiáng)化，無(wú)內(nèi)膜片及撕裂口，血腫同管腔不相連，多數(shù)急性期患者的管壁可見(jiàn)高密度或稍高密度影，但隨著病情的緩解，高密度影可逐漸變?yōu)榈兔芏然虻让芏扔?，特征較為明顯。

本次研究入組樣本容量偏小，經(jīng)DSA確診為IMH的患者僅為10例，故心臟CTA增強(qiáng)技術(shù)在IMH的鑒別診斷準(zhǔn)確率顯示為80%，顯著低于其他研究報(bào)道所得的數(shù)據(jù)結(jié)果。對(duì)此，筆者可擴(kuò)大樣本容量并盡可能排除相關(guān)干擾因素后將其列為后續(xù)研究課題予以進(jìn)一步探究。

綜上所述，心臟CTA增強(qiáng)掃描在AD和IMH的鑒別診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，具有無(wú)創(chuàng)、安全、便捷、操作性強(qiáng)、鑒別準(zhǔn)確率突出等優(yōu)勢(shì)，醫(yī)師可將其作為AD診斷的有效手段應(yīng)用于臨床診療中，以此節(jié)省診療時(shí)間、提高診療效率，對(duì)后續(xù)治療工作的順利開(kāi)展及患者生存率的提升有利。

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(本文編輯:言偉強(qiáng))

Comparison of the Accuracy of Cardiac CTA Enhancement Technique in the Differential Diagnosis of Aortic Dissection and Aortic Intramural Hematoma

ZHANG Chao-hong. Department of Cardiology, the Yellow River Hospital of Sanmenxia, Sanmenxia 472000, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the differences in the accuracy of cardiac spiral CT angiography (CTA) in the differential diagnosis of aortic dissection (AD) and aortic intramural hematoma (IMH).Methods58 patients with AD confirmed by digital subtraction angiography (DSA) who were treated in our hospital between October 2011 and May 2015 were selected as study subjects. All the patients underwent DSA and cardiac CTA examination. The results of DSA were taken as the golden standard to evaluate the accuracy of CTA in the differential diagnosis of AD and in the differential diagnosis of AD and IMH.ResultsThe results of DSA showed that among the 58 patients diagnosed with AD, 17 cases (29.3%) were DeBakeyⅠtype, 6 cases (10.3%) DeBakey II type, 25 cases (43.1%) DeBakey Ⅲtype and 10 cases (17.2%) IMH type. The results of CTA enhanced scan differential diagnosis showed that the accuracy in differential diagnosis of AD was 96.6% (56/58) and of IMH was 80% (8/10).ConclusionCardiac CTA enhanced scan is with advantages such as noninvasive, safe, convenient, strong operability and high accuracy of differential diagnosis, etc.. It is of relatively higher application value in the differential diagnosis of AD and IMH.

Cardiac CTA Enhancement Technique; Aortic Dissection; Aortic Intramural Hematoma; Differential Diagnosis

R322.1+1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.014

張超紅

2016-04-28