腦出血手術(shù)患者預(yù)后的CT影像學(xué)評估分析

陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(陜西 延安 716000)

高永開

腦出血手術(shù)患者預(yù)后的CT影像學(xué)評估分析

陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(陜西 延安 716000)

高永開

目的分析CT影像學(xué)檢查評估腦出血手術(shù)患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2011年2月-2014年12月于我院接受手術(shù)治療的76例腦出血患者的臨床資料，術(shù)前所有患者均接受CT檢查，所有患者術(shù)后均接受6個月隨訪調(diào)查，且資料完整，分析CT影像學(xué)特點(diǎn)與腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)性。結(jié)果本組預(yù)后良好47例，預(yù)后不良29例；多因素分析證實(shí)：出血量≥30ml、血腫破入腦室、中線移位＞10mm、手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、意識狀態(tài)、術(shù)后再出血均為影響腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論腦出血患者術(shù)前作CT篩查，明確影像學(xué)特點(diǎn)，對合并危險(xiǎn)因素者早期作手術(shù)干預(yù)，控制危險(xiǎn)因素，可改善其預(yù)后。

腦出血；手術(shù)；預(yù)后；CT

腦出血與血壓驟升引起腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血相關(guān)，起病急，病情危重，為神經(jīng)科常見急癥。研究[1]表示，腦出血患者3個月病死率達(dá)15%，且其預(yù)后受到多因素影響，早期監(jiān)測腦出血患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對提高腦出血患者手術(shù)預(yù)后有積極的臨床價(jià)值。而CT檢查以其及時性、定位準(zhǔn)確性優(yōu)勢，可在早期確定腦出血患者出血部位、形態(tài)等特點(diǎn)，顯示腦出血患者病理改變程度，為腦出血手術(shù)預(yù)后評估提供依據(jù)。為分析CT影像學(xué)檢查評估腦出血手術(shù)患者預(yù)后的臨床價(jià)值，我院對收治的76例腦出血患者的臨床資料展開了回顧性分析，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2011年2月～2014年12月收治的76例腦出血患者。均符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；急性起病，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)；有高血壓病史；滿足手術(shù)治療指征，自愿接受手術(shù)治療；均完成術(shù)后6個月隨訪；臨床及隨訪資料完整。

1.2 CT檢查患者發(fā)病24h內(nèi)均作顱腦CT檢查，采用GE lightspeed CT掃描儀，矩陣512×512，層距10mm，層厚10mm，管電流310mA，電壓120kV。由兩名資深放射科醫(yī)師測定血腫體積，觀察出血部位、血腫形態(tài)特點(diǎn)，確定血腫是否破入腦室，觀察CT中線結(jié)構(gòu)移位情況，以雙向一致作為最終結(jié)果。

1.3 方法回顧性分析所有患者臨床資料。記錄性別、年齡、發(fā)病時間、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損程度、手術(shù)資料、CT影像學(xué)資料、手術(shù)預(yù)后及隨訪結(jié)果等參數(shù)。

1.4 預(yù)后評價(jià)采用神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)表[3]評估患者發(fā)病2周神經(jīng)功能缺損程度(輕度障礙：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分)；以改良Rankin(mRS)表[4]評價(jià)其預(yù)后(預(yù)后良好：0～2分；預(yù)后不良：3～6分)；采用簡易精神狀態(tài)(MMSE)表[5]評價(jià)患者整體認(rèn)知功能(正常：27～30分；認(rèn)知功能障礙：＜27分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，以O(shè)R值、95%CI評估相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本組76例患者，其中男46例，女30例；年齡36～81歲，平均(59.8±4.6)歲；合并糖尿病27例，冠心病6例，腎功能異常10例，高血壓76例；發(fā)病至手術(shù)時間4.2h～42.5h，平均(14.6±4.2)h；出血部位：腦葉出血10例，原發(fā)性腦室出血16例，基底節(jié)區(qū)出血44例，小腦半球出血4例，繼發(fā)性腦室出血3例，各出血部位CT圖像見圖1～5，其中幕上出血52例，幕下15例；出血量：＜30ml者42例，≥30ml者34例；其中血腫破入腦室20例；CT中線結(jié)構(gòu)：移位＜5mm 者5例，5mm～10mm者29例，＞10mm者42例；手術(shù)方式：開顱29例，微創(chuàng)47例；神經(jīng)功能：正常10例，輕度障礙22例，中度31例，重度13例；認(rèn)知功能：正常36例，障礙40例；隨訪時間6～12個月，平均(8.3±1.9)個月；其中預(yù)后良好47例，預(yù)后不良29例。

2.2 單因素分析單因素篩選得出：手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式、出血量、血腫破入腦室、CT中線移位、MMSE評分、NIHSS評分、術(shù)后再出血均與腦出血患者手術(shù)預(yù)后相關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 腦出血手術(shù)預(yù)后單因素分析[n（%），（±s）]

表1 腦出血手術(shù)預(yù)后單因素分析[n（%），（±s）]

因素 預(yù)后良好 預(yù)后不良 統(tǒng)計(jì)值 P值性別 男 2 8 （5 9 . 5 7 ） 1 8 （6 2 . 0 7 ） 0 . 0 4 6 0 . 8 2 8 女 1 9 （4 0 . 4 3 ） 1 1 （3 7 . 9 3）年齡（歲） 5 6 . 6 7 ± 3 . 6 7 5 7 . 4 6 ± 5 . 2 7 0 . 7 6 9 0 . 4 4 3合并癥 高血壓 4 7 （1 0 0 . 0 0 ） 2 9 （1 0 0 . 0 0 ） - -糖尿病 1 7 （3 6 . 1 7 ） 1 0 （3 4 . 4 8 ） 0 . 0 2 2 0 . 8 8 1冠心病 4 （8 . 5 1 ） 2 （6 . 7 0 ） 0 . 0 6 4 0 . 7 9 9腎功能異常 7 （1 4 . 8 9 ） 3 （1 0 . 3 4 ） 0 . 3 2 4 0 . 5 6 8手術(shù)時機(jī)（h ） ≤7 2 3 6 （7 6 . 6 0 ） 1 2 （4 1 . 3 8 ） 9 . 5 5 8 0 . 0 0 1 ＞7 2 1 1 （2 3 . 4 0 ） 1 7 （5 8 . 6 2）手術(shù)方式 開顱 1 1 （2 3 . 4 0 ） 1 8 （6 2 . 0 7 ） 1 1 . 3 6 1 0 . 0 0 0微創(chuàng) 3 6 （7 6 . 6 0 ） 1 1 （3 7 . 9 3）出血部位 幕上 3 4 （7 2 . 3 4 ） 2 0 （6 8 . 9 7 ） 0 . 0 9 9 0 . 7 5 2幕下 1 3 （2 7 . 6 6 ） 9 （3 1 . 0 3）出血量（m l ） ＜3 0 3 4 （7 2 . 3 4 ） 8 （2 7 . 5 9 ） 1 4 . 5 2 9 0 . 0 0 0 ≥3 0 1 3 （2 7 . 6 6 ） 2 1 （7 2 . 4 1）是否破入腦室 是 6 （1 2 . 7 7 ） 1 4 （4 8 . 2 8 ） 1 1 . 6 6 2 0 . 0 0 0 否 4 1 （8 7 . 2 3 ） 1 5 （5 1 . 7 2）中線移位（m m ） ＜5 5 （1 0 . 6 4 ） 0 （0 ） 5 . 5 7 9 0 . 0 1 8 5 ～1 0 2 1 （4 4 . 6 8 ） 8 （2 7 . 5 9）＞1 0 2 1 （4 4 . 6 8 ） 2 1 （7 2 . 4 1 ）M M S E評分 正常 2 8 （5 9 . 5 7 ） 8 （2 7 . 5 9 ） 7 . 3 6 0 0 . 0 0 6障礙 1 9 （4 0 . 4 3 ） 2 1 （7 2 . 4 1 ）N I H S S評分 正常 8 （1 7 . 0 2 ） 2 （6 . 9 0 ） 9 . 9 8 6 0 . 0 0 1輕度 1 5 （3 1 . 9 1 ） 7 （2 4 . 1 4）中度 2 1 （4 4 . 6 8 ） 1 0 （3 4 . 4 8）重度 3 （6 . 3 8 ） 1 0 （3 4 . 4 8）術(shù)后再出血 有 0 （0 ） 6 （2 0 . 6 9 ） 1 0 . 5 5 7 0 . 0 0 1 無 4 7 （1 0 0 . 0 0 ） 2 3 （7 9 . 3 1 ）

2.3 腦出血患者手術(shù)預(yù)后多因素分析多因素分析結(jié)果顯示，出血量≥30ml、血腫破入腦室、中線移位＞10mm、手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、意識狀態(tài)、術(shù)后再出血均為影響腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中血腫破入腦室、術(shù)后再出血、中線移位＞10mm三項(xiàng)變量危險(xiǎn)度最高(OR分別為10.654、9.947、9.334，P均＜0.05)，見表2。

表2 腦出血患者手術(shù)預(yù)后多因素分析

3 討 論

腦出血臨床發(fā)病率高，早期多采用內(nèi)科保守處理，病死率高達(dá)55%[6]。近年來，隨影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦出血早期診斷率上升，外科手術(shù)干預(yù)病例增多，病死率有所下降。但目前對CT檢查指導(dǎo)腦出血患者手術(shù)及其預(yù)后評估價(jià)值尚且存在爭議。部分觀點(diǎn)[7]認(rèn)為，術(shù)前CT檢查可明確血腫部位、出血量及中線結(jié)構(gòu)，對手術(shù)預(yù)后評估至關(guān)重要。也有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，腦出血患者CT分型、出血部位對手術(shù)預(yù)后無明顯影響。

本研究中，所有腦出血患者均采用外科手術(shù)干預(yù)，術(shù)前均接受CT檢查，且影像學(xué)資料完整，以隨訪6個月mRS評分結(jié)果作為預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)，篩選人口學(xué)資料、CT影像學(xué)特點(diǎn)、意識狀態(tài)、手術(shù)情況、術(shù)后情況作單因素、多因素分析，證實(shí)出血量、血腫破入腦室、中線移位、手術(shù)方式及時機(jī)、患者意識狀態(tài)、術(shù)后再出血均為影響腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期有研究[9]表明，血腫部位對手術(shù)預(yù)后有重要影響，其認(rèn)為部位越深，越接近功能區(qū)者，手術(shù)療效越差，而本組幕上、幕下出血患者手術(shù)預(yù)后無顯著差異。也有觀點(diǎn)表示，出血量、中線結(jié)構(gòu)移位、血腫是否破入腦室均與腦出血手術(shù)預(yù)后有關(guān)，與本研究結(jié)論一致。一般出血量越大者，其中線結(jié)構(gòu)移位越明顯，腦組織壓迫愈嚴(yán)重，腦干扭曲顯著，腦組織損傷更為嚴(yán)重，大部分患者預(yù)后均比較差。而血腫破入腦室者，血腫可能阻塞腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致大腦深部結(jié)構(gòu)受損，造成腦室膨脹，腦壓急劇上升，并破壞腦深部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此多建議對出血量較大且中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，早期作手術(shù)干預(yù)，盡快解除腦組織壓迫；對血腫破入腦室者，則建議快速作腦室引流，吸出血腫，糾正腦脊液循環(huán)，改善患者預(yù)后。而術(shù)前早期CT篩查，是確定出血部位、出血量及血腫是否破入腦室的依據(jù)，對手術(shù)方式的確立及患者預(yù)后的改善有積極的價(jià)值。

納冬梅[10]等認(rèn)為，意識障礙程度、手術(shù)時機(jī)及方式與腦出血預(yù)后有直接聯(lián)系，與本組研究結(jié)果一致。意識狀態(tài)是預(yù)估腦出血患者病情研究程度的關(guān)鍵指標(biāo)，腦出血發(fā)病后患者神經(jīng)學(xué)癥狀對其預(yù)后影響較大，因在腦出血患者意識障礙加重前，盡早作手術(shù)干預(yù)，以改善患者預(yù)后。同時因大部分腦出血患者均為中老年群體，大多合并慢性病，對手術(shù)耐受度差，多建議采用微創(chuàng)術(shù)，以降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高其對手術(shù)耐受性。有病理學(xué)研究[11]報(bào)道，腦出血患者大部分出血可在2h內(nèi)停止，此后血腫增大不明顯，而缺血性水腫多在6h后開始，于48h～72h抵達(dá)峰值，因此多建議對急性腦出血早期給予手術(shù)處理，清除血腫，降低繼發(fā)性腦功能損害，改善其生存質(zhì)量。此外，術(shù)后再出血同樣為影響腦出血手術(shù)患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前有效控制血壓，預(yù)防再出血，可提高手術(shù)效果，改善其預(yù)后。

綜上，術(shù)前CT診斷可明確腦出血患者血腫特點(diǎn)、部位、出血量、中線結(jié)構(gòu)移位情況，且上述CT征象與腦出血患者手術(shù)預(yù)后關(guān)聯(lián)，另手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、意識狀態(tài)、術(shù)后再出血同樣為影響腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前作CT篩查，明確患者影像學(xué)特點(diǎn)，對合并危險(xiǎn)因素患者早期作手術(shù)干預(yù)，積極控制危險(xiǎn)因素，可改善患者預(yù)后。

圖1 腦干出血。圖2 腦葉出血。圖3 腦室出血。圖4 基底節(jié)區(qū)腦出血。圖5 腦出血破入腦室。

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(本文編輯: 汪兵)

Analysis of CT Imaging Evaluation of Prognosis in Patients Undergoing Cerebral Hemorrhage Operation

GAO Yong-kai. Department of Neurology, the People's Hospital of Yan'an, Shannxi, 716000, China

ObjectiveTo analyze the application value of CT imaging examination in evaluating the prognosis of patients undergoing cerebral hemorrhage operation.MethodsThe clinical data of 76 patients with cerebral hemorrhage who underwent surgical treatment in our hospital from February 2011 to December 2014 were analyzed retrospectively. All patients underwent CT examination before operation. After operation, all patients were followed up for 6 months and data were complete. The correlation between CT imaging findings and prognosis of patients with cerebral hemorrhage was analyzed.ResultsThere were 47 cases with good prognosis and 29 cases with poor prognosis in the study; Multivariate analysis confirmed that bleeding volume ≥30ml, hematoma broken into ventricle, midline shift ＞ 10mm, operative mode, operative timing, state of consciousness and postoperative rebleeding were independent risk factors affecting the prognosis of patients with cerebral hemorrhage.ConclusionTo perform CT screening in patients with cerebral hemorrhage before operation to make clear imaging findings is conductive to early intervention for patients with risk factors and control of risk factors. It can improve the prognosis.

Cerebral Hemorrhage; Operation; Prognosis; CT; Characteristics

R445.3；R743

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.006

高永開

2016-04-19