補中益氣湯加減治療無癥狀性蛋白尿臨床經(jīng)驗

李文珊　?！￡?/p>

(寧夏醫(yī)科大學，寧夏　銀川　750004)

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補中益氣湯加減治療無癥狀性蛋白尿臨床經(jīng)驗

李文珊牛陽1，2

(寧夏醫(yī)科大學，寧夏銀川750004)

補中益氣湯；無癥狀性蛋白尿；升清降濁

無癥狀性蛋白尿也稱作隱匿性腎小球腎炎，是指在各種因素影響下，腎血管痙攣或充血，腎小球濾過膜通透性改變，導致大量白蛋白隨尿液流出〔1〕。本病多見于青壯年。患者通常無基礎性腎臟疾病或其他全身性疾病，除血尿外，無明顯水腫、高血壓等表現(xiàn)。本病可分為間歇性蛋白尿和持續(xù)性蛋白尿，前者無明顯臨床意義，后者可因長期蛋白外漏而導致機體免疫力下降，甚至出現(xiàn)腎衰竭〔2，3〕，給患者健康帶來嚴重威脅。根據(jù)腎臟病的發(fā)病特點，本文提出“益氣升清法”治療無癥狀性蛋白尿，臨床療效顯著。

1　病因病機

中醫(yī)學認為本病屬“尿濁”、“虛勞”、“腰痛”等范疇。病變臟腑在腎與膀胱，多與肝脾相關。本病發(fā)生多因濕熱下注、清濁不分，或脾腎虧虛、固攝無權所致〔4〕。如《靈樞·口問篇》中云：“中氣不足，溲便為之變”，指出脾氣虧虛可導致尿濁?！吨T病源候論·虛勞小便白濁候》指出：“胞冷腎損，故小便白而濁也”，認為腎陽虛衰也是導致尿濁的原因之一?！夺t(yī)學正傳·便濁》記載：“夫便濁之證，因脾胃之濕熱下流，滲入膀胱，故使便溲或白或赤或而渾濁不清也”，指出濕熱之邪困阻亦是引發(fā)尿濁的原因?！夺t(yī)學心語·赤白濁》言：“濁之因有二：一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲入膀胱”，提出了本病虛實夾雜的病機特點。現(xiàn)代中醫(yī)腎病大家時振聲認為，本病是由脾腎虛損所致，腎不藏精，脾不攝精是導致精氣下泄的主要原因〔5〕。呂仁和教授認為本病為本虛標實之證，本虛為腎元虧虛，標實為風、寒、濕、熱等外邪化毒傷腎〔6〕。張孝禮教授認為本病病機關鍵在于脾腎虛損和濕熱內阻，脾不升清，腎不固攝，精微物質瀉而不藏，或濕熱內阻，脾腎升清降濁功能失常而發(fā)為尿濁〔7〕。

本病起病隱匿，早期雖無明顯不適癥狀，但尿中蛋白質為人體“精微物質”，屬中醫(yī)“精氣”、“陰精”、“精微”等范疇，精微外泄日久，一則五臟虛損俱現(xiàn)，二則易受外邪侵襲，正虛邪戀，則病情纏綿難愈。導師認為本病發(fā)生，初期多由飲食肥甘厚味，脾失健運，釀濕生熱，或病后濕熱余邪未清，蘊結下焦，清濁不分而成。后期久病耗傷致脾腎兩虛，脾虛中氣下陷，腎虛固攝無權，則精微脂液下流，若脾不統(tǒng)血，或腎陰虧損，虛火擾絡，則尿濁夾血。如再恣食肥厚，或勞欲過度，又可使尿濁加重，或病情反復。

此外，中醫(yī)理法方藥的關鍵在于整體觀念和辨證論治，同時又必須兼顧機體與自然四時、社會環(huán)境的相互統(tǒng)一。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，婦人孕產(chǎn)條件逐漸改善，先天稟賦不足、腎氣虛損已不再是尿濁發(fā)病的主要原因。人體也有清濁升降的規(guī)律。清陽應上升，濁陰當下降，則陰陽交泰，化生萬物。脾胃謂之中土，是周身氣血津液升降出入的樞紐。脾胃功能正常，則陽升陰降有序，氣血津液得以敷布全身，機體生命活動旺盛。而現(xiàn)代人多生活壓力較大，精神緊張，加之飲食不節(jié)，過度勞倦等，均極易損傷脾胃。脾氣即虛，運化失司，一則精血生化乏源，腎精虧耗，失于固攝；一則脾虛氣陷，升清無力，精微下泄而為尿濁。故脾氣虧虛，升清降濁失常是本病發(fā)生的關鍵。

2　辨證論治

目前本病中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一，不同醫(yī)家對本病認識各異，但多從虛實兩方面論治。呂仁和教授將本病分為虛損期、虛勞期和虛衰期三期〔8〕。虛損期治療強調病因治療，注重應用祛風、散風、滅風等以祛除風邪為主的治法；虛勞期治療強調保護腎臟，通調沖、任、督、帶諸脈；虛衰期為發(fā)病后期，多臟虛損，治療強調保護腎臟、心臟功能，維持生命體征平穩(wěn)。莊曉芬等〔9〕將本病分為：(1)脾氣虧虛，精微不固：治以益氣健脾，方選加味四君子湯加減；(2)濕熱內蘊：治以清熱利濕和中，方選黃連溫膽湯加減；(3)脾腎陽虛：治以補腎健脾，方選金匱腎氣丸加減；(4)腎陰不足：治以滋陰清熱，方選六味地黃丸加減。也有將本病分為脾腎氣虛型、氣陰兩虛型和肝腎陰虛型，分別以健脾固腎、益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎等法治療〔10〕。此外，也有研究應用中西醫(yī)結合治療本病，亦取得顯著療效〔11〕。

李東垣《脾胃論》有云：“內傷脾胃，百病由生”，故脾氣虧虛，升降失常是尿濁發(fā)生的關鍵，治療當以“益氣升清”為大法，常以補中益氣湯加減治療。該方由黃芪、人參、白術、陳皮、當歸、柴胡、升麻、炙甘草組成。方中黃芪為君，補脾肺之氣，升清陽而固表；臣以人參、炙甘草既補脾肺之氣，又能瀉陰火以除煩熱；白術健脾燥濕，當歸補血，既合甘溫之旨，又能醒脾，陳皮理脾肺之氣，以防壅滯，共為佐藥；升麻、柴胡升陽舉陷，為使藥。本方配伍精妙之處在于諸多調補氣血藥中少佐升麻、柴胡，使得清陽之氣上升，則濁陰之氣下降，一升一降，動靜結合，順應脾胃升降特點，又能加快正常生理功能的恢復〔12〕。臨床中，應用該方加減治療，兼見脾胃陰虛則加沙參、麥冬、石斛、天花粉等養(yǎng)胃陰之品，兼見肝腎虧虛則加醋鱉甲、龜板、二至丸等滋養(yǎng)肝腎陰液之品，兼見濕熱內蘊則加八正散、萆薢分清飲以清熱利濕，分清泌濁；兼見腎氣虧虛則加少量補腎填精之品以溫補下元。在服藥的同時，應囑患者規(guī)律作息，調攝飲食，舒暢情志，避免勞累。

3　病例摘要

趙某，男，38歲，2015年2月15日初診，患者自訴2009年因體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，無鏡下血尿，24 h尿蛋白定量1.2 g，未行進一步檢查及治療。次年體檢尿常規(guī)中仍有尿蛋白3+，無鏡下血尿，24 h蛋白尿1.0 g。遂行進一步檢查，腎功能正常，無雙下肢水腫，既往無高血壓，在當?shù)蒯t(yī)院診斷：無癥狀性蛋白尿，給予補腎健腰顆?？诜?個療程，復查尿常規(guī)未見明顯改善。2月初，患者因體能訓練勞累后出現(xiàn)尿色混濁，遂來求診?？滔掳Y見：尿蛋白3+，尿潛血陰性，神疲倦怠，自汗明顯，不思飲食，面色少華，腰膝酸軟，畏寒怕冷，尿色混濁，有泡沫，夜眠多夢，舌淡苔白、邊有齒痕，脈濡緩。中醫(yī)診斷：尿濁(脾胃虛弱證)，西醫(yī)診斷：無癥狀性蛋白尿。治以健脾補中，升清降濁。方選補中益氣湯加味。炙黃芪30 g、潞黨參15 g、炒白術15 g、全當歸15 g，炒山藥20 g、益智仁15 g、廣陳皮9 g、醋柴胡6 g、升麻6 g、炙甘草9 g、砂仁(后下)6 g、枳殼9 g，厚樸3 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后2 h早晚分服，囑患者清淡飲食，適宜起居，避免勞累。2 w后復診，腰膝酸軟癥狀減輕，精神較前好轉，納增，尿常規(guī)示：尿蛋白1+，24 h蛋白尿定量0.8 g。原方加減后繼續(xù)服用12劑，患者諸癥均明顯減輕，尿色如常，泡沫減少，尿蛋白±，24 h尿蛋白定量0.3 g。為鞏固療效，囑患者連續(xù)治療，方藥隨患者癥狀加減變化。2016年1月，患者腰膝酸軟、疲乏無力、食欲不振癥狀基本消失，復查尿常規(guī)各項指標恢復正常，囑患者逐步減少服藥，定期復查。

按：本案患者病久，前醫(yī)多以“腎虛”而治。然非如此，縱觀患者臨床癥狀，“氣虛”是其根本病因。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，又脾主升清，胃主降濁，脾胃虛弱，升清降濁功能失常，則精微物質下泄脈，正如李杲所言：“陽精所降，謂脾胃不和，乃氣下流，收藏令行，故其人夭?！辈∏檫w延日久，致使脾腎俱虛，清陽不升，濁陰不降，故出現(xiàn)腰膝酸軟、疲乏無力、不思飲食，陽虛不溫則畏寒怕冷。舌淡苔白、邊有齒痕，脈濡緩，皆脾虛之證。故治以補中益氣湯加味。方中重用炙黃芪補中益氣，升陽攝精；用黨參、炒白術、陳皮、炙甘草補氣健脾，以增強黃芪補中升陽之功；佐以少量輕清升散之柴胡、升麻，以引在下之精氣，共奏升陽舉陷，益氣攝精之功。炒山藥、益智仁補腎健脾；此外，砂仁、枳殼醒脾和中，理氣助運，防健脾補腎之藥壅滯礙中，于補中有散，散補適宜。

4　結　語

尿濁是以小便渾濁，白如泔漿，溲時無尿道疼痛為主的疾病，起病多無明顯不適癥狀，常易被患者忽視。目前該病西醫(yī)尚無較好治法，中醫(yī)藥以其整體觀念和辨證論治在本病的防治中有獨特優(yōu)勢，療效顯著。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化如常，升降有序，腎精得充，則水谷精微輸布正常，藏瀉有度。若脾氣虧虛，健運失司，升清降濁失常，則水谷精微下泄而發(fā)為尿濁。久則耗傷腎精，腎氣不足，漸成脾腎兩虛之癥。后期臟腑虛損，正氣不足，則易感外邪，病情纏綿。導師以“益氣升清”為大法，靈活運用補中益氣湯加減治療尿濁病，臨床療效顯著。同時，囑患者注意飲食起居，少食辛辣刺激之品，適當鍛煉以增強體質，有效減少尿濁發(fā)生。

1章友康.內科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：511.

2Lim CC,Lai AHM,Choo JCJ.Asymptomatic proteinuria，renal cycts and dorsal pancreas agenesis〔J〕.Clin Kidney J，2014;7(4)：411-2.

3Vivante A，Afek A，F(xiàn)renkel-Nir Y，etal.Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease〔J〕.JAMA，2011;306(7)：729-36.

4姚莉.中醫(yī)辨證治尿濁〔J〕.中醫(yī)臨床研究，2012;4(9)：91-2.

5倪青.時振聲治療蛋白尿型隱匿性腎炎的經(jīng)驗〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，1996;23(9)：389-91.

6椹潔.呂仁和辨證論治隱匿性腎炎的經(jīng)驗〔J〕.中醫(yī)雜志，2004;45(1)：16-7.

7云銳，楊廣源.張孝禮主任辨證治療隱匿性腎炎的經(jīng)驗〔J〕.內蒙古中醫(yī)藥，2005;2(1)：4-5.

8解紅霞，李靖.呂仁和教授治療隱匿性腎小球腎炎經(jīng)驗介紹〔J〕.新中醫(yī)，2008;40(2)：6-7.

9莊曉芬，馬紅珍，莊海峰，等.馬紅珍辨證論治隱匿性腎小球腎炎的經(jīng)驗〔J〕.陜西中醫(yī)學院學報，2014;37(6)：37-8.

10胡嵐，孫偉.隱匿性腎小球腎炎的中醫(yī)治療研究概況〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014;18(1)：12-5.

11楊劍，鄭寶林，李婷.益腎湯聯(lián)合西藥治療隱匿性腎小球腎炎隨機平行對照研究〔J〕.實用中醫(yī)內科雜志，2013;15(7)：105-8.

12趙怡蕊，陳磊，侯燕琳，等.張大寧教授應用“升清降濁”法治療腎臟病的“理”與“效”〔J〕.世界中醫(yī)藥，2013;8(9)：1006-9.

〔2016-06-01修回〕

(編輯曲莉)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.106

國家自然科學基金(81560749)

牛陽(1964-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事中醫(yī)內科及眼科疾病研究。

李文珊(1989-)，女，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治眼科疾病研究。

R696+.2

A

1005-9202(2016)14-3578-03；

1寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點實驗室

2寧夏醫(yī)科大學附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院