北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體探路分級診療的實施困境與對策建議

■ 楊曼茹王志偉趙 桐沙 麗楊 艷閆敏敏鄒奇煜

北京市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體探路分級診療的實施困境與對策建議

■ 楊曼茹①王志偉①趙 桐①沙 麗①楊 艷①閆敏敏①鄒奇煜①

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體 分級診療 北京醫(yī)聯(lián)體

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體作為推動分級診療的重要載體，早在2012年便在北京市試點推行。北京市某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體作為北京市推動分級診療的試點之一，運行3年多以來，積累了很多經(jīng)驗，成效也初步顯現(xiàn)，但也遇到些許問題需進一步探索，如醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構分工尚不明確、協(xié)作不夠緊密、二級醫(yī)療機構的樞紐作用發(fā)揮得不夠充分、缺乏信息共享平臺等。探索醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構間分工明確、協(xié)作緊密的高效運行機制，完善考核與激勵機制，加強基層能力建設，統(tǒng)籌規(guī)劃信息平臺建設已迫在眉睫。

Author's address：Beijing University of TCM, No.11, North Third Ring Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

分級診療作為合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容。早在2013年，原衛(wèi)生部就正式提出要“通過建設醫(yī)聯(lián)體推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策”；同年，北京市衛(wèi)生局等共同印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設試點指導意見》，要求積極探索醫(yī)聯(lián)體服務模式，以構建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。

截止2016年6月，北京市共建成53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，其中區(qū)域綜合醫(yī)聯(lián)體36個、區(qū)域?？漆t(yī)聯(lián)體17個，基本實現(xiàn)了北京市各個區(qū)域全覆蓋。北京市某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體作為北京市推進分級診療建設的試點之一，經(jīng)過3年多的實踐與摸索，在推動分級診療上取得了一定的成效，有許多經(jīng)驗和亮點都值得借鑒，但在運行過程中也存在很多問題需要進一步探索解決。

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體，是指以三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合一定區(qū)域內的其他三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過資源優(yōu)化整合，充分發(fā)揮三級醫(yī)院的引領作用，從而打造“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)模式[1]。

1 北京市某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體推進分級診療的具體做法

1.1 醫(yī)聯(lián)體基本情況

北京市某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體由一所三甲醫(yī)院，聯(lián)合一所三級醫(yī)院、兩所二級醫(yī)院以及7所社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成。醫(yī)聯(lián)體內總床位數(shù)約3100張，其中三級醫(yī)院2400張、二級醫(yī)院450張、社區(qū)衛(wèi)生服務中心270張。

1.2 推進分級診療具體做法

1.2.1 統(tǒng)一管理機制。在醫(yī)聯(lián)體內部成立管理委員會和協(xié)調辦公室，建立定期管理委員會會議制度[2]，負責醫(yī)聯(lián)體內各項事務的宏觀調控與微觀協(xié)調；統(tǒng)一高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺病5種慢性疾病的診療規(guī)范，簽約慢病管理團隊，提升社區(qū)慢性病管理水平；在醫(yī)聯(lián)體內部建立統(tǒng)一的醫(yī)學影像信息系統(tǒng)平臺（PACS系統(tǒng)），實現(xiàn)聯(lián)盟內的遠程會診等。

1.2.2 加強基層建設。重點?？茖诜龀?，實現(xiàn)業(yè)務互補；推行“責任主任”制度，負責醫(yī)聯(lián)體內上下聯(lián)動、雙向轉診以及業(yè)務指導和人員培訓等協(xié)調工作，并協(xié)助所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的相關管理工作；派駐專家定期查房、出診、會診，開展業(yè)務專題講座，進行業(yè)務指導；免費接收成員單位業(yè)務骨干短期進修學習，進行定向培訓等。

1.2.3 暢通轉診渠道。明確各級醫(yī)療機構功能定位，建立雙向轉診綠色通道，規(guī)范雙向轉診條件，開設化驗檢查直通車[3]，建立預約診療機制，開設遠程疑難檢查會診，規(guī)定醫(yī)聯(lián)體內轉診免650元起付線等以方便雙向轉診。

1.3 實施效果

1.3.1 基層醫(yī)療機構能力得到提升，患者滿意度明顯提高。醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療機構服務能力得到提升，就診患者有了顯著的增長[4]，患者的滿意度也有了較大的提升。在對基層患者的調查中發(fā)現(xiàn)，87.2%的患者對醫(yī)院的整體滿意度較合作前都有了提高，其中42.9%的患者滿意度明顯提高，主要是因為就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院的管理水平、醫(yī)務人員的技術水平、醫(yī)療設備條件等均有了顯著的改善。

1.3.2 雙向轉診格局初步形成。截至2015年9月，醫(yī)聯(lián)體內實現(xiàn)下轉住院患者2796人次，上轉住院患者197人次，上轉病人僅占下轉病人的7.05%，有效地從大醫(yī)院分流了常見病、慢性病患者，醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診機制初步形成。

2 醫(yī)聯(lián)體探路分級診療存在的問題

該區(qū)域醫(yī)聯(lián)體自推行分級診療試點以來，通過多舉措的探索與實踐，取得了一定的成效，也為其他區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的運行提供了很多寶貴的經(jīng)驗。但在探索過程中也遇到了許多困難，除了不同級別醫(yī)療機構間用藥目錄的差異、醫(yī)?？傤~的限制、醫(yī)保政策的銜接等政策性問題外，醫(yī)聯(lián)體在自身的建設與運作機制方面也還需進一步探索。

2.1 醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構分工不明確，醫(yī)療行為無差別化

醫(yī)聯(lián)體在組建之初雖在合作協(xié)議中明確了各級醫(yī)療機構的功能定位，牽頭單位承擔疑難復雜危重疾病的診療，擔任對所有下一級醫(yī)療機構的業(yè)務指導；三級醫(yī)院承擔部分危重疾病的診療和一般疑難復雜疾病的診療；二級醫(yī)院承擔一般疑難復雜疾病和常見多發(fā)病的診療；社區(qū)服務中心承擔常見多發(fā)疾病診療和慢病管理，但在實際運行過程中，各成員單位的任務分工并不明確。首先，對于疑難重癥、一般疑難復雜疾病、常見多發(fā)病并沒有明確的界定標準，不同的醫(yī)療機構、不同的醫(yī)務人員、不同的患者對其的理解與界定都不一致，導致患者在就診、醫(yī)院在收治病人的時候，并不能做出很好的判斷。其次，各成員單位在實際運行過程中，基本還是延續(xù)醫(yī)聯(lián)體組建之前的運作模式，醫(yī)療行為并無差別化，醫(yī)聯(lián)體內大醫(yī)院依然承擔大量常見病、多發(fā)病的診療服務，基層醫(yī)療機構社區(qū)守門人的作用也發(fā)揮得并不充分，醫(yī)療資源浪費嚴重且效率低下的問題依然存在[5]。

2.2 醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構協(xié)作不緊密，利益難以協(xié)調

目前醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構間的協(xié)作僅僅局限于雙向轉診，下派專家到基層，培訓下級醫(yī)療機構醫(yī)務人員等，這種“協(xié)作”方式過于片段化，不夠連續(xù)。首先，目前的雙向轉診模式，在上轉時雖有綠色通道，但受上級醫(yī)院床位的限制，部分基層重癥患者并不能及時轉診到上級醫(yī)院，下轉時又存在上級醫(yī)院醫(yī)生對下級醫(yī)療機構服務能力了解不足，沒有細化的下轉標準可以參考，在下轉病人時并不能做出很好的判斷情況，再加上基層醫(yī)療機構床位緊張，無法接收上級醫(yī)院轉送的住院患者，為自上而下的轉診造成了實質性的困難。其次，專家下基層出診、帶教，其實并未能真正扭轉基層醫(yī)療技術力量薄弱的現(xiàn)狀，一方面是因為派駐出診的專家大多為?？漆t(yī)生，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏的是全科人才；另一方面為了避免出現(xiàn)“教會徒弟餓死師傅”的后果，上級醫(yī)療機構對基層醫(yī)療機構大多采用技術馳援的輸血式辦法，而不是采用培植自身的造血式方式[6]。再加上，該區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為松散型醫(yī)聯(lián)體，各成員單位行政隸屬關系不同、財政來源不同，內部利益難以協(xié)調，分配不明確，容易出現(xiàn)上級醫(yī)院不愿下轉病人，下級醫(yī)院不愿上轉病人，上級醫(yī)院不愿真正派駐專家下基層等情況[7]。各級醫(yī)療機構間協(xié)作不緊密，轉診渠道不暢通，基層醫(yī)療服務能力提不上去，分級診療就只能是一句空話。

2.3 醫(yī)聯(lián)體內二級醫(yī)療機構的樞紐作用發(fā)揮得并不充分

該區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為典型的“3+2+1”模式，其中二級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體內承上啟下的樞紐，其作用發(fā)揮得并不充分。如核心醫(yī)院在下轉患者時首選的是醫(yī)聯(lián)體內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，與二級醫(yī)院聯(lián)系不夠緊密，在派駐專家進行業(yè)務指導的時候，也并未與二級醫(yī)院有過多的交流與合作；基層醫(yī)療機構在上轉患者時，也是首選核心醫(yī)院，雖然有時也會根據(jù)病情，將部分患者轉診至醫(yī)聯(lián)體內的二級醫(yī)院繼續(xù)治療，但轉診病人的數(shù)量極為有限。

2.4 缺乏信息共享平臺

醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構信息系統(tǒng)自成體系、互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉診的一體化連續(xù)性醫(yī)療服務無法實現(xiàn)無縫對接，遠程會診無法全面開展，醫(yī)聯(lián)體內部的重復檢查和重復開藥難以控制等。

3 討論

3.1 明確醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構職責分工

醫(yī)聯(lián)體內核心醫(yī)院應積極發(fā)揮自身的引領作用，聯(lián)合各成員單位共同建立醫(yī)聯(lián)體管理委員會，并建立聯(lián)席會議制度，在各成員單位之間構建合作、協(xié)商的工作機制[8]。充分了解各成員單位的規(guī)模、診療水平、診療特色及相對較為薄弱的醫(yī)療領域等情況，結合各成員單位在醫(yī)聯(lián)體內的功能定位，合理制定各成員單位的職責及任務分工。如三級醫(yī)療機構應主要負責疑難雜癥診治和技術攻堅等，逐步探索退出門診常見病、多發(fā)病的治療，并擔負培養(yǎng)合格的基層醫(yī)生的職責等，而不是無序的擴張自己的規(guī)模及業(yè)務。將職責分工制度化，督促其落實到位。

3.2 探索醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構高效緊密的協(xié)作機制

3.2.1 構建利益分享、風險分擔機制。醫(yī)聯(lián)體內不同級別的醫(yī)療單位的醫(yī)療水平、人力資源、管理水平、服務水平等均存在差異，也存在著不同的利益需求和風險承擔能力，要想實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部的資源整合及統(tǒng)一的管理運營體制，就必須探索建立各醫(yī)療機構之間利益分享和風險分擔機制[9]。3.2.2 完善雙向轉診標準及轉診制度，統(tǒng)籌協(xié)調床位使用。目前醫(yī)聯(lián)體內雖有上轉及下轉標準，但不夠具體、不夠明確，應根據(jù)各醫(yī)療機構在醫(yī)聯(lián)體中的功能定位，并結合其自身的服務特色及服務能力，進一步完善和細化各級醫(yī)院之間的轉診標準和轉診制度，統(tǒng)籌協(xié)調好醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構床位的使用，以暢通轉診渠道，使醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構的醫(yī)療資源都得到充分利用。

3.2.3 加快醫(yī)聯(lián)體內人力資源的整合，實現(xiàn)人力資源的合理配置。根據(jù)各成員單位發(fā)展的實際情況，統(tǒng)一制訂進人用人計劃，加大人才培養(yǎng)力度，增加用人儲備。并積極探索改革現(xiàn)有的人事制度，建立醫(yī)務人員在醫(yī)聯(lián)體內部的多點執(zhí)業(yè)制度，推進醫(yī)務人員在醫(yī)聯(lián)體內的有效流動，以實現(xiàn)人力資源的合理配置[10-11]。

3.3 完善考核與激勵機制

一是建立對醫(yī)聯(lián)體內各成員單位開展分工協(xié)作的質量監(jiān)控機制和監(jiān)督考核機制，并建立配套的獎懲機制對各成員單位進行有效的制約和激勵，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內各成員單位參與分工協(xié)作的積極性[12]。如針對雙向轉診情況、優(yōu)質醫(yī)療資源下沉情況、基層醫(yī)療機構服務能力提升情況、大醫(yī)院常見多發(fā)病診療情況等，建立合理的績效評價指標，并將考核結果作為政府審核撥發(fā)補助的重要依據(jù)等[13]。二是建立對醫(yī)聯(lián)體內各成員單位醫(yī)務人員的績效考核與薪酬激勵制度，積極探索建立適應醫(yī)聯(lián)體工作特點的人事薪酬制度，改革人事管理，讓醫(yī)務人員從“單位人”轉向“職業(yè)人”，完善激勵約束機制，激活人力資源。

3.4 加強基層能力建設，實現(xiàn)診療水平同質化

加強基層醫(yī)療機構能力建設，應作為醫(yī)聯(lián)體建設的重中之重。只有基層的診療服務能力真正的提升，才能接得住下轉的病人，也才能吸引患者心甘情愿的來基層首診。基層醫(yī)療機構要想發(fā)揮好“守門人”的作用，全科醫(yī)生是關鍵。醫(yī)聯(lián)體內的高級醫(yī)療機構在對基層人才進行培養(yǎng)的時候，應該改“輸血”為“造血”，為其制訂中長期的培養(yǎng)計劃，讓基層醫(yī)務人員到高級醫(yī)療機構里的各個科室進行輪轉，為基層培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。同時還應加強對基層護理人員的培訓，并為基層醫(yī)療機構配備必要的設備設施，全面提升基層服務能力。

3.5 統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體內部信息化平臺的建設

醫(yī)聯(lián)體內核心醫(yī)院應統(tǒng)籌規(guī)劃，組織醫(yī)聯(lián)體內各成員單位共同建立完善信息網(wǎng)絡平臺，統(tǒng)一信息標準，以建立覆蓋整個醫(yī)聯(lián)體的信息化系統(tǒng)，為就診患者建立健康檔案，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內患者信息共享。

“分級診療制度形成之時，便是醫(yī)改成功之日”?？梢?，分級診療制度對于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體作為推進分級診療的重要載體，其重要性也不言而喻。 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在探路分級診療的過程中，成效已初步顯現(xiàn)，但面臨的困難卻依舊很多，還需要政府和各級醫(yī)療機構齊心協(xié)力，共同探索，率先在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內建成分級診療制度，并以點帶面，全面推進分級診療，以構建合理的醫(yī)療格局。

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Problems and countermeasures on implementation hierarchical medical treatment by regional medical alliancein Beijing

YANG Manru, WANG Zhiwei, ZHAO Tong, SHA Li, YANG Yan, YAN Minmin, ZOU Qiyu
Chinese Hospitals. -2016,20(11):43-45

regional medical alliance, hierarchical medical treatment, regional medical alliance in Beijing

As an important countermeasure to implement hierarchical treatment, regional medical alliance was pilot carried out in Beijing in 2012. As one of pilot regional medical alliance to promote hierarchical medical treatment, a district level regional medical alliance has been run for more than three years. It has accumulated a lot of experience, got some success and also faced some problems such as ambiguous function division among institutes, incomplete cooperation, and inadequate roles play of secondary hospital and lack of information system. It needs to identify functions among institutes, build effective cooperation mechanism, improve assessment and incentive mechanism, promoting capacity building in primary medical institutes and integrating information platform.

2016-07-13](責任編輯 王遠美)

①北京中醫(yī)藥大學，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號

王志偉：北京中醫(yī)藥大學西校區(qū)人事處副處長，教授

E-mail：wzw9902@126.com