頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后認(rèn)知功能的改變

霍宏志　乾棟梁

(甘肅省人民醫(yī)院腦血管病中心，甘肅　蘭州　730000)

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頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后認(rèn)知功能的改變

霍宏志乾棟梁

(甘肅省人民醫(yī)院腦血管病中心，甘肅蘭州730000)

〔摘要〕目的探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響。 方法選擇頸動(dòng)脈重度狹窄的患者38例，均行腦血管造影檢查，其中18例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為病例組，其余為對(duì)照組，所有患者均于入院時(shí)和出院6個(gè)月后行蒙特利爾量表、日常生活能力量表測(cè)定。 結(jié)果①病例組和對(duì)照組蒙特利爾量表前后均無(wú)明顯差異(P>0.05)；②病例組視空間執(zhí)行能力和日常生活能力評(píng)分前后有明顯差異(P<0.05)，對(duì)照組無(wú)差異(P>0.05)。 結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可以改善患者的視空間執(zhí)行能力和日常生活能力，提高其生活質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；認(rèn)知功能

血管性認(rèn)知障礙(VCI)是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等)、明顯(癥狀性腦梗死)或不明顯(靜息性腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥等)的腦血管病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一類綜合征〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及氧化反應(yīng)及炎癥反應(yīng)等途徑，尚缺乏療效理想的干預(yù)措施，可能有效的尼莫地平〔2〕因缺乏足夠的臨床證據(jù)，尚未在臨床上廣泛的應(yīng)用。本研究擬通過對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后的隨訪，觀察CEA對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象選擇2010年10月到2013年1月在甘肅省人民醫(yī)院腦血管病中心住院的病例。所有入組患者均行全腦血管造影檢查。病例組入組標(biāo)準(zhǔn)：全腦血管造影檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%，行CEA手術(shù)。對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)：全腦血管造影檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%，但拒絕行CEA或支架植入手術(shù)。所有入組病例均排除：因一般狀況差無(wú)法配合完成認(rèn)知功能檢查；合并正常顱壓腦積水、腦外傷、CO中毒、低血糖等導(dǎo)致頭顱MRI提示腦白質(zhì)異常信號(hào)；帕金森病、阿爾茨海默病、維生素B12缺乏癥、甲狀腺功能異常等影響認(rèn)知功能的疾病和嚴(yán)重的肝腎功能障礙。共入選38例，男27例，女11例，病例組18例，男13例，女5例，平均年齡(61.17±6.90)歲，平均受教育年限(9.44±3.30)年；對(duì)照組20例患者給予未行CEA或支架植入等干預(yù)措施，僅給予阿司匹林行腦血管病二級(jí)預(yù)防，男14例，女6例，平均年齡(64.90±3.70)歲，平均受教育年限(9.85±3.25)年。兩組患者年齡、性別、受教育年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2研究方法記錄入組病例的年齡、性別、受教育年限。并由專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)所有入組患者分別用日常生活能力量表(ADL)及蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)量表(中文版)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。MoCA的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為<26分提示認(rèn)知障礙，如果教育年限<12年，加1分。ADL評(píng)分參考：總分<20分，為完全正常，>20分有不同程度的功能下降，最高80分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件行u檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組MOCA量表評(píng)分比較病例組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月MoCA量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(平均秩分別為16.06和20.94，Z=-1.415，P=0.171)；對(duì)照組住院期間和隨訪6個(gè)月后MoCA量表評(píng)分，差異顯著(平均秩分別為24.33，16.78，Z=-2.218，P=0.043)。

2.2兩組視空間執(zhí)行能力比較病例組入院時(shí)和出院6個(gè)月后視空間執(zhí)行能力評(píng)分差異顯著(平均秩分別為14.92，22.08，Z=-2.145，P=0.04)；對(duì)照組空間執(zhí)行能力評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(平均秩分別為22.95，18.05，Z=-1.439，P=0.192)。

2.4兩組ADL評(píng)分比較病例組入院時(shí)和出院6個(gè)月后日常生活能力量表的評(píng)分比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.271，P=0.030，95%CI0.566～10.212)；對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.767，P=0.448，95%CI-7.098～3.198)。

3討論

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄甚至閉塞是最常見的腦血管之一，有研究提示頸動(dòng)脈狹窄是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素〔3〕，它可以引起腦血管的流速改變，造成大腦的缺血缺氧改變，長(zhǎng)期慢性的低灌注可引起腦白質(zhì)疏松變性，同時(shí)長(zhǎng)期的慢性缺血可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)萎縮，從而加重認(rèn)知損害的程度；不僅如此，斑塊的脫落更可能會(huì)造成缺血性腦卒中(TIA)、靜息性卒中或者癥狀性腦梗死，研究發(fā)現(xiàn)，這些事件均可以造成患者認(rèn)知功能的損害。因此，應(yīng)盡早地對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行干預(yù)，改善腦部供血，從而緩解因缺血引起的癥狀〔4〕。

認(rèn)知功能的評(píng)估的主要是針對(duì)患者視空間及執(zhí)行功能、語(yǔ)言、運(yùn)用、記憶力等方面進(jìn)行，臨床上應(yīng)用較多的是MMSE量表，它對(duì)識(shí)別正常和癡呆比較敏感；但它存在諸多缺點(diǎn)，比如它對(duì)輕微的認(rèn)知損害缺乏敏感性，并且對(duì)執(zhí)行功能評(píng)估能力不足〔5〕。因此，2009年歐洲腦卒中大會(huì)推出了MoCA量表，它在視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言能力、記憶均比MMSE具有更高的靈敏性。日本的Kasai等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)MoCA比MMSE更適合作為評(píng)估輕微認(rèn)知障礙及癡呆病人的工具。

1953年，De Bakey等〔7〕首次為頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞的患者行CEA并成功，通過60年的飛速發(fā)展，CEA的安全性和對(duì)TIA及腦卒中的預(yù)防效果已得到國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科醫(yī)師的認(rèn)可〔8〕。并因CEA的安全性、有效性和合理性，已成為最常用的減少腦卒中發(fā)作的手術(shù)方式〔9〕。本研究能過對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA手術(shù)后隨防的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者出院6個(gè)月后,雖然MOCA評(píng)分有所提升，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于樣本量有限，并未將兩組詳細(xì)分為有、無(wú)認(rèn)知障礙組進(jìn)行細(xì)化研究。

MOCA評(píng)分項(xiàng)目中的視空間執(zhí)行能力的相關(guān)項(xiàng)目是對(duì)聽理解能力、計(jì)劃性、視覺記憶和圖形的重建能力、視空間功能、動(dòng)作的計(jì)劃性和執(zhí)行功能、數(shù)字知識(shí)、抽象能力、抗干擾能力的綜合，ADL則是對(duì)患者身體生活自理能力和工具性日常生活能力的綜合。本研究發(fā)現(xiàn)患者在出院6個(gè)月后視空間執(zhí)行能力評(píng)分和日?；顒?dòng)能力評(píng)分均有改善，國(guó)外Moorhouse等〔10〕的研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行能力的損害會(huì)增加患者的死亡率。

4參考文獻(xiàn)

1Ferrer I.Cognitive impairment of vascular origin:neuropathology of cognitive impairment of vascular origin〔J〕.J Neurol Sci,2010；299(1-2):139-49.

2Zhang H,Zhao L,Yang S,etal.Clinical observation on effect of scalp electroacupuncture for mild cognitive impairment〔J〕.J Tradit Chin Med,2013；33(1):46-50.

3蔣雄京,董徽,高潤(rùn)霖.頸動(dòng)脈狹窄的篩查和治療策略〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012；92(31):2225-7.

4Liapis CD,Bell PRF,Mikhailidis D,etal.ESVS指南:頸動(dòng)脈狹窄有創(chuàng)性治療的適應(yīng)證和技術(shù)〔J〕.國(guó)際腦血管病雜志,2009；17(5):321-38.

5Smith T,Gildeh N,Holmes C.The Montreal Cognitive Assessment:validity and utility in a memory clinic setting〔J〕.Can J Psychiatry,2007；52(5):329-32.

6Kasai M,Nakamura K,Kato Y,etal.A community-based study of the Montreal Cognitive Assessment(MoCA)in Japan:The Kurihara Project〔J〕.Alzheimer Dement,2011；7(Suppl 4):S249.

7De Bakey ME,Crawford ES,Cooley DA,etal.Surgical considerations of occlusive disease of innominate,carotid,subclavian,and vertebral arteries〔J〕.Ann Surg,1959;149(5):690-710.

8劉長(zhǎng)建,黃佃,王煒,等.頸動(dòng)脈外翻內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈硬化狹窄〔J〕.中華外科雜志,2005;43(7):409-11.

9Burgazli KM,Bilgin M,Kavukcu E,etal.Which is a better treatment for carotid artery stenosis:stenting or endarterectomy〔J〕?Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013;17(8):1025-32.

10Moorhouse P,Song X,Rockwood K,etal.Executive dysfunction in vascular cognitive impairment in the consortium to investigate vascular impairment of cognition study〔J〕.J Neurol Sci,2010;288(1-2):142-6.

〔2014-06-27修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R544.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2880-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.024

第一作者：霍寵志(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。