中醫(yī)治療外感應(yīng)注意的幾個(gè)問題*

左加成，張東偉，于 娜，馬如風(fēng)，趙丹丹，莫芳芳，高思華△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心，北京 100029)

中醫(yī)治療外感應(yīng)注意的幾個(gè)問題*

左加成1，張東偉2，于 娜1，馬如風(fēng)1，趙丹丹2，莫芳芳2，高思華2△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心，北京 100029)

外感是臨床上常見的一種疾病，多以表證的形式表現(xiàn)出來。中醫(yī)臨床治療表證時(shí)首先應(yīng)注意診斷上的誤區(qū)，如表證的病位乃病邪反應(yīng)的部位而非病變部位，表證的脈象不一定表現(xiàn)為浮脈，有內(nèi)傷基礎(chǔ)的病人也可見沉、弦、澀脈等。其次在治療時(shí)需正確處理外感與內(nèi)傷的關(guān)系，或治標(biāo)，或治本，或標(biāo)本兼治，同時(shí)注意中藥的煎煮法、服藥法及飲食禁忌。一般情況下治療外感時(shí)藥物的煎煮宜輕，服藥不拘次數(shù)直至病情大減為宜，忌食生冷油膩食物。臨床醫(yī)生在治療外感疾病時(shí)只有綜合考慮以上因素，才能盡早盡快地治愈外感疾病。

外感;中醫(yī)治療;內(nèi)傷;煎藥;服用

外感是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，中醫(yī)認(rèn)為屬于表證范疇，其病機(jī)隨季節(jié)的變化而呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，同時(shí)外感也與人的生活習(xí)慣和自然環(huán)境密切相關(guān)。隨著人們生活水平不斷提高，肥甘厚膩的食品逐漸成為人們的主要食物，社會(huì)節(jié)奏加快導(dǎo)致作息不規(guī)律，自然環(huán)境惡化對(duì)人體造成的傷害不斷加劇等，使人體正氣長期處于虛弱狀態(tài)，這都給外感的診治帶來了新的挑戰(zhàn)。外感又極易傳變，尤其是年幼、年長及體弱患者易誘發(fā)其他病癥。本文將詳細(xì)論述中醫(yī)對(duì)外感診治的方法、外感與內(nèi)傷的關(guān)系、以及中藥的煎服等，以期為外感的中醫(yī)診治提供新的思路。

1 中醫(yī)外感表證的內(nèi)涵

目前《中醫(yī)診斷學(xué)》第5版教材對(duì)于表證的定義為:“指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時(shí)所產(chǎn)生的證候?！倍凇毒霸廊珪髦忆洝酚涊d:“表證者，邪氣自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也。”一般認(rèn)為表證多見于外感病的初期階段，具有起病急、病程短的特點(diǎn)。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)，頭身痛，舌苔薄白，脈浮。兼見鼻塞流涕，咽喉癢痛，咳嗽等癥。此是典型的表證，但在臨床實(shí)際操作中，如果僅按此去辨識(shí)，往往導(dǎo)致多數(shù)表證不能及時(shí)診斷，以致延誤疾病治療的最好時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為正確認(rèn)識(shí)表證必須注意以下三方面的問題:第一，表證與《傷寒論》中的太陽病和《溫病學(xué)》中的衛(wèi)分證的關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為六經(jīng)皆有表證，非獨(dú)太陽也。而《溫?zé)嵴摗分姓f:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”從病位來看在肺屬里，但后面又說:“肺主氣，其合皮毛，故云在表。”所以單純從病位上來看衛(wèi)分證并不能等同于表證。第二，浮脈與表證的相關(guān)性。表證可見浮脈也可見沉脈。浮脈乃氣血趨向于外所致，但導(dǎo)致氣血向外的除邪氣侵襲體表引發(fā)正氣與之抗?fàn)幫?，還有陽氣亢逆化生內(nèi)風(fēng)、鼓舞氣血，亦可見于陽氣不藏、浮越于外的病人。關(guān)于表證可見沉脈，姚梅齡在《臨證脈學(xué)十六講》中論之最詳，認(rèn)為厥陰、少陰甚至部分陽明、少陽、太陰之表被邪氣(寒、濕、飲、痰、瘀)所閉，亦可出現(xiàn)沉脈。判斷表證的依據(jù)主要有3個(gè)方面:一是患者的癥狀、臨床表現(xiàn)是否側(cè)重于體表的組織、器官、經(jīng)脈;二是患者是否有感受外邪的病史，主要包括風(fēng)寒暑濕燥火與疫癘之氣;三是患者臨床表現(xiàn)無明顯的里證。所謂里證主要是指疾病入臟腑、氣血、骨髓所表現(xiàn)的證候，一般以各種臟腑癥狀為主。除卻太陽表證、手太陰的風(fēng)溫證之外，其他表證大都可脈沉［1］。姜良鐸認(rèn)為伴有內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病亦可出現(xiàn)沉脈［2］。第三，表證是病邪反應(yīng)的部位，而非病變的部位。胡希恕認(rèn)為:“表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在軀殼，則謂為表，若病邪集中地反應(yīng)于此體部，即稱之為表證。［3］”因此在臨床上應(yīng)把握好脈證相應(yīng)的關(guān)系，一般情況下表證的脈象多偏浮，特殊情況下如氣血虧虛，陽氣內(nèi)郁或虛，猝然遭受外界邪氣侵襲，氣血無力外達(dá)或不能及時(shí)抗邪，往往就出現(xiàn)沉脈、弦或細(xì)澀脈，這樣在臨床上就能一定程度上避免漏診或誤診。

2 表證與內(nèi)傷的關(guān)系

臨床對(duì)于單純的外感，若因寒邪所致往往一汗可退;若因溫邪侵?jǐn)_者一涼即愈。然而對(duì)于夾雜內(nèi)傷的外感臨床上往往不容易治愈，其主要原因在于對(duì)內(nèi)傷與外感的關(guān)系辨識(shí)不夠清楚。在臨床治療時(shí)醫(yī)生要考慮到人體是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體，表里內(nèi)外上下往往相互影響，外感病與內(nèi)傷病之間有著密切聯(lián)系。臨床有一部分外感病人尤其是老年人多伴有內(nèi)傷疾病，如肺系疾病、心腦系疾病等，這種夾雜內(nèi)傷的外感病呈現(xiàn)出不典型性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，若只單純治療外感可能收效不大甚至加重內(nèi)傷，因此在治療外感的同時(shí)必須兼顧對(duì)內(nèi)傷病的處理。臨床上不兼內(nèi)傷的外感鑒別起來比較容易，這種外感的發(fā)病人群多見于青壯年及少部分老年人，臨床表現(xiàn)為起病急、病程短。而對(duì)于兼有內(nèi)傷的外感辨識(shí)起來就比較困難，因?yàn)椴∪说陌l(fā)病有明顯的個(gè)體差異性和復(fù)雜的臨床證候，為此姜良鐸提出了辨識(shí)內(nèi)傷的方法:一是認(rèn)真詢問病史是診斷有無內(nèi)傷的重要依據(jù);二是癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)的先后順序有極大的意義，內(nèi)傷多先與外感持續(xù)存在，外感多是突然出現(xiàn);三是結(jié)合舌脈。在舌象的診斷中，舌質(zhì)多反映平素狀況，舌苔多反映外感病情況;而在脈象的診斷中如無內(nèi)傷基礎(chǔ)脈多表現(xiàn)為浮、數(shù)、滑、濡、緊，而存在內(nèi)傷基礎(chǔ)的情況下，脈多表現(xiàn)為弦、細(xì)、沉、澀。對(duì)于有內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感，一般處理原則是在病情比較穩(wěn)定時(shí)先治外感后治內(nèi)傷;如果外感與內(nèi)傷之間聯(lián)系緊密則同時(shí)兼顧;如果內(nèi)傷為主微有外感則以治內(nèi)傷為主，佐以治療外感。因此，在治療外感疾病過程中應(yīng)著眼于整體，正確處理外感與內(nèi)傷的關(guān)系，臨證時(shí)分清標(biāo)本緩急，從而可提高臨床療效。

3 煎藥方法

中醫(yī)治療外感疾病藥物的劑型多以湯劑為主。不同的中藥所含的成分差異較大，煎煮時(shí)也應(yīng)該注意區(qū)別對(duì)待。清·徐靈胎在其《醫(yī)學(xué)源流論·煎藥法論》中說道:“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。”《本草綱目》也有相似的論述。治療外感表證的中藥多是花、葉、莖等，質(zhì)地較輕，揮發(fā)油含量較多，因此煎煮時(shí)間不宜過長，過則有損辛散之性，降低藥物療效，尤其對(duì)于風(fēng)熱外感，如銀翹散用鮮葦根湯煎香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。而今病人多在醫(yī)院代煎，臨床醫(yī)生給藥時(shí)應(yīng)在處方上表明煎煮方法，使藥物發(fā)揮最佳的療效。

4 服藥方法

正確的服藥方法對(duì)于外感表證的治療也極其重要。一般的外感表證大多1～2 d即可治愈，現(xiàn)在中醫(yī)治療外感效果不顯與服藥方法不當(dāng)也有密切關(guān)系。古代中醫(yī)大夫很重視外感病治療的服藥方法，指出外感病人服藥應(yīng)每日兩服甚至三服直至病人微微汗出、脈靜身涼為宜，對(duì)于病癥較重的病人，夜里也要加一服。如張仲景《傷寒論》中桂枝湯方后注中記載:“……服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法;又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑?！痹趨蔷贤ā稖夭l辨·治病法論》和徐靈胎的《醫(yī)學(xué)源流論·服藥法論》中也充分論述了服藥方法對(duì)外感疾病治療的影響。

5 飲食禁忌

外感疾病的發(fā)生和治療與飲食習(xí)慣密切相關(guān)。臨床醫(yī)生易忽視這方面的影響，從而也有可能影響治療外感的效果?，F(xiàn)代人的飲食習(xí)慣較古代發(fā)生了很大的變化，多偏于肥甘油膩、辛辣炙煿，而且多在夜間吃的較多，致使?jié)駸醿?nèi)生，脾胃受損;一有外感，病人脾胃呆滯、身體困倦、頭腦昏沉，多數(shù)病人認(rèn)為自己虛弱妄行滋補(bǔ)，導(dǎo)致疾病不易速愈。而歷代醫(yī)家對(duì)這些問題都很重視，如《素問·熱論》中說:“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺?！睆堉倬霸凇秱摗分性敿?xì)記載了飲食的禁忌:“禁生冷，黏滑，肉面，五辛，酒酪，臭惡等物。”而在臨床治療疾病過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人患病時(shí)大量喝牛奶、吃水果，牛奶濡潤，水果寒涼，容易助濕生痰，困頓脾胃陽氣，平素脾胃虛弱的病人易導(dǎo)致人體正氣不能全力驅(qū)邪外出，從而使外感表證纏綿難愈，甚至傳變或合并其他病癥。因此，醫(yī)生在臨床治療外感疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)差異告知患者服藥期間的飲食宜忌，以免影響藥物的效果。

綜上所述，外感疾病的中醫(yī)治療首先要正確理解表證的內(nèi)涵，即表證的病位、表證所呈現(xiàn)出的脈象;其次要分清外感和內(nèi)傷的關(guān)系，注意標(biāo)本緩急。而煎藥方法、服藥時(shí)間以及飲食習(xí)慣對(duì)藥物療效的發(fā)揮也起著重要的作用，因此作為臨床醫(yī)生在治療外感疾病時(shí)要綜合考慮以上因素，才能把外感疾病盡早盡快治愈。

［1］姚梅齡.臨證脈學(xué)十六講［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:114.

［2］姜良鐸.論外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)［J］.中醫(yī)雜志，1994，35(4): 201.

［3］胡希恕.傷寒論通俗講話［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:17.

R254.9

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:1006-3250(2016)07-0935-02

2016-02-18

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NSFC81274140)-基于對(duì)蛋白酪氨酸磷酸酯酶1B的調(diào)節(jié)作用的姜黃素抗糖尿病的分子機(jī)制研究;基于中藥選擇性Cathepsin K活性的抑制劑對(duì)骨質(zhì)疏松的分子機(jī)制研究(NSFC81273995)

左加成，男，山東泰安人，在讀博士，從事中醫(yī)藥防治糖尿病的臨床與研究。

△通訊作者:高思華(1957-)，男，山東棗莊人，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治糖尿病的臨床與研究，Tel:010-64286556，E-mail:gaosihua1216@163.com。