關(guān)于對“不當(dāng)出生”訴訟案件的倫理學(xué)探討

■ 劉明煜睢素利

關(guān)于對“不當(dāng)出生”訴訟案件的倫理學(xué)探討

■ 劉明煜①睢素利①

不當(dāng)出生 知情權(quán) 生育自由 倫理學(xué)

“不當(dāng)出生”是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)前咨詢或產(chǎn)前診斷過程中，因未盡到注意義務(wù)向孕婦夫婦提供了關(guān)于胎兒的不準(zhǔn)確甚至錯誤的診斷信息，使之誤認為胎兒健康且沒有缺陷，最終卻產(chǎn)下具有先天缺陷的嬰兒。從20世紀(jì)60年代以來，“不當(dāng)出生”訴訟案件不斷出現(xiàn)，但對于此類訴訟仍然存在諸多法律上和倫理上的爭議。該文以成都武侯區(qū)法院審理的一件“不當(dāng)出生”訴訟案為例，從倫理學(xué)的角度，對其中所涉及的“知情權(quán)”和“生育自由”等倫理學(xué)問題進行了分析，并從道義論和后果論的角度對該判決的合理性做出評判，以期為“不當(dāng)出生”問題的合理解決尋找有益的思路，為法律的適用尋找合理的參考。

Author's address：School of Humanities and Social Sciences of Peking Union Medical College, No.9, Dong Dan San Tiao, Dongcheng District, Beijing, 100730, PRC

“不當(dāng)出生”是指醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)前咨詢或產(chǎn)前診斷過程中，因未盡到注意義務(wù)向孕婦夫婦提供了關(guān)于胎兒的不準(zhǔn)確甚至錯誤的診斷信息，使之誤認為胎兒健康且沒有缺陷，最終卻產(chǎn)下具有先天缺陷的嬰兒。美國Gleitman v.Cosgrove案件是世界第一起“不當(dāng)出生”的訴訟案件。1967年Gleitman的母親在懷孕期間咨詢醫(yī)生自己患有風(fēng)疹的情況是否會影響孩子的健康，醫(yī)生告知這對即將出生的孩子不會有任何影響，結(jié)果Gleitman出生后卻又聾又盲，隨后Gleitman 的母親狀告醫(yī)生，她認為，如果她知道風(fēng)疹會遺傳給孩子，她會選擇墮胎[1]。這個案件最終被法院駁回。其后隨著產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷在全社會的迅速普及，“不當(dāng)出生”案件也不斷出現(xiàn)，受到了社會的廣泛關(guān)注。在法律界，這樣的訴訟請求被命名為“不當(dāng)出生”訴訟。

1 對“不當(dāng)出生”的理解

“不當(dāng)出生”是源于英美的法律概念，從“wrongful birth”翻譯而來，又翻譯為“缺陷出生”或“錯誤出生”。實踐中，“不當(dāng)出生”訴訟容易被誤認為是“胎兒侵權(quán)損害賠償”訴訟。其實 “胎兒侵權(quán)損害賠償”訴訟是指因被告的行為使胎兒出生前受到傷害，胎兒的出生缺陷與被告的過失行為存在著因果關(guān)系，父母就該身體缺陷向被告請求損害賠償。但“不當(dāng)出生”訴訟的不同之處在于，并不是醫(yī)生的行為造成了胎兒的畸形、遲鈍或者其他損害。此類訴訟的起源是醫(yī)療方在產(chǎn)前檢測中未能檢測出胎兒的先天缺陷，未能提供正確的診斷結(jié)果或者未告知胎兒父母正確的信息，使得胎兒的父母喪失了選擇終止妊娠的機會，生出有殘疾或者有缺陷的孩子， 醫(yī)生只是在診斷和告知方面存在過失[2]。這一點使此類訴訟與普通的胎兒侵權(quán)損害賠償訴訟區(qū)別開來。

在我國，法律對此問題尚未有專門的規(guī)定，法官在處理這一類案件的時候也存在著一定難度。我國曾經(jīng)出現(xiàn)不同的地區(qū)針對同樣性質(zhì)的兩起不當(dāng)出生案件，一案獲賠1.8萬元，另一案獲賠55萬余元，即使考慮到兩地生活水平的差異，也仍會使人覺得差距過于懸殊[3]。目前對此問題尚未達成相對統(tǒng)一的認識，存在諸多爭議。在存在的諸多爭議當(dāng)中，倫理問題也是目前爭議的一個焦點，對于該類案件涉及到的知情權(quán)、生育自由、生命價值等問題，大家各執(zhí)一詞。所以，對于這個問題，不僅需從法律層面尋找依據(jù)，也需要從倫理的角度對其進行論證，為合理的法律解釋提供倫理基礎(chǔ)。

2 從倫理學(xué)看“不當(dāng)出生”訴訟——以成都武侯區(qū)法院一訴訟為例

2.1 案情介紹

2002年2月15日，某A和某B生育一女，因未作產(chǎn)前診斷，出生后被診斷為患有遺傳疾病重型地中海貧血。此后，二人前往某醫(yī)院進行父母基因檢測，檢測結(jié)果表明二原告均為地中海貧血基因攜帶者，此種情況可能導(dǎo)致新生兒出生時有很大的幾率患有重型或輕型地中海貧血。2003年7月23日，女兒因重型地中海貧血死亡。2004年，某A再次懷孕。2004年12月13日，某A再次前往某醫(yī)院進行產(chǎn)前診斷，要求進行羊水檢查以確定胎兒是否患有重型地中海貧血。診斷結(jié)論：胎兒是雜合子，是否繼續(xù)懷孕自己決定。由于雜合子僅僅是基因攜帶者，沒有病癥表現(xiàn)，也無需進行治療，故而某A和某B決定生下這個孩子。2005年4月24日，孩子某C出生，但不久即被醫(yī)院診斷患有重型地中海貧血。某A和某B認為，醫(yī)院出具了錯誤的檢測報告，致使原告做出了錯誤的決定，生下了孩子，醫(yī)院對此負有不可推卸的責(zé)任。故而，原告請求人民法院判決某醫(yī)院賠償因生育所產(chǎn)生的費用、誤工費、精神損害撫慰金等共計28萬元，并賠償原告為了孩子前期治療、骨髓移植等費用。

負責(zé)審理該案的成都市武侯區(qū)人民法院一審判決駁回了某A和某B的訴訟請求，認為原告主張被告的行為侵犯了其權(quán)利而要求賠償?shù)脑V訟請求不能成立。在法院的判決理由當(dāng)中，運用了一段倫理學(xué)理論。判決認為某C出生時雖屬殘疾，但生命縱屬殘疾，其價值仍勝于無。正如德國哲學(xué)家康德所言：沒有理性的東西只具有一種相對的價值，只能作為手段，因此叫作物；而有理性的生靈叫作人，因為人依其本質(zhì)即為目的本身，而不能僅僅作為手段來使用。因此，作為人本身即具有一種價值，不能作為其他人達到目的的手段，人具有其尊嚴。把人作為一種工具或作為實現(xiàn)某種目的手段都是違背人的尊嚴和價值。從這樣的一個立論推導(dǎo)出每個人都有權(quán)要求其他任何人尊重他的人格、不侵害他的生存和他的私人領(lǐng)域，并尊重他人的人格和生存。從前述倫理學(xué)的角度而言，某C的出生系一種價值的實現(xiàn)，如認定某C因具有殘疾而屬于一種損害，無疑將損害其作為人而應(yīng)有的尊嚴，而且也會導(dǎo)致對殘疾人的歧視。

法院根據(jù)這個理論，認為某C的出生是一種價值實現(xiàn)，不能認為是一種損害結(jié)果，故駁回某A和某B的訴訟請求。除此之外，法院認為用金錢來衡量人的生命價值，是對人格尊嚴的貶低。

2.2 倫理學(xué)的視角

2.2.1“不當(dāng)出生”中的倫理問題——“知情同意”與“生育自由”。在“不當(dāng)出生”訴訟當(dāng)中，“知情同意”和“生育自由”是討論較多的話題。知情同意體現(xiàn)對人的尊重，促進了個人的自主性，保護病人的知情權(quán)利，同時也保護醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的利益。在生育問題上，為了充分落實知情同意原則，要求將知情同意擴展為知情選擇，要向個人提供完整的信息使其擁有一系列可供選擇的方法[4]。而“生育自由”包括“生育”的自由和“不生育”的自由，行動的自由取決于人們對信息的掌控。主體只有在充分了解生育的相關(guān)信息前提下，才可能做出真正自由的選擇[5]。所以，“知情選擇”是“生育自由”的前提和基礎(chǔ)。孕婦到醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該向其告知的信息，不僅包括診斷的結(jié)論，還應(yīng)包括根據(jù)診斷結(jié)果提出相應(yīng)的醫(yī)學(xué)意見或建議，二者缺一不可，否則構(gòu)成不完全履行。在此案件中，某醫(yī)院出具了錯誤的診斷結(jié)果，重癥地中海貧血的胎兒被診斷為雜合子。由于雜合子僅僅是基因攜帶者，沒有病癥表現(xiàn)，也無需進行治療，正是基于“雜合子”的診斷結(jié)論，某A和某B做出了生育決定，最終生下了重度殘疾兒。某A和某B認為自己是在錯誤信息誤導(dǎo)下做出的生育選擇，醫(yī)院侵犯了自己的知情權(quán)。作者認為，某A和某B的請求可以得到辯護。地中海貧血是我國南方最常見、危害最為嚴重的遺傳病之一，目前對于地中海貧血癥尚沒有治愈方法，積極開展人群篩查，預(yù)防地中海貧血患兒的出生，是降低地中海貧血發(fā)病率的惟一途徑。針對地中海貧血的遺傳特點，國內(nèi)外普遍采用MCV法和MCH法來篩查地中海貧血。據(jù)統(tǒng)計，MCV法和MCH法診斷地中海貧血準(zhǔn)確性為88.32%，可靠性較高[6]。在檢測可靠性較高的情況下，某醫(yī)院出具了錯誤的檢測報告，這是導(dǎo)致某A和某B做出錯誤生育決定最根本的原因，但這并不絕對構(gòu)成醫(yī)院侵犯知情權(quán)的理由。由于醫(yī)療行為的實驗性和風(fēng)險性，在醫(yī)療檢測中，難免出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果，不能僅僅因此歸咎于醫(yī)生。但同時也正因為醫(yī)療是一個具有實驗性和風(fēng)險性的行為，醫(yī)療診斷的結(jié)果只是一種可能正確的結(jié)果，患者基于對醫(yī)生的信任，自愿地將自己的生命、身體、健康暫時讓渡給醫(yī)方而由其進行經(jīng)驗性的、試錯性的治療和診斷，診療結(jié)果可能是不良后果甚至于加害結(jié)果——對患者生命權(quán)、知情權(quán)和健康權(quán)造成了“新?lián)p害”[7]，所以為了幫助患者做出符合自己利益的理性選擇，醫(yī)生應(yīng)該謹慎、全面地告知，既要告知診斷的結(jié)果，也應(yīng)該告知其中可能的錯誤和風(fēng)險，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議，如果告知不當(dāng)會影響他們做出理性的決定。

我國曾經(jīng)有過類似“不當(dāng)出生”案例，原告起訴醫(yī)院侵犯自己的知情權(quán)，法院在一審判決當(dāng)中表明：在當(dāng)時的技術(shù)條件下，醫(yī)院雖然無法檢測出這一類出生缺陷，但仍應(yīng)明確告知有生育殘疾兒的風(fēng)險。醫(yī)生在告知過程中忽略了這個環(huán)節(jié)，法院認定這樣的告知欠妥，院方對原告生育殘疾兒負有一定的責(zé)任，被告給付原告一定的經(jīng)濟補償是應(yīng)當(dāng)?shù)?。因為基于醫(yī)療行為的倫理性、高風(fēng)險性以及患者所處地位對醫(yī)師的“祛病”合理預(yù)期，在確定醫(yī)師的高度注意義務(wù)時，首先應(yīng)以醫(yī)療行為時的醫(yī)學(xué)水平為判斷標(biāo)準(zhǔn)，但即使以醫(yī)療行為時的醫(yī)學(xué)水平為標(biāo)準(zhǔn)，也不能以此時的水準(zhǔn)作為免除醫(yī)療過失的理由。因為，患者是信賴醫(yī)療活動時的醫(yī)學(xué)水平，如果醫(yī)療者達不到當(dāng)時醫(yī)療水平要求的合理性而進行的不當(dāng)診斷和不當(dāng)告知就有可能違反高度注意義務(wù)而造成醫(yī)療過失[8]，侵犯患者的知情權(quán)。在此案例中，在檢測準(zhǔn)確率較高的情況下，某醫(yī)院出具了錯誤的診斷結(jié)果，沒有能夠提供真實準(zhǔn)確的信息，損害了某A和某B的知情權(quán)，使其在錯誤信息的基礎(chǔ)上做出了違背其真實意愿的生育選擇，侵犯了其“生育自由”的權(quán)利，這樣的觀點可以得到倫理學(xué)辯護。

2.2.2 對一審判決的倫理學(xué)分析。（1）道義論與判決。 法院的一審判決明確駁回了某A和某B的上訴，其中有一個很重要的倫理依據(jù)，法院根據(jù)德國哲學(xué)家康德的理論：把人作為一種工具或作為實現(xiàn)某種目的手段都是違背人的尊嚴和價值。從這樣的一個立論中可以推導(dǎo)出，某C的出生系一種價值的實現(xiàn)，如認定某C因具有殘疾而屬于一種損害，無疑將損害其作為人而應(yīng)有的尊嚴，而且也會導(dǎo)致對殘疾人的歧視。這是康德道義論的觀點，道義論在思想上的力量毋庸置疑，但是如果單純把道義論作為案件法律判決的基礎(chǔ)，有其不合適的地方。首先，在道義論的體系中，生命、權(quán)利、自由之類的核心價值絕對不能列入一個損益權(quán)衡體系，尤其不能與經(jīng)濟利益相互換算，這種思想具有充分的理由，也在日常生活中為保護不可侵犯的人權(quán)提供了理論依據(jù)。當(dāng)我們面臨法院判決這種需要依法考慮決斷性的時候，道義論就會暴露其缺乏損益權(quán)衡的弱點，因為現(xiàn)實中的不少情境需要進行抉擇，需要進行不同權(quán)利之間的權(quán)衡考慮。在這起案件的判決中，法院忽略了被告在這起案件中可能存在的過失，單純從道義論出發(fā)對原告的請求站在道德的制高點進行道德批判，把問題單方面地歸責(zé)于原告，這對原告來說是不公平的。其次，如果單純從道義論出發(fā)，有可能損害社會福祉，比如由于地震和泥石流導(dǎo)致物流公司無法完成運輸合同，此種情況下如果堅持以誠實守信原則為理由強行執(zhí)行合同，無疑會使物流公司以極高成本完成合同，從而造成福祉損害，這實際上就是強制物流公司承擔(dān)了托運人的所有風(fēng)險，把經(jīng)濟問題道德化[9]。在現(xiàn)實生活中，撫養(yǎng)一個有出生缺陷的孩子一定是要付出比撫養(yǎng)正常孩子更多的精力和財力，“不當(dāng)出生”案件中，如果堅持以“人是目的，不是手段”來駁回“不當(dāng)出生”訴訟的話，是把一個經(jīng)濟問題道德化，會造成患者利益的損害。所以，法院在判決當(dāng)中單純引用道義推論來駁回訴訟請求是不合理的。

（2）后果論與判決。在司法現(xiàn)實中，基于判決后果的評價通常成為司法者確認裁判方法的重要思路。這種行為決策模式可以追溯到傳統(tǒng)道德哲學(xué)中的后果論，后果論要求人們把對行動后果的考慮作為戒律，并以人的行動所導(dǎo)致的后果作為判斷行為在倫理上對錯的標(biāo)準(zhǔn)[9]。在此案件中，該案件判決同樣運用了這樣的思路。判決認為，如果認可“不當(dāng)出生”訴訟，將會導(dǎo)致一系列的不良后果，會導(dǎo)致對殘疾人的歧視。同時，不當(dāng)出生訴訟賦予孩子生命以金錢價值，損毀孩子的人格尊嚴。這是法院駁回請求的幾種后果考量。只是這樣的考量得當(dāng)與否，仍然值得推敲。首先，法院認為，父母因為孩子與生俱來的殘疾狀告醫(yī)院，會加重對殘疾人的固有歧視，這樣的觀點難以成立。以產(chǎn)前診斷為例，產(chǎn)前診斷同樣是為了避免更多的出生缺陷，如果法院的觀點成立，即產(chǎn)前診斷也是對殘疾人的一種歧視，產(chǎn)前診斷亦沒有存在的必要。生育一個健康的孩子，只是父母的良好愿望，并不代表對殘疾人的歧視，這樣的觀點偷換概念。其次，法院認為賦予孩子生命以金錢價值會損毀孩子人格的尊嚴。但在“不當(dāng)出生”訴訟當(dāng)中，父母所請求的賠償范圍只包括精神損害費、孩子的醫(yī)療費、特殊照顧費用、特殊教育費用等，是撫養(yǎng)一個先天殘疾的孩子比撫養(yǎng)一個健康孩子多出的費用，并沒有把孩子的生命跟金錢劃等號。這樣的請求不僅不會損害孩子的人格尊嚴，相反如果父母的請求得到支持，父母可以用這一筆費用改善孩子的病情，提高孩子生活質(zhì)量，更好地保障孩子的尊嚴。從以上后果推論來看，否定“不當(dāng)出生”的解釋并不合理。進一步而言，從可能帶來的后果出發(fā)，否定“不當(dāng)出生”訴訟有可能引發(fā)一些不良的后果。首先從提高我國人口健康素質(zhì)這方面來考慮，將嚴重影響我國人口健康素質(zhì)的提高。在“不當(dāng)出生”當(dāng)中，因為醫(yī)生過失使被檢測者確信自己會生下健康的嬰兒卻最終生下有殘障的孩子，從制約和預(yù)防產(chǎn)前檢查中的過失行為這方面考慮，如果判決賠償可對產(chǎn)前診斷過失行為起到一定的制約作用，降低“不當(dāng)出生”的發(fā)生頻率。其次，照顧一個嚴重殘疾兒的高昂費用對一個普通家庭來而言負擔(dān)非常沉重，如果完全否定“不當(dāng)出生”的訴訟請求，這對因為醫(yī)方的過失而失去生育選擇權(quán)的家庭而言不公平。雖然這些后果考量不必然成為支持該類訴訟的理由，但是仍然具有一定的參考價值，作用不容忽視。

在我國，“不當(dāng)出生”仍然存在諸多爭議，關(guān)于不當(dāng)出生的法律處理目前還沒有專門的法律規(guī)定，也沒有形成業(yè)界共識。這些原因使得涉及“不當(dāng)出生”問題的案件成為法院判案的難題。在本文的案例當(dāng)中，法院運用倫理學(xué)理論駁回原告的請求，但是法院所引用的道義論，本身具有純粹性，不能直接促成實事求是的法律判決。同時法院也未正確預(yù)測到可能會發(fā)生的不良后果，使得最終的法律判決過于片面。對于此案，本文認為，如果醫(yī)生確實存在過失，侵犯了原告的“知情權(quán)”和“生育自由”，給原告造成了損失，醫(yī)方給予適度的賠償合情合理。通過對這個判決的分析，我們認為在涉及醫(yī)學(xué)倫理的案件中，為了案件的處理結(jié)果更為公平合理，可以考慮從倫理的角度為案件處理提供思路，尋求更符合社會公序良俗、倫理觀念和法治精神的法律依據(jù)，但是不能夠簡單地對案件進行道德審判，把倫理學(xué)理論作為判案的直接依據(jù)。

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[3] 周平.“不當(dāng)出生”案件中醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任之探討[J].蘭州學(xué)刊，2010(10)：110.

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Discussion about the ethics of "wrongful birth" lawsuits

LIU Mingyu, SUI Suli
Chinese Hospitals.-2016,20(11):56-58

wrongful birth, rights of know, reproductive free, ethics

Wrongful birth was defined as congenital defect infant born with wrong or incomplete embryo health information by medical staff in prenatal examination. Since 1960 's, wrongful birth court cases have occurred increasingly. In fact, there is still controversy on this type of cases. Based on the analysis of a case on wrongful birth, from the ethical point of view, this paper discusses the right to know and reproductive freedom. And, from the deontology and consequentialist perspective, the paper analyzes the reasonableness and unreasonableness of this court decision in order to find more reasonable ideas to solve such problems and give reference for law suits.

2016-08-08](責(zé)任編輯 王遠美)

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教改項目；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院青年教師培養(yǎng)項目

① 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，100730 北京東城區(qū)東單三條9號

睢素利：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院教授，醫(yī)學(xué)社會學(xué)系副主任

E-mail：suisuli@hotmail.com