178例腹腔鏡巨大子宮全切術(shù)臨床分析

[摘要] 目的 探討巨大子宮經(jīng)腹腔鏡切除的安全性、手術(shù)技巧和臨床價(jià)值。方法 分析該院178例行經(jīng)腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)（子宮>孕12周）的臨床資料。結(jié)果 所有手術(shù)均經(jīng)腹腔鏡完成，無(wú)一例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間：（89.4±31.6）min；出血量：（94.5±48.3）mL。平均住院時(shí)間4.8 d。結(jié)論 經(jīng)腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)安全可行，但應(yīng)選好適應(yīng)癥，術(shù)者具備較高的腹腔鏡操作水平。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；全子宮切除術(shù)；巨大子宮

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0018-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical value and operating techniques of laparoscopic hysterectomy for gigantic uter. Methods 178 patients whose uteris were larger than twelve-weeks pmgnant uteri accepted aparoscopic hysterectomy and their clinical data were analyzed retrospectively. Results All operations were performed successfully under laparoseopy. No operating complication happened in any cases.The operating time was （89.4±31.6）min，blood loss in operation was（94.5±48.3）mL and the average hospitalization time was 4.8 days. Conclusion On the basis of proper indication and good operating techniques of the operators， laparoscopic hysterectomy for gigantic uteri is safe and feasible.

[Key words] Laparoscopy； Gigantic uteri； Hysterectomy

一般認(rèn)為經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)適用于子宮小于或等于如孕12周以下的患者，超過(guò)12周的子宮應(yīng)選擇經(jīng)腹手術(shù)[1]。腹腔鏡器械的逐步完善和手術(shù)技巧的日趨成熟，為經(jīng)腹腔鏡巨大子宮全切術(shù)奠定了基礎(chǔ)。該研究于2012年1月—2014年1月對(duì)178例子宮>12孕周的患者進(jìn)行了經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)，改進(jìn)了部分手術(shù)方式，未發(fā)生一例手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，住院時(shí)間縮短，取得了滿意療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院行經(jīng)腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)患者178例，年齡39～67歲，平均（46.8±5.4）歲。均為子宮多發(fā)肌瘤或子宮腺肌癥，合并附件良性腫瘤41例，盆腹腔手術(shù)史35例。中重度盆腔粘連20例，闊韌帶肌瘤4例。

婦科檢查子宮增大>孕12周：子宮如孕12～16周147例，如孕16～20周29例，>20周2例。

術(shù)前常規(guī)宮頸TCT或活檢排除宮頸癌，月經(jīng)紊亂或不規(guī)則陰道出血患者行子宮內(nèi)膜活檢排除子宮內(nèi)膜癌，彩超檢查提示血流信號(hào)豐富、紊亂者必要時(shí)行核磁檢查排除子宮肉瘤。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后取頭低腳高膀胱截石位，留置尿管，據(jù)宮頸直徑放置合適舉宮杯托舉子宮。氣腹壓力依據(jù)患者體型維持于11～14 mmHg。監(jiān)視孔選取于宮底上4～6 cm處，其余操作孔均酌情上移。常規(guī)檢查盆腹腔情況[2]，子宮、雙側(cè)附件、膀胱、腸管情況，必要時(shí)分離各度盆腔粘連[3]。助手上舉并擺動(dòng)子宮偏向一側(cè)，依次用雙極電凝、超聲刀電凝、切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶或骨盆漏斗韌帶[4]，打開闊韌帶前后葉，托舉子宮，下推膀胱至宮頸外口處，切斷宮骶韌帶，分離宮旁疏松組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，于子宮峽部電凝并切斷子宮血管，超聲刀緊貼宮頸切斷主韌帶，擴(kuò)大操作孔，應(yīng)用肌瘤旋切器將宮體、肌瘤粉碎至可經(jīng)陰道取出后切開陰道穹窿，取出標(biāo)本。將患者換至頭高腳低位，反復(fù)沖洗盆腹腔，沖洗液自陰道切口完全流出后恢復(fù)原體位。0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，查無(wú)出血，3-0可吸收線腹膜化盆腔，再次沖洗盆腔。如為子宮腺肌癥、闊韌帶肌瘤、子宮橫徑過(guò)大，盆腔空間狹小影響操作者，則酌情于宮骶韌帶上2 cm位置處打開一側(cè)或兩側(cè)闊韌帶前葉或后葉，注意避開輸尿管后游離出子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝阻斷血流，必要時(shí)可先應(yīng)用4號(hào)線結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支[5]，以減少電損傷。剝除肌瘤或挖除部分宮體組織后再切除子宮。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

178例患者均經(jīng)腹腔鏡完成，手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間48～140 min，平均（89.4±31.6）min；出血量30～280 mL，平均（94.5±48.3）mL。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后1～2 d拔除尿管，術(shù)后8～12 h開始少量流質(zhì)飲食，術(shù)后平均肛門排氣時(shí)間（22.74±8.39）h，術(shù)后3 d內(nèi)體溫平均37.1 ℃，酌情應(yīng)用抗感染藥物48 h～5 d，平均住院時(shí)間4.8 d，出院時(shí)日常活動(dòng)均已恢復(fù)正常。術(shù)后病理檢查結(jié)果：良性變性21例，占11.80%；富于細(xì)胞性平滑肌瘤4例，占2.25%。無(wú)一例子宮肉瘤病例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

無(wú)一例術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)，59例患者于術(shù)后5～23 d出現(xiàn)陰道少量血性分泌物，淡紅色至褐色不等，未行治療，自行好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后11 d因合并慢性支氣管炎急性發(fā)作，劇烈咳嗽后出現(xiàn)陰道大量出血，1例因大便干結(jié)，用力后陰道較多出血，均給予陰道填塞、對(duì)癥治療后緩解。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后2個(gè)月隨訪97%，2例陰道殘端可見息肉，給予去除，術(shù)后3個(gè)月后復(fù)診無(wú)異常。9例陰道壁散布出血點(diǎn)，診斷為老年性陰道炎，局部藥物治療緩解。余患者陰道殘端均愈合良好。

3 討論

經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)因其微創(chuàng)的特點(diǎn)，已經(jīng)成為子宮疾患最常用的治療方法，也是婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能之一。但>12孕周的巨大子宮經(jīng)腹腔鏡全切術(shù)仍然有很大爭(zhēng)議，目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為巨大子宮不是經(jīng)腹腔鏡子宮全切術(shù)的禁忌證，但必須確保有良好的手術(shù)視野，并能夠安全有效的處理子宮血管。該組178例患者全部順利完成，綜合以上研究數(shù)據(jù)顯示：巨大子宮經(jīng)腹腔鏡全切術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均較常規(guī)開腹手術(shù)縮短，術(shù)后病率、術(shù)中出血等發(fā)生率明顯減少；陰道殘端息肉發(fā)生率為1.12%（2/178），顯著低于馬永琴[6]所報(bào)道開腹子宮全切25.49%（26/102）的發(fā)生率；無(wú)一例發(fā)生刀口愈合不良及泌尿系損傷。與其他相關(guān)研究[7]所證實(shí)的腹腔鏡子宮切除術(shù)教開腹手術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯縮短，且恢復(fù)更快等結(jié)果相符。即使如此，在臨床應(yīng)用中仍需注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：

3.1 手術(shù)野暴露困難問(wèn)題

巨大子宮因?yàn)轶w積過(guò)大，多占據(jù)盆腔達(dá)盆壁、監(jiān)視孔與宮體之間間隙過(guò)小，暴露困難，操作難以進(jìn)行。臨床實(shí)踐中，我們一般以宮底高度為依據(jù)確定監(jiān)視孔的位置。一般選擇在據(jù)宮底4～6 cm處，同時(shí)操作孔亦酌情隨之向上及中線偏移。可利用舉宮杯將宮體上推入腹腔，以擴(kuò)大手術(shù)視野。處理完子宮血管或子宮動(dòng)脈上行支后先剝除肌瘤或應(yīng)用肌瘤旋切器切除部分肌瘤或?qū)m體組織，以進(jìn)一步充分暴露手術(shù)野，防止損傷。

3.2 減少術(shù)中出血

手術(shù)過(guò)程中充分暴露血管，小心處理是減少出血重點(diǎn)。傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮切除術(shù)均是從上往下，先逐步處理圓韌帶、輸卵管和闊韌帶后再游離處理子宮動(dòng)靜脈，而處理子宮血管是手術(shù)的關(guān)鍵。在子宮不大時(shí)這種方法切實(shí)可行，但對(duì)于子宮超過(guò)孕12周的子宮，因其血供豐富，在處理宮旁組織時(shí)往往出血多而且不易止血，且由于出血多而不利于子宮血管的分離，增加了手術(shù)難度。處理圓韌帶、輸卵管峽部時(shí)盡量于遠(yuǎn)離宮體1 cm處充分電凝后剪短，減少出血[8]。如為子宮腺肌癥、闊韌帶肌瘤、子宮橫徑過(guò)大，盆腔空間狹小影響操作者，則酌情于宮骶韌帶上2 cm位置處打開一側(cè)或兩側(cè)闊韌帶前葉或后葉，注意避開輸尿管后游離出子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝阻斷血流，必要時(shí)可先應(yīng)用4號(hào)線結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，以減少電損傷。剝除肌瘤或挖除部分宮體組織后再切除子宮。剝除肌瘤前直腸給予米索前列醇片，手術(shù)過(guò)程中，給予催產(chǎn)素持續(xù)靜脈泵入或于宮體注射催產(chǎn)素10 U，或垂體后葉素6 U宮體注射可促進(jìn)子宮收縮，減少出血。

3.3 減少膀胱、輸尿管損傷

對(duì)于陰道、宮頸萎縮患者，舉宮杯難以放置，下推膀胱時(shí)與周圍組織界限不清，處理血管、主韌帶時(shí)輸尿管不能充分推開，容易出現(xiàn)電損傷。我們選用濕紗墊或紗布充分填充陰道后，20 mL注射器內(nèi)推桿包裹碘伏紗布后經(jīng)陰道上推子宮，可以使輸尿管、膀胱隨之下移，遠(yuǎn)離宮頸，從而減少損傷。如為宮頸左右兩側(cè)、闊韌帶肌瘤、合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)前泌尿系彩超提示輸尿管受壓、腎積水患者，必要時(shí)術(shù)前行膀胱鏡逆行輸尿管插管后手術(shù)，以指示輸尿管走行，減少損傷。有研究認(rèn)[9]為，應(yīng)用雙極電凝子宮血管前可先靠近子宮鉗夾子宮血管再電凝，可以阻斷血管內(nèi)血液流動(dòng)導(dǎo)致的電熱傳導(dǎo)，防止輸尿管的電損傷。

3.4 盆腹腔沖洗

該研究在取出子宮后將患者體位更換為頭高腳低位，沖洗器充分沖洗盆腹腔，沖洗液自陰道流出后恢復(fù)原體位再行陰道殘端縫合術(shù)。改良后的沖洗方法可以徹底沖洗出使用肌瘤旋切器后盆腹腔內(nèi)飛濺的碎屑及積血，顯著降低術(shù)后吸收熱及粘連發(fā)生。

3.5 醫(yī)源性子宮肉瘤擴(kuò)散問(wèn)題

由于存在潛在的腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)DA（美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局）于2014年4月17日建議：在子宮切除術(shù)時(shí)停止使用子宮粉碎器。但我國(guó)子宮肉瘤發(fā)病率較低，且據(jù)以上數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前常規(guī)行宮頸、子宮內(nèi)膜、彩超甚至MRI等相關(guān)檢查排除惡性腫瘤，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)于術(shù)中考慮子宮肉瘤等可能患者，應(yīng)經(jīng)陰道粉碎子宮體并取出。根據(jù)以上研究結(jié)果，規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作，腹腔鏡切除巨大子宮并不增加腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)。

隨著人們對(duì)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，腹腔鏡器械及技術(shù)的成熟，經(jīng)腹腔鏡子宮全切術(shù)已經(jīng)成為婦科的常規(guī)手術(shù)方式，以往認(rèn)為不適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的巨大子宮及特殊位置肌瘤的子宮全切術(shù)也得到了廣泛報(bào)道[10-12]。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好術(shù)前排癌檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作，并對(duì)常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行改良，巨大子宮經(jīng)腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，并不增加腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Song T，Kim H.Factors associated with complications and conversion to laparotomy in women undergoing lapatoscopically assisted vaginal hysterrctomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（5）：620-624.

[2] 徐旗隅.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療巨大子宮肌瘤的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（6）：64-65.

[3] 任常，朱蘭.盆腹腔鏡手術(shù)后粘連的分類及評(píng)價(jià)方法[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（4）：317-318.

[4] 焦海寧，滕宗榮，喇端端，等.腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)與開腹大子宮切除術(shù)的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（3）：63-65.

[5] 張紅，趙邵杰.腹腔鏡下電凝子宮動(dòng)脈上行支在大子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（2）：227-230.

[6] 馬永琴.子宮全切術(shù)后陰道殘端息肉、殘端出血102例體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（307）：172.

[7] Kongwattanakul K，Khampitak K.Comprison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy ：a randomized controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19（1）：89-94.

[8] 鐘小青，李沂琳，吳秀芬，等.陰式巨大子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式巨大子宮切除術(shù)的對(duì)照研究[J].醫(yī)藥前沿，2013（1）：135-136.

[9] 李衛(wèi)紅，張振力，張素麗，等.腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)46例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，5（21）：56-57.

[10] 王云，李秀榮，梁曉玲，等.腹腔鏡下困難子宮切除術(shù)98例分析.解放軍醫(yī)藥雜志[J].2012，24（2）：12-15.

[11] 李平軍，羅亞平，李霞，等.520例腹腔鏡困難子宮全切術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：948-949

[12] 李海俠，尤紅霞.腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)200例體會(huì)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（11）：1052-1054.

（收稿日期：2015-03-02）