趾背動脈供血的微型甲瓣在甲床美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用

郭淑女 劉銘波 呂有文 劉良燚 王克列 楊延軍 張子清

郭淑女 劉銘波 呂有文 劉良燚 王克列 楊延軍 張子清

目的探討應(yīng)用趾背動脈供血的微型甲瓣修復(fù)甲床缺損的方法及臨床效果。方法自2012年1月至2016年1月，以趾背動脈供血的微型甲瓣修復(fù)12例拇指、7例示指、2例中指、2例環(huán)指甲床及背側(cè)皮膚軟組織缺損，缺損面積6 mm×12 mm～14 mm×28 mm。供區(qū)予直接縫合、全厚皮片植皮或帶蒂皮瓣修復(fù)。結(jié)果術(shù)后甲瓣全部成活。隨訪6～48個月，23例患指指甲生長平整、光滑，外形飽滿，功能恢復(fù)好。供區(qū)未見明顯畸形，功能未受影響。結(jié)論游離移植趾背動脈供血的微型甲瓣是拇、手指甲床缺損美學(xué)修復(fù)的理想方法。

微型甲瓣趾背動脈甲床重建顯微手術(shù)

各種原因引起的拇、手指甲床的缺損十分常見，傳統(tǒng)的縮短指骨殘端修整、帶蒂皮瓣修復(fù)已無法滿足外形和功能恢復(fù)的需求[1]。Morrison等[2]首創(chuàng)的甲瓣是修復(fù)拇手指軟組織缺損的理想方式，但此類甲瓣常以第一跖背動脈、足背動脈、趾底動脈等為供血，對臨床常見的單純甲床缺損，或合并中末節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損的病例，受供血動脈在足趾支配區(qū)域的限定，切取的甲瓣常未能“精確、貼合”地修復(fù)，需行二期整形手術(shù)，難以滿足美學(xué)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。2012年1月至2016年1月，我們使用趾背動脈供血的微型甲瓣修復(fù)甲床缺損，術(shù)后功能恢復(fù)良好，外形接近健側(cè)，臨床效果滿意。

1 資料和方法

1.1 病例資料

本組23例（23指），男11例，女12例。年齡17～35歲，平均25歲。其中拇指12例、示指7例、中指和環(huán)指各2例。損傷范圍：甲床部分或全部損傷，或合并中末節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損，含甲基質(zhì)部分或完全缺損，缺損面積6 mm×12 mm～14 mm×28 mm。本組切割傷13例，擠壓傷6例，絞傷4例。甲瓣切取范圍10 mm×16 mm～18 mm×30 mm。供區(qū)經(jīng)松解皮下筋膜結(jié)締組織直接縫合15例，同側(cè)小腿取皮全厚皮片植皮5例，趾腓側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例。全部患者均急診清創(chuàng)，亞急診甲瓣游離移植修復(fù)缺損。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

均采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬脊膜外麻醉，創(chuàng)面經(jīng)徹底清創(chuàng)，清除殘存甲基質(zhì)和甲床，測量創(chuàng)面缺損面積，并裁取甲瓣樣布。

1.2.3 皮瓣移植

1.2.4 供區(qū)處理

供區(qū)盡量予以經(jīng)松解皮下筋膜組織后直接縫合；無法直接縫合者，于同側(cè)小腿取全厚皮片移植修復(fù)，骨外露較多者則予以腓側(cè)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。

1.2.5 術(shù)后處理

2 結(jié)果

3 典型病例

患者，女，36歲，以“左示指刀割傷致缺損”急診入院，?？茩z查：左示指背側(cè)中節(jié)中段以遠(yuǎn)復(fù)合組織缺損，面積14 mm×25 mm，指甲脫失，甲床包括甲基質(zhì)大部分缺損，指骨背側(cè)外露。急診清創(chuàng)，亞急診行對側(cè)趾游離趾背動脈供血的微型甲瓣修復(fù)甲床缺損。術(shù)后恢復(fù)順利，甲瓣及供區(qū)植皮均存活。隨訪24個月，患指甲體生長平整光滑、有光澤，無甲畸形，感覺正常，精細(xì)動作完成正常。足部供區(qū)僅局部輕微凹陷，保護(hù)性感覺恢復(fù)，耐寒冷性、耐磨性良好，足部行走及負(fù)重功能正常（圖1）。

圖1 典型病例，左示指甲床及皮膚軟組織缺損Fig.1Typical case,nail bed and soft tissue defect of left index finger

4 討論

4.1 甲床缺損修復(fù)的概況

甲床修復(fù)方法多樣，早期以縮短指骨、殘端修整的為主[3]，造成指端部分缺損和殘留手指功能障礙，嚴(yán)重影響功能和美觀。甲體延長術(shù)后，指甲可以無畸形生長，但需修剪外露骨殘端，造成指體短縮[5]。顧玉東[6]指出，當(dāng)甲床缺損超過4 mm以上伴或不伴有甲周、指腹軟組織損傷，需行甲床斷層或全層移植、全層皮膚移植或游離趾甲復(fù)合瓣移植修復(fù)。甲床斷層或全層移植方法簡單、創(chuàng)傷小，但對于骨外露、感染患者不適用，成活率不穩(wěn)定，若骨膜不完整或血運差，甲床脆弱，移植更易失敗，且術(shù)后僅能恢復(fù)指甲部分功能，術(shù)后可出現(xiàn)指甲萎縮、外形不平[7]。全層皮膚移植，如局部帶蒂或游離皮瓣，是對創(chuàng)面的簡單覆蓋修復(fù)，術(shù)后感覺差、甲畸形、外形臃腫和精細(xì)功能喪失，拇、手指的功能和美觀難以得到最大程度恢復(fù)[8-9]。而甲瓣或第二趾甲瓣游離移植因有血管、神經(jīng)的吻合，成活率高，術(shù)后外形、功能好，適用于大小、形態(tài)、基底條件不同的創(chuàng)面[10]。采用足第二趾趾底或跖背動脈供血的第二趾甲復(fù)合瓣修復(fù)指甲缺損，因第二趾甲扁平、短小，難以保證受區(qū)所需外形，臨床應(yīng)用限制多[11]。趾趾甲可根據(jù)患指甲床所需大小進(jìn)行切取，外形好，應(yīng)用廣泛。目前，甲瓣移植常切取第一跖底、跖背或趾底動脈為供血，并移植趾底神經(jīng)，解剖范圍較廣，但切取足趾主要動脈、神經(jīng)對供區(qū)傷害較大[12-13]?，F(xiàn)代手外傷修復(fù)的目標(biāo)是“功能和外形并重”[14]，應(yīng)盡可能不縮短患指長度，尤其對于拇指，盡可能修復(fù)患指的感覺神經(jīng)及血運，并預(yù)防術(shù)后神經(jīng)性疼痛，盡早對患指關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉防止造成關(guān)節(jié)僵硬，盡早將患手的功能恢復(fù)至最佳，盡可能恢復(fù)患指的外觀，盡量達(dá)到美學(xué)修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。

該術(shù)式適用于拇、手指甲床或合并中末節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損的患者，尤其是伴有甲基質(zhì)缺損者。因趾背動脈在趾供血范圍的限制，對于超過橈側(cè)、掌側(cè)的面積較大的皮膚軟組織缺損不適用此術(shù)式。

4.4 術(shù)中注意事項

①術(shù)前應(yīng)清除受區(qū)的殘存甲基質(zhì)，如中央縱形缺損，需清除供區(qū)殘留的甲基質(zhì)及甲床，避免術(shù)后殘甲生長。②切取甲瓣時應(yīng)適當(dāng)增加2～3 mm，術(shù)后患指相較健側(cè)可出現(xiàn)不同程度萎縮，因復(fù)合組織移植后會經(jīng)過一段失神經(jīng)期的神經(jīng)營養(yǎng)性不良，且移植后重構(gòu)血運無法達(dá)到原水平，此外由于甲瓣的骨性支撐跟拇指受區(qū)的骨性支撐無法匹配完全，甲床再造后可出現(xiàn)曲度變大[19]。③保證甲根部切口距離甲皺襞5 mm以上，注意保護(hù)甲根部及動脈弓，可避免再造指甲壞死、發(fā)育畸形等的發(fā)生。④甲瓣切取時不宜攜帶過多筋膜組織，血管切取長度不宜過長，其回流靜脈緊貼皮下，血管壁菲薄，避免術(shù)中受損，必要時應(yīng)顯微鏡下操作。⑤甲瓣切取后供區(qū)趾骨外露，為植皮提高成活率，切取時應(yīng)保護(hù)其骨膜不受損，同時可在趾骨使用克氏針散在打通骨髓腔。⑥如在術(shù)中解剖游離皮瓣時未發(fā)現(xiàn)趾背動脈，或者太細(xì)無法吻合，或需攜帶較多的腓側(cè)皮膚，可改行趾底動脈供血的甲瓣予以修復(fù)，但術(shù)后受區(qū)外形會較為臃腫，需二期手術(shù)修整。⑦甲瓣移植后，供區(qū)趾甲板可以修剪貼合，覆蓋于受區(qū)甲床處，可避免因甲根部滲血等帶來的血液機(jī)化包裹受區(qū)。

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Aesthetical Mini Wraparound Flap Supplied by Dorsal Digital Artery for Nail Bed Reconstruction

GUO Shunu1,LIU Mingbo2,LU Youwen2,LIU Liangyi2,WANG Kelie2,YANG Yanjun2,ZHANG Ziqing2.1 Zhuhai Campus of Zunyi Medical University,Zhuhai 519090,China;2 Longgang Orthopedics Hospital,Shenzhen 518116,China.Corresponding author:ZHANG Ziqing(E-mail:Dr_ZhangZQ@sina.com).

ObjectiveTo explore the surgical techniques and clinical effects of the mini wraparound flap supplied by the first dorsal digital artery for nail bed reconstruction.MethodsFrom Jan 2012 to Jan 2016,the mini wrap-around flap supplied by the first dorsal digital artery was harvested to reconstruct nail bed defect,including 12 cases in thumb,7 cases in the index finger,2 cases in the middle finger and 2 cases in ring finger.The size of the defects ranged from(6 mm×12 mm)－(14 mm×28 mm).The donor sites were directly closured,or covered with full-thickness skin grafts and pedicle flaps. ResultsAll the flaps were survived.Patients were followed up for 6－48 months.Twenty-three cases were all satisfied with near-normal appearance and good function.No significant morbidity was observed at the donor site and the function was not affected.ConclusionMini wraparound flap supplied by the first dorsal digital artery is an excellent method for entire or partial nail bed reconstruction.

Mini wraparound flap;Dorsal digital artery;Nail bed reconstruction;Microsurgery

R622

A

1673－0364（2016）06－0360－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.008

深州市科技計劃項目（JCYJ20160429104231738），深州市龍崗區(qū)科技發(fā)展基金（LG20140524104559906）。

519090廣東省珠海市遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)（郭淑女）；518116廣東省深圳市深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院（劉銘波，呂有文，劉良燚，王克列，楊延軍，張子清）。

張子清（E-mail：Dr_ZhangZQ@sina.com）。