經椎間孔脊柱內鏡技術治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經根管狹窄的療效

李曉江　王晶石　楊有庚　冷向陽

(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科，吉林　長春　130021)

經椎間孔脊柱內鏡技術治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經根管狹窄的療效

李曉江王晶石楊有庚冷向陽

(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討經椎間孔脊柱內鏡技術手術治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經根管狹窄患者的安全性和臨床療效。方法對58例診斷為多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經根管狹窄的老年并發(fā)癥嚴重患者采用局麻下椎間孔鏡手術治療，精準選擇致病的責任椎間隙，對受壓的硬膜囊及神經根徹底減壓松解，所有病例分別進行術前、術后及術后6個月隨訪，進行術前、術后視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)評分，評價安全性和臨床療效。結果58例患者術后下肢麻木疼痛癥狀明顯緩解。術后患者的 VAS和ODI評分均明顯降低，術后各時段與術前比較差異顯著(P<0.05)。結論經椎間孔脊柱內鏡技術手術治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并神經根管狹窄療效滿意，對于年齡大、并發(fā)癥多、不能耐受開放手術的老年患者是一種安全、有效的微創(chuàng)術式。

〔關鍵詞〕椎間孔內鏡技術；微創(chuàng)；腰椎間盤突出；神經根管狹窄

腰腿疼痛是致使老年患者活動受限的常見原因之一，其病變基礎不僅僅是因為椎間盤多節(jié)段突出，同時還伴有病變節(jié)段繼發(fā)性黃韌帶肥厚、鈣化及關節(jié)突增生導致的硬膜囊及神經根受壓，出現腰部及下肢麻木疼痛的臨床表現，因發(fā)病年齡過大，病變節(jié)段多，同時并存其他臟器的病變，常規(guī)開放手術創(chuàng)傷大，術后臥床時間長，圍術期生命安全風險大，同時考慮老年患者最迫切愿望是緩解下肢麻木疼痛癥狀，早期下床活動，因此精準確定責任椎間隙后行椎間孔鏡下微創(chuàng)手術治療，既可有效緩解患者下肢疼痛麻木，又是使患者生命安全得以保證的有效手術治療方法。

1資料和方法

1.1臨床資料本組患者58例，男32例，女26例，年齡60～85(平均74歲)，病程2.1～20年(平均11.6年)。所選病例均為腰椎多節(jié)段間盤突出合并椎管狹窄，典型表現為劇烈的單側下肢麻木疼痛癥狀，伴有不同程度間歇性跛行癥狀，行走20～500 m立即出現腰痛及單側下肢麻木疼痛癥狀。術前嚴格查體，閱輔助檢查，確定責任間隙，其中責任間隙為腰3～4節(jié)段15例(其中常規(guī)后路開放腰4～5椎間盤摘除固定術后相鄰節(jié)段退變1例)，責任間隙為腰4～5節(jié)段33例(其中常規(guī)后路開放腰椎間盤摘除術后復發(fā)2例)，責任間隙為腰5～骶1節(jié)段10例，術前常規(guī)行腰椎正側位片、腰椎雙斜位片、腰椎過伸位片、腰椎過屈位片、骨盆正位片、腰椎CT(矢狀位、冠狀位及軸位)及腰椎磁共振成像(MRI)檢查，排除腰椎失穩(wěn)及腰椎滑脫癥患者。體格檢查，所選病例直腿抬高試驗及加強試驗30°～45°呈陽性，其中12例伴有股神經牽拉試驗陽性，所有病例相應神經根支配區(qū)域淺感覺減退，鞍區(qū)感覺正常，均無馬尾神經損害癥狀。

1.2術前準入標準所有病例均表現為腰部疼痛合并單側下肢疼痛麻木癥狀，排除發(fā)病前或癥狀明顯加重前有明確外傷史，排除腰5～骶1節(jié)段高髂嵴側后入路不能穿刺者。其中33例患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及不穩(wěn)定性心絞痛，經積極內科調整后，心前區(qū)不適癥狀明顯改善，心功能1～2級。49例患者合并高血壓，血壓最高達210/140 mmHg，經積極降壓治療后血壓維持在160/110 mmHg以下。24例患者患有糖尿病，21例患者入院前已經系統(tǒng)注射胰島素，3例患者入院后檢查空腹血糖高，經系統(tǒng)降糖治療后，空腹血糖在7.0 mmol/L以下，26例患者合并多發(fā)性腔隙性腦梗死病史，均為陳舊性，只表現為偶發(fā)輕度頭痛，無其他神經癥狀。

1.3手術方法患者術晨常規(guī)留置導尿及清潔灌腸。術前半小時常規(guī)肌注地西泮注射液10 mg以緩解患者術中焦慮癥狀?；颊呔扇扰P位，患側在上，腰部墊體位墊，以利于擴大患側神經根管，便于術中操作。C形臂 X 線機透視下體表定位病變椎間隙，穿刺點用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針沿標定穿刺線方向穿刺到目標椎間隙椎間孔，下位椎體上關節(jié)突尖部，逐級擴張軟組織，用環(huán)鋸對病變椎間孔成形后，放置直徑 7.5 mm尖端斜面的工作通道。其中25例患者用22號穿刺針經工作通道內穿刺針插入椎間盤內，注入優(yōu)維顯300和亞甲藍混合液1～3 ml行椎間盤造影，判定椎間盤破裂情況，利于術中操作。

1.4手術操作過程經工作通道置入椎間孔鏡，連接灌注平衡沖洗液，使用鏡下髓核鉗、鉗、可曲性髓核鉗等工具，將突出的椎間盤和側隱窩增厚的黃韌帶等組織取出，鏡下高速磨鉆磨除上關節(jié)突尖部，對受壓神經根(主要為走行根)外側面、后側面、腹側面及硬膜囊腹側徹底松解，磨至顯露到對側神經根。高頻手術電極對纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形，對術野內出血點行電凝止血。術中隨時與患者溝通交流，減輕患者緊張情緒，同時觀察患者下肢足趾屈伸活動及肌力情況，鏡下清晰可見硬膜囊搏動是減壓徹底和手術終止的標志。沿工作通道留置1枚硅膠引流管后，拔除工作通道，縫合切口同時固定引流管，無菌敷料覆蓋切口。

1.5術后處理術畢手術床上立即直腿抬高實驗檢查，判斷手術療效，詢問下肢麻木疼痛情況并記錄視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)評分。術后嚴格臥床休息1 d，次日晨起拔除切口引流管及導尿管，佩戴腰圍下床活動，術后腰圍固定4 w，術后3個月內避免劇烈體育活動及過度體力勞動。

1.6觀察指標及療效評價標準所有患者出院后均定期門診復查或電話隨訪。術前、術后和術后6個月隨訪采用VAS和ODI評估。改善率=(術前ODI分值-末次隨訪ODI分值)/術前ODI分值×100%。改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，<24%為差，以改善率>25%為有效。VAS評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1患者手術一般情況平均手術時間90 min，術后平均住院5 d。所有患者術前、術后和術后6個月的VAS評分分別為(9.51±0.65)、 (1.23±0.48)、(1.14±0.65)分；ODI評估分別為(73.24±15.18)%，(22.80±7.05)%、(23.02±8.41)%，術后各時段與術前比較差異顯著(均P<0.05)。

2.2檢驗結果58例患者均順利完成手術，均無硬膜囊及神經根損傷的并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪觀察病變椎間隙無感染。7例療效中等患者中，有3例均在術后第3～7天再次出現下肢痛覺過敏和燒灼樣神經根性痛，考慮為神經根反應性水腫導致，經脫水止痛對癥治療后緩解，術后3個月時隨訪癥狀明顯減輕。1例患者術后下肢疼痛麻木癥狀明顯緩解，腰痛癥狀雖有改善但久坐后仍出現腰痛癥狀，需服用止痛藥緩解。

3討論

隨著社會人口老齡化現象的加劇，腰椎間盤突出合并椎管狹窄的老年患者越來越多見，往往臨床特點表現為病程長，癥狀復雜多變，伴有不同程度的腰痛和神經根受壓而出現的下肢疼痛及麻木癥狀，多因久坐或者勞累后誘發(fā)臨床癥狀，反復發(fā)作，臨床表現多樣化且不典型，其共同的病理基礎是因為長期過度勞作或長時間站立，導致人體椎間盤不斷變薄、椎間盤變性，纖維環(huán)彈性下降，進而間盤突出后椎間隙高度丟失，造成關節(jié)突關節(jié)肥厚增生內聚，同時黃韌帶肥厚增生，椎體后緣骨贅生成，繼發(fā)引起椎管及神經根管的狹窄，導致椎管的有效容積減少，硬膜囊及神經根受壓而成，臨床上這種腰椎關節(jié)突關節(jié)的退變性增生肥厚是椎間孔狹窄下肢麻木疼痛的主要病因〔1,2〕，當椎間盤突出時，在原有椎管狹窄的基礎上，椎管內容物再次受壓，導致出現不同程度的下肢疼痛及麻木臨床癥狀。隨著腰椎退變增生進一步加重，椎間盤鈣化、腰椎不穩(wěn)、骨質疏松等病理改變逐漸出現，表現為硬脊膜及神經根粘連，因久坐或者勞累后誘發(fā)臨床癥狀，表現為下肢的劇烈疼痛及麻木。

理論上臨床治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄的手術治療原則在于充分解除神經受壓原因盡量保存脊柱原有結構，同時保證患者能盡早下床活動〔3〕。因此在術式選擇方面，應確定責任椎間隙，徹底松解受壓神經根以及硬膜囊，最大限度地降低對腰椎穩(wěn)定性產生的破壞以維持脊柱的穩(wěn)定性，降低術后并發(fā)癥〔4～6〕。老年患者因為并發(fā)癥多，各重要臟器功能退化，儲備功能減低，應激反應能力差，同時合并心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等不同程度的內科疾病，這不僅增加了圍術期風險，還影響術后康復及手術療效。

傳統(tǒng)開放手術雖然視野充分，但需要剝離肌肉等軟組織，切除部分椎板及關節(jié)突的骨質，所以術中出血多，對患者的創(chuàng)傷大，同時術后臥床時間長，并發(fā)癥多，特別是老年患者，并發(fā)癥多，手術耐受能力差，常于術后出現心腦等臟器危象，因此在手術適應證的選擇上，既要考慮到老年人的身體情況又要兼顧患者的最大需求，盡快緩解下肢疼痛及麻木癥狀，以早期下床活動。所以臨床上常規(guī)的多節(jié)段擴大減壓、椎間融合、椎間盤置換等術式不應作為首選〔7,8〕。

經椎間孔鏡下髓核摘除、神經根管擴大術是一項新型內鏡脊柱微創(chuàng)技術，手術可直接摘除突出椎間盤髓核組織，擴大神經根管，有效解除神經根受壓癥狀，同時使用射頻消融技術對纖維環(huán)后壁成型，有效防止了術后復發(fā)，其明顯的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、康復快，手術時間短，這些優(yōu)點對于全身狀況較差、對開放性手術難以耐受的老年患者非常適用。所以，在治療老年多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄的手術適應證的選擇上，應考慮到既要有效迅速地解除病變節(jié)段相應受累神經根損害的效果，又須盡可能少地干擾破壞腰椎的穩(wěn)定結構，特別是保障患者術后生命安全。所以，精準針對責任椎間隙采用微創(chuàng)技術無疑是很好的選擇。

手術治療多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄的強調有限化手術，原則上只對責任椎間隙進行局限性減壓。臨床治療上有限化手術的前提是對責任節(jié)段的精確定位，術前確定責任椎間隙十分重要，這也是有限手術原則的基本要求。

腰椎椎管狹窄癥臨床特點多表現為癥狀多、體征少，有些患者主要表現為單側單一神經根受壓后出現的下肢根性疼痛癥狀，臨床診療過程中，特別是老年患者，病變節(jié)段多，退變嚴重，同時并存病多，如果對所有病變椎間隙均徹底減壓、固定，雖然手術療效理想，但手術時間長、創(chuàng)傷大，術后護理難，術后臥床時間長，一旦發(fā)生心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥可能導致患者出現致命損傷，所以確定責任椎間隙，精準治療，力求以最小的損傷獲取最大的臨床療效，應該是老年患者手術治療的首選。

既往文獻導致患者出現的報道，經椎間孔脊柱內鏡微創(chuàng)手術最常見風險是術中硬膜囊的撕裂、神經根的損傷，術后椎間隙的感染、術后椎管內的出血、瘢痕粘連等〔9〕。雖然，臨床上經椎間孔脊柱內鏡微創(chuàng)手術的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術風險依然存在，手術者必須了解和重視。保持清晰的視野、小心仔細操作是保證手術成功、避免神經和血管損傷的關鍵：(1)為保證手術安全而采用局部麻醉;(2)采取側臥位，對腹腔臟器的干擾小，對心肺功能干擾輕，減少了麻醉的風險和并發(fā)癥，同時患側椎間孔適度擴大，術中穿刺時安全性高；(3)良好確切的椎間孔成形，才能完全摘除突出的間盤組織，充分擴大神經根管，是順利完成手術、確保術后療效的重要前提；(4)有限手術，盡量減少對穩(wěn)定腰椎結構的破壞；(5)精準有效減壓，術者需要豐富的開放手術經驗，熟悉脊柱解剖層次；(6)操作細致，老年人椎管退變增生嚴重，術中易出血，應徹底止血，術后應充分引流，預防術后切口血腫形成及神經根粘連。

4參考文獻

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9Kim CH,Chung CK,Jahng TA,etal.Surgical outcome of percutane-ous endoscopic interlaminar lumbar diskectomy for recurrent diskherniation after open diskectomy〔J〕.J Spinal Disord Tech,2012;25(5):E125-33.

〔2015-12-09修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：冷向陽(1966-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士，博士生導師，主要從事脊柱脊髓損傷的研究。

〔中圖分類號〕R681.5+3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2713-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.067

第一作者：李曉江(1977-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事脊椎柱外科研究。