應(yīng)用256-CT血管造影與多普勒超聲評(píng)估糖尿病下肢血管病變比較研究?

1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌2 科

3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科(河北 唐山 063000)

柳 治1 周 靜2 劉水澎3 張厚寧1

應(yīng)用256-CT血管造影與多普勒超聲評(píng)估糖尿病下肢血管病變比較研究?

1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌2 科

3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科(河北 唐山 063000)

柳 治1周 靜2劉水澎3張厚寧1

目的探討256-CT下肢動(dòng)脈造影(256-multiple slice CT angiography, 256-MSCTA、彩色多普勒超聲(doppuler ultra sound, DUS)、)兩種方法在糖尿病下肢血管病變(lower extremities arterial disease, LEAD)的中應(yīng)用價(jià)值。方法50例DSA確診2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者，2周內(nèi)行256-CTA及DUS檢查，分析DLEAD病變特點(diǎn)，各段血管以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種檢查方法敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率。結(jié)果1.256-CTA 與DUS對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄總體檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，對(duì)膝下血管組陽(yáng)性檢出率256-CTA優(yōu)于DUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2.256-CTA在LEAD的評(píng)估中，與DSA對(duì)比靈敏度、特異度、診斷符合率均較高。結(jié)論256-CTA對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變的診斷和評(píng)估中，靈敏度、特異度較高，對(duì)膝下動(dòng)脈狹窄診斷優(yōu)于DUS。

下肢動(dòng)脈病變；多層螺旋CT；血管造影術(shù)；彩色多普勒

糖尿病下肢動(dòng)脈病變(lower extremity arterial disease, LEAD)是以下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞為特征的一種糖尿病并發(fā)癥，其不僅是糖尿病足病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還是導(dǎo)致足病患者截肢的重要原因[1]，一旦確定存在LEAD，應(yīng)盡早行血管再通治療[2]。因此，如何應(yīng)用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查方法早期發(fā)現(xiàn)LEAD嚴(yán)重程度并進(jìn)行相應(yīng)治療，對(duì)提高患者治愈率[3]、改善生活質(zhì)量以及改善生存率率都至關(guān)重要，本課題組即對(duì)LEAD三種檢查方法進(jìn)行比較研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有周圍動(dòng)脈閉塞癥狀(包括肢體潰瘍、壞疽，靜息痛及間歇性跛行病史)；(3)DSA檢查不同程度血管狹窄及斑塊；(4)無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎病變者，(5)碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陰性者。按以上標(biāo)準(zhǔn)選取2012年2月至12月于河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院住院2型糖尿病患者50例，其中男32例、女18例，年齡39～72歲，平均(51.2±7.3)歲。均有肢體疼痛臨床表現(xiàn)，其中出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱38例、間隙性跛行34例、趾端變黑或壞疽15例；所有患者檢查前檢查前均行碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果呈陰性。全部病例均征得患者或患者家屬同意，并簽署知情同意書查。將每個(gè)患者每側(cè)下肢動(dòng)脈由上至下分為8個(gè)節(jié)段進(jìn)行評(píng)價(jià)，依次為股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。

1.2 CT檢查方法應(yīng)用philips brilliance iCT-728306 256層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描范圍自腎水平以下腹主動(dòng)脈至足底，電壓為120kV，電流為225mA，螺距1.0，掃描層厚為1mm，重建層厚0.625mm。選取腘動(dòng)脈作為感興趣(ROI)區(qū)，采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈先注入非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(Iopromide350mg/ ml)95ml，以流速5.0ml/s先注入30ml，其后以3.5ml/s的流速注射65ml，再以5.0ml/s的速度注入生理鹽水20ml。采用對(duì)比劑示蹤技術(shù)，當(dāng)CT 值達(dá)到預(yù)期值150HU后啟動(dòng)掃描。將采集數(shù)據(jù)傳到Syngo MultiModality workplace工作站。圖像處理采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度攝影(MIP)、曲面重建(CPR)等多種后處理技術(shù)顯示病灶。用血管分析軟件測(cè)量斑塊面積及管腔狹窄程度。由兩位資深放射師同時(shí)觀察圖像得出診斷。

1.3 超聲多普勒檢查應(yīng)用美國(guó)GE Medical Systerms彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)為L(zhǎng)OGlQ7，使用7.5～10.0 MHz高頻線陣探頭，壁濾波50～100MHz。追蹤兩側(cè)下肢動(dòng)脈從腹股溝管起向下進(jìn)行，觀察并且測(cè)量血管內(nèi)徑、血管壁內(nèi)中膜厚度IMT、斑塊大小與數(shù)目，其次應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(CDFI)，觀察血流色彩及充填情況，是否存在血管狹窄及閉塞。

1.4 DSA檢查德國(guó)Siemens Artis Zee Biplane大型血管造影機(jī)，逆行插管至患肢動(dòng)脈血管，以碘氟醇為對(duì)比劑，以5ml/s的流率注射，采像幀率為6幀/s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以DSA為參照標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算DUS、256-CTA診斷下肢動(dòng)脈各段血管狹窄的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率。256-MSCTA與DUS病變血管檢出率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 50例DLEAD患者共檢測(cè)血管段數(shù)800段，行DSA、256CTA、DUS，分別檢出狹窄段數(shù)見表1，總體檢出率比較，256-CTA與DUS組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.51，P=0.060)，對(duì)膝下血管狹窄(腘動(dòng)脈+脛前動(dòng)脈+脛后動(dòng)脈+腓動(dòng)脈+足背動(dòng)脈)檢出率，256-CTA明顯高于DUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.43，p=0.035)，256-CTA與DSA比較，各段血管檢出率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表1 DLEAD組下肢血管各節(jié)段DSA、256-CTA與DUS狹窄血管段數(shù)比較

2.2 256-CTA與DUS兩種方法檢測(cè)血管狹窄的靈敏度、特異度、符合率比較，見表2，可見，膝下血管各組中，256-CTA檢查方法敏感度、診斷符合率均高于DUS 組(P＜0.05)。

表2 DLEAD組下肢血管各節(jié)段256-CTA與DUS診斷效能比較

3 討 論

目前，對(duì)下肢動(dòng)脈病變影像學(xué)檢查手段主要有以下幾種：數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、彩色多普勒超聲(doppuler ultra sound, DUS)、多層螺旋CT下肢動(dòng)脈造影(multiple slice CT angiography, MSCTA)、磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography, MRA)。

本研究中，我們應(yīng)用256-CT血管成像，速度更迅速，空間和時(shí)間分辨率更高[4]，三維重建技術(shù)可清楚、準(zhǔn)確的顯示血管壁以及血管腔內(nèi)情況[5]。表1、表2分析顯示，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA比較，256-CTA對(duì)DLEAD各段血管病變檢出率與DSA相當(dāng)，且256-CTA靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率均在90%以上，與國(guó)內(nèi)外研究相符[6-8]，由于DSA存在侵入性操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用昂貴，患者接受程度較差，現(xiàn)只被用于那些考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療或外科血管重建術(shù)的患者。多數(shù)病例可進(jìn)行DUS或CTA檢查替代DSA[9,10]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)關(guān)于下肢動(dòng)脈閉塞的指南指出：“CTA可用于計(jì)劃進(jìn)行血管重建術(shù)的患者，它比MRA更快速的提供了影像資料”[11]。表1看出，DUS對(duì)病變檢查總體檢出率與DSA比較符合率較高，且最為簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，對(duì)DLEAD的早期篩查有一定應(yīng)用價(jià)值[12]。

本研究進(jìn)一步比較DUS與CTA兩種手檢測(cè)段對(duì)糖尿病LEAD組血管評(píng)估效能，二者對(duì)狹窄血管檢出總數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而對(duì)血管分節(jié)段分析中，膝下血管組(腘動(dòng)脈+脛前動(dòng)脈+脛后動(dòng)脈+腓動(dòng)脈+足背動(dòng)脈)狹窄陽(yáng)性檢出率，256-CTA優(yōu)于DUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Koelemay等[13]對(duì)應(yīng)用DUS檢測(cè)閉塞以及50%以上狹窄血管，發(fā)現(xiàn)在膝下動(dòng)脈(包括脛動(dòng)脈和腓動(dòng)脈)敏感性和特異性均較低，說(shuō)明DUS對(duì)于膝下動(dòng)脈狹窄或閉塞檢測(cè)的準(zhǔn)確率較低，而對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，累及的周圍動(dòng)脈往往是膝以下的周圍中小動(dòng)脈。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者主動(dòng)脈病變的發(fā)病率為13.00%，而膝以下脛動(dòng)脈的相對(duì)發(fā)病率在糖尿病者達(dá)90.00%[14]。因此對(duì)DLEAD患者能夠準(zhǔn)確顯示下肢動(dòng)脈病變范圍、程度，尤其是了解膝下血管情況系臨床治療中最需要解決的問(wèn)題。就此而言，在糖尿病患者中，CTA檢查方法優(yōu)于DUS。并且，Collins R等[15]Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了DUS與CTA單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用診斷下肢外周血管病變的準(zhǔn)確性和相關(guān)指標(biāo)。對(duì)狹窄或閉塞的評(píng)估(58項(xiàng)研究)：在整個(gè)下肢中對(duì)狹窄程度檢測(cè)，CTA的敏感性、特異性均優(yōu)于DUS，且在一個(gè)已經(jīng)進(jìn)行了DUS檢查亞組中，還需要再進(jìn)行CTA檢查才能夠制定治療方案。除此，DUS還有其局限性，諸多因素如操作者的經(jīng)驗(yàn)、聲束方向、探頭壓力等差異亦會(huì)影響結(jié)果的可靠性，對(duì)于一些金屬裝置可產(chǎn)生偽影[15]，對(duì)于血管顯示的連續(xù)性較差，不能顯示完整的下肢血管圖像，且側(cè)支循環(huán)顯示不佳，而256-CTA受操作者依賴性較小，圖像可重復(fù)性較好，能清楚顯示斑塊的形態(tài)、分布、血管狹窄程度以及側(cè)支循環(huán)。

綜上所述，對(duì)于糖尿病LEAD的診斷和評(píng)估，256-CTA、DUS與DSA一致性較好，均可作為準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的檢查手段應(yīng)用于臨床，兩者比較，256-CTA診斷靈敏度、特異度要優(yōu)于DUS，尤其對(duì)于糖尿病膝下血管病變更有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯:言偉強(qiáng))

Comparison of the Application of 256-CT Angiography and Doppler Echocardiography in Diabetic Lower Extremity Vascular Patients*

LIU Zhi, ZHOU Jing, LIU Shui-peng,et al., Department of Radiology, Affiliated Hospital of North China University of Technology, Tangshan 063000, Hebei Province, China

s]ObjectiveTo investigate the value of 256-multiple slice CT angiography and doppuler ultrasound in lower extremities arterial disease (LEAD).Methods50 cases of type 2 diabetes diagnosed by DSA lower extremity arterial disease patients, underwent 256-CTA examination and DUS examination in two weeks.Analysis the imaging characteristics of the DLEAD,Each arteries with DSA as the gold standard, to calculate the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and the diagnosis rate of the two methods.Results1.there was no significant difference on the overall detection rate of lower extremity arterial stenosis by 256-CTA and DUS(P＞0.05). The sensitivity in observe vascular lesion under knee, using 256-CTA was better than using DUS,and the difference has statistical significance (P＜0.01).2.Compared with DSA, 256-CTA in LEAD assessment, the sensitivity, specificity and diagnostic accuracy were similar.Conclusion256-CTA method has high sensitivity and specificity in the diagnosis and evaluation of DLEAD. The application of 256-CTA is superior to DUS in Below the knee artery stenosis

Lower Extremities Arterial Disease; Multiple Slice CT Angiography; Angiography; Doppuler Ultra Sound

R322.1+2

A

河北省衛(wèi)計(jì)委青年科技課題課題號(hào)：20150537

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.040

周 靜

2016-05-10