經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的臨床研究

林國樂，邱輝忠，周皎琳，牛備戰(zhàn)，孫曦羽，陸君陽，張冠南

·專題研究·

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的臨床研究

林國樂，邱輝忠，周皎琳，牛備戰(zhàn)，孫曦羽，陸君陽，張冠南

【摘要】目的探討并總結(jié)經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)治療直腸腫瘤的臨床實踐。方法回顧性分析2011年5月—2014年5月北京協(xié)和醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的135例直腸病變患者的臨床資料，分析TEM在直腸病變治療中的手術(shù)情況(手術(shù)切除方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理檢查、術(shù)后療效(術(shù)后住院時間和腫瘤復(fù)發(fā)率)。結(jié)果患者均成功實施TEM，其中病變行直腸壁全層切除115例，黏膜下及肌層部分切除20例。平均手術(shù)時間(66.5±25.0)min，術(shù)中平均失血量(10.5±5.5)ml。術(shù)中3例上段直腸前壁腫瘤行全層切除時切入腹腔，即刻行腔內(nèi)縫合修補(bǔ)成功，未并發(fā)腹膜炎或盆腔感染；術(shù)后繼發(fā)肛門出血2例，肺部、泌尿系感染和尿潴留各1例。并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(8/135)。術(shù)后病理學(xué)檢查確診：直腸腺瘤60例(44.4%)、直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘留灶24例(17.8%)、早期直腸癌(pT1期)11例(8.1%)、進(jìn)展期直腸癌(pT2期)10例(7.4%)，直腸腺瘤局灶癌變(pTis期)10例(7.4%)、非腫瘤性息肉10例(7.4%)、直腸胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)5例(3.7%)、直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療后病理完全緩解(ypT0期)2例(1.5%)、直腸子宮內(nèi)膜異位癥2例(1.5%)、直腸平滑肌瘤1例(0.8%)。標(biāo)本切緣均陰性。術(shù)后平均住院時間為(2.5±1.2)d，術(shù)后平均隨訪時間(15.5±8.5)個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論適合局部切除的直腸局限性腫瘤是TEM的主要適應(yīng)證，嚴(yán)格選擇沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的直腸癌行TEM 是安全、有效的。TEM微創(chuàng)、并發(fā)癥少，為臨床治療提供借鑒。

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是一種設(shè)計巧妙，集內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)3種先進(jìn)技術(shù)于一身的微創(chuàng)外科技術(shù)。TEM實質(zhì)上仍是一種直腸局部切除術(shù)，但其利用人體自然的腔道(肛門)，插入由德國Gerhard Buess發(fā)明的獨(dú)特的單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)，在直腸腔內(nèi)直達(dá)病變完成切除、止血、縫合等系列操作，而且獨(dú)具匠心地利用立體視鏡提供三維的視野。自1983年首次報道后，經(jīng)過外科同道們的不斷實踐和創(chuàng)新，TEM技術(shù)日臻成熟，其設(shè)計思路和臨床應(yīng)用結(jié)果在2001年得到詳盡描述，影響日盛[1]。TEM微創(chuàng)、顯露良好、切除精確，還能切除較高部位的直腸腫瘤，并且能獲取高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本用于精確的病理分期，相較于傳統(tǒng)的局部切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢[2]。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科自2006年4 月開始采用TEM治療各種直腸病變[3-4]。為了分析TEM在直腸病變治療中的主要適應(yīng)證和常見并發(fā)癥，本研究回顧性總結(jié)了近3年在北京協(xié)和醫(yī)院接受TEM治療的135例直腸病變患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇適合局部切除的直腸病變行TEM。所有患者在術(shù)前常規(guī)接受直腸指檢，并實施硬性乙狀結(jié)腸鏡(或直腸鏡)檢查以明確直腸病變的大小、占據(jù)腸腔周徑比例，距肛緣的距離、并以鐘點(diǎn)形式記錄其位置，而且取活檢明確病變性質(zhì)。術(shù)前排除肛門括約肌功能不良(常規(guī)行直腸肛門生理檢查)，并行全程結(jié)腸鏡檢查排除同時性多原發(fā)病變。對于直腸腫瘤性病變，術(shù)前常規(guī)行直腸腔內(nèi)超聲檢查(endorectal ultrasound,ERUS)評估腫瘤浸潤腸壁的深度(T分期)；對于直腸癌，同時行直腸磁共振成像(MRI)檢查進(jìn)行術(shù)前分期[5]，排除區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)(N0期)。

TEM手術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)距肛緣4～20 cm的各種直腸腺瘤(T0期)或直腸腺瘤局灶癌變(pTis期)；(2)腫瘤直徑≤3 cm，高～中分化，活動度較大，低復(fù)發(fā)危險的早期直腸癌(pT1期)；(3)高復(fù)發(fā)危險的pT1期直腸癌或者進(jìn)展期直腸癌(pT2期)，患者有高手術(shù)風(fēng)險(比如高齡或者有嚴(yán)重合并癥)，擬行姑息性直腸腫瘤局部切除者。(4)T2進(jìn)展期低位直腸癌，患者有強(qiáng)烈保肛意愿，自愿選擇術(shù)前放化療后行直腸腫瘤局部切除者；(5)適合局部切除的其他直腸局限性腫瘤，比如直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘留灶、直腸胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)、直腸平滑肌瘤；(6)其他直腸病變，比如非腫瘤性息肉、直腸子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2一般資料選取2011年5月—2014年5月北京協(xié)和醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的135例直腸病變患者為研究對象，其中男73例，女62例；年齡27～86歲，平均年齡(58.5±19.5)歲；直腸病變直徑為0.5～5.5 cm，平均直徑為(1.9±0.8)cm；病灶距肛緣距離為4.0～20.0 cm，平均距離為(7.6±2.8)cm；占據(jù)腸腔周徑比例為10%～75%，平均周徑比例為(25±13)%。病灶在直腸內(nèi)的部位：前壁45例，后壁38例，左側(cè)壁28例，右側(cè)壁24例。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備和傳統(tǒng)經(jīng)腹直腸手術(shù)一樣進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，并預(yù)防性使用抗生素。麻醉后不放置胃管，但常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.3.2TEM手術(shù)系統(tǒng)TEM手術(shù)系統(tǒng)由3部分組成：(1)特殊的TEM直腸鏡；(2)專用手術(shù)器械；(3)顯像系統(tǒng)。特殊的TEM直腸鏡由德國Richard Wolf醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，外徑達(dá)4 cm，有12 cm和20 cm兩種軸長可供選擇，應(yīng)用Martin臂(雙球關(guān)節(jié)活動臂裝置)固定在手術(shù)床上。TEM直腸鏡操作面板上有4個通道以特制橡膠袖套密封，將立體雙目鏡插入最上方一個通道，可以提供放大3～6倍的清晰三維立體手術(shù)視野。攝像鏡頭可通過立體雙目鏡上的一接口通入(或者合二為一)，連接圖像監(jiān)視器后，如同在普通腹腔鏡手術(shù)時提供視頻影像。其余3個通道可以根據(jù)手術(shù)需要插入各種TEM專用手術(shù)器械，比如針形高頻電刀、特制的持針鉗、組織鑷、注射針、吸引器頭、特制的剪刀、銀夾施夾器等，也可以插入5 mm的彎頭超聲刀實施解剖分離。

1.3.3麻醉方式和體位采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，如果患者取俯臥位需要全身麻醉。手術(shù)體位取決于病變在直腸內(nèi)的位置，原則上要求將病變放置在術(shù)野的正下方，對于直腸后壁的病變需采取膀胱截石位，而直腸前壁的病變需采用俯臥位，如果病變位于直腸左側(cè)壁或右側(cè)壁則需分別采取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。

1.3.4TEM的操作方法[4,6-7]啟動TEM直腸鏡泵的聯(lián)機(jī)開機(jī)程序，妥善連接各種配套裝置。采用指法輕緩擴(kuò)肛后，將經(jīng)過潤滑的TEM直腸鏡緩慢地插入直腸，找到病變后將直腸鏡固定于手術(shù)床上。蓋好直腸鏡的操作面板，導(dǎo)入雙目鏡和電視鏡，連接各種管線并向直腸腔內(nèi)泵入CO2氣體，將壓力控制于12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在電視屏幕上仔細(xì)觀察病變形態(tài)和大小，并確定直腸鏡位置合適后，將針形電刀等專用手術(shù)器械通過操作面板上的通道插入直腸。先用針形電刀于病變四周電灼標(biāo)出擬切除的界線，對于良性病變切除線應(yīng)距病變邊緣>0.5 cm，對于惡性病變則須距病變邊緣>1.0 cm。通常在病灶右下緣用電刀在切除線的某點(diǎn)加深切口，深度依據(jù)病情而定，對于良性病變需切至黏膜下層或深淺肌層，對于惡性病變則需切至腸外脂肪層，即全層切除。從切口加深處開始，沿著已預(yù)設(shè)的切除線，逐漸將包含病變在內(nèi)的整塊腸壁完整切除?？刹捎秒姷痘蛘叱暤肚谐?，后者的止血效果更好。操作過程中如果遵循從右向左，由淺入深，由遠(yuǎn)(靠肛側(cè))及近的步驟，手術(shù)將易于進(jìn)行。用帶針的可吸收縫線(最好是滑線)將切除后的直腸創(chuàng)面連續(xù)縫合，邊縫邊收緊創(chuàng)口直至完全閉合，縫線兩端分別用銀夾錨定。采用橫向縫合以避免術(shù)后腸腔狹窄。切除的直腸腫瘤標(biāo)本用多枚大頭釘將其四周黏膜固定在塑料泡沫上，用甲醛溶液浸泡后及時送檢行精確的病理分期。

1.3.5術(shù)后處理患者術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑，麻醉恢復(fù)后即鼓勵其早期下地活動。活動自如后即拔除尿管。從術(shù)后第1 天開始予以少量流食，然后逐漸過渡到普通飲食。如不發(fā)生并發(fā)癥，待腸道功能恢復(fù)即可出院。出院后定期到?？崎T診隨診。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者手術(shù)情況(手術(shù)切除方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理學(xué)檢查、術(shù)后療效(術(shù)后住院時間和腫瘤復(fù)發(fā)率)。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)情況本組135例患者均成功實施TEM，其中行直腸壁全層切除115例(85.2%)，黏膜下及肌層部分切除20例(14.8%)。TEM手術(shù)時間為25～120 min，平均手術(shù)時間為(66.5±25.0)min；術(shù)中失血量3～50 ml，平均失血量(10.5±5.5) ml。

2.2術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：3例位于上段直腸前壁的腫瘤實施全層切除時不慎切入腹腔，即刻予以腔內(nèi)縫合后一期修補(bǔ)成功(未中轉(zhuǎn)開腹)，未并發(fā)腹膜炎或盆腔感染，均順利康復(fù)出院。術(shù)后并發(fā)癥包括：2例患者分別于術(shù)后第7 天和第10 天出院后發(fā)生肛門出血，呈鮮紅色，出血量為50～100 ml，經(jīng)肛門鏡檢查確診為手術(shù)創(chuàng)面可吸收縫線脫落所導(dǎo)致的遲發(fā)性出血，予以填塞明膠海綿，經(jīng)保守治療后血止而愈；2例患者術(shù)后分別發(fā)生肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈；另有1例患者術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生尿潴留，予以重置尿管，1周后拔除導(dǎo)尿管痊愈。本組患者無手術(shù)死亡，無一例發(fā)生肛門失禁、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(8/135)。

2.3術(shù)后病理學(xué)檢查術(shù)后病理學(xué)檢查確診：直腸腺瘤60例(44.4%)(其中絨毛腺管狀腺瘤40例、腺管狀腺瘤12例、絨毛狀腺瘤6例、鋸齒狀腺瘤2例)，直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘留灶24例(17.8%)，pT1期11例(8.1%)，pT2期10例(7.4%)，pTis期10例(7.4%)，非腫瘤性息肉10例(7.4%)(其中增生性息肉3例、炎性息肉3例、幼年性息肉1例、直腸息肉內(nèi)鏡電切后炎性肉芽腫形成3例)，直腸GIST 5例(3.7%)，直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療后病理完全緩解(ypT0期)2例(1.5%)，直腸子宮內(nèi)膜異位癥2例(1.5%)，直腸平滑肌瘤1例(0.8%)。所有手術(shù)標(biāo)本的切緣經(jīng)病理學(xué)檢查陰性，未發(fā)現(xiàn)有病變殘留。

2.4術(shù)后療效患者TEM后無一例使用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后住院時間為2～8 d，平均住院時間為(2.5±1.2)d?；颊咝g(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為6～36個月，平均隨訪時間為(15.5±8.5)個月。隨訪期間，除1例行姑息性切除的pT2期直腸癌患者于術(shù)后1年死于心肌梗死外，其余患者均未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者疾病復(fù)發(fā)，且在隨訪中均未發(fā)生控便功能障礙。

本組5例術(shù)前分期為uT2N0進(jìn)展期低位直腸癌患者有強(qiáng)烈保肛意愿，自愿選擇術(shù)前放化療后行TEM，結(jié)果2例獲得病理完全緩解(pathological complete response,pCR)。10例術(shù)后病理確診為pT2期直腸癌，其中2例術(shù)前經(jīng)ERUS判定為uT2期癌，但由于高齡而且合并嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證仍采用TEM行姑息性切除；5例系術(shù)前ERUS誤判為uT1期而術(shù)后病理檢查證實為pT2期患者，其中3例于TEM后1～2周予以補(bǔ)救性實施根治性手術(shù)，2例則拒絕再次手術(shù)從而接受了術(shù)后輔助放化療；另外3例為uT2期直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療后行TEM后病理檢查顯示肌層內(nèi)少許散在癌細(xì)胞。

3討論

自20世紀(jì)80年代以來TEM在臨床應(yīng)用已30余年，國內(nèi)外不少研究證實，TEM是一種安全、有效的微創(chuàng)外科新技術(shù)[8]，用于直腸中、上段病變局部切除時與傳統(tǒng)的經(jīng)肛門切除術(shù)、經(jīng)骶部切除術(shù)(Kraske術(shù))和經(jīng)肛門括約肌徑路切除術(shù)(Mason術(shù))等相比具有明顯優(yōu)勢[9-10]。近年來TEM已成為處理早期直腸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]，尤其在一些歐美國家和日本等地的直腸腫瘤治療中心。目前，在我國TEM發(fā)展趨勢良好，已被越來越多地應(yīng)用于直腸腫瘤的治療，然而其也存在不少問題，比如術(shù)前評估不夠充分，患者選擇不夠嚴(yán)謹(jǐn)，手術(shù)操作不夠規(guī)范等[2]。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是TEM成功的關(guān)鍵。TEM的主要適應(yīng)證是適合行局部切除的直腸局限性腫瘤[6]，而最大徑超過1.5 cm的無蒂廣基型直腸腺瘤(T0期)，尤其是絨毛狀腺瘤應(yīng)是TEM的最佳適應(yīng)證[2]。本組中，TEM切除直腸腺瘤60例，其中絨毛腺管狀腺瘤40例、腺管狀腺瘤12例、絨毛狀腺瘤6例、鋸齒狀腺瘤2例。行TEM一般要求腺瘤占據(jù)腸腔在3/4周徑之內(nèi)，理論上由于特殊器械的設(shè)計使其能切除位于距肛緣4～20 cm的直腸腺瘤，但腫瘤下緣距肛緣4～15 cm是其最理想的距離。近年來，隨著技術(shù)的不斷成熟，TEM已被用于切除巨大的直腸息肉。Levic等[12]報道，TEM下全層切除為直腸巨大息肉提供一種安全、有效的切除方法，即使意外證實腺瘤癌變，TEM也可予以治愈，甚至術(shù)后局部復(fù)發(fā)?？梢赃\(yùn)用二次TEM治療。本組TEM治療pTis期10例，經(jīng)TEM完整切除后均達(dá)到治愈性效果。TEM顯露良好、切除精確，相對傳統(tǒng)的局部切除術(shù)有不可比擬的優(yōu)勢，因此對于經(jīng)術(shù)前檢查除外腸外浸潤的其他直腸局限性腫瘤比如直腸類癌、直腸GIST等，TEM也提供了一個很好的治愈性方法[13-14]。本組采用TEM切除直腸類癌或類癌內(nèi)鏡電切后殘灶24例，直腸GIST 5例，直腸平滑肌瘤1例，均取得滿意效果。TEM可以獲取高質(zhì)量的手術(shù)標(biāo)本，因此對于一些不明性質(zhì)的直腸息肉或者黏膜下結(jié)節(jié)，既可以完整切除又可以明確診斷。本組有10例非腫瘤性息肉和2例直腸子宮內(nèi)膜異位癥于TEM后獲得確診。TEM可以做到腔內(nèi)縫合、止血，而且精確解剖，因此還可以用于直腸良性狹窄的切開成形，甚至用于直腸陰道瘺或直腸膀胱瘺的修補(bǔ)。另外，直腸黏膜內(nèi)脫垂目前也已被納入TEM的適應(yīng)證。

直腸癌是否適合局部切除目前仍存在較大爭議，不過對于低復(fù)發(fā)危險的pT1期直腸癌(如腫瘤高、中分化，瘤體小，活動度大)，采用局部切除術(shù)治療還是符合腫瘤學(xué)原則的。而TEM由于其技術(shù)上的顯著優(yōu)勢，容易達(dá)到切緣陰性的R0切除效果，為pT1期直腸癌患者提供了較高的治愈機(jī)會[4]。本組11例低復(fù)發(fā)危險的pT1期直腸癌患者接受TEM治療，隨訪至今無局部復(fù)發(fā)。盡管T1期高復(fù)發(fā)危險或者T2期及以上期的直腸癌患者，行局部切除術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，然而對于那些高齡或者有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的高手術(shù)風(fēng)險患者，TEM仍然不失為一種理想的姑息性手術(shù)方法。本組中2例pT2期直腸癌患者接受TEM姑息治療，其中1例于術(shù)后1年死于心肌梗死，另外1例至今仍無瘤生存。由于直腸癌術(shù)后有較高的腫瘤局部復(fù)發(fā)率，T2期直腸癌如果不是出于姑息目的則不適合行局部切除術(shù)。不過近年來有研究表明，對于T2期直腸癌如果先接受新輔助治療然后實施TEM行局部切除也能取得滿意的療效[15]。而且，如果新輔助治療后獲得pCR，患者的長期療效(生存率和復(fù)發(fā)率等)則更加顯著[16]。因此，術(shù)前有必要聯(lián)合多種檢查，盡量對直腸癌進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，包括組織學(xué)分級和TNM分期，特別需要排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。本組中5例術(shù)前分期為uT2N0進(jìn)展期低位直腸癌患者經(jīng)術(shù)前放化療后行TEM，結(jié)果2例獲得 pCR，另外3例術(shù)后病理檢查示肌層內(nèi)少許散在癌細(xì)胞。雖然，ERUS聯(lián)合直腸MRI檢查對于直腸癌術(shù)前分期有很高的診斷價值[5]，但在實際臨床工作中仍然會遇到一些在術(shù)前判斷為pT1期而術(shù)后病理確診為pT2期的直腸癌患者，如本組就有5例pT2期患者術(shù)前誤診為pT1期。對于這些患者，原則上需要實施補(bǔ)救性根治手術(shù)。本組中該5例患者中3例接受了補(bǔ)救性根治手術(shù)，另外2例由于拒絕再次手術(shù)而最終接受術(shù)后輔助放化療并予以密切隨訪，至今尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本臨床研究初步表明，嚴(yán)格選擇沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的直腸癌患者行TEM 手術(shù)是安全、有效的。

由于TEM微創(chuàng)、操作精確，對患者全身情況的影響很小，因此其并發(fā)癥的發(fā)生率較低、較輕微[17-18]，已成為直腸局部切除術(shù)的首選方式。然而，為了取得滿意的療效，仍需避免TEM相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。TEM常見的并發(fā)癥包括：(1) 一般并發(fā)癥：如術(shù)后一過性發(fā)熱、尿潴留、短暫性肛門出血(表現(xiàn)為直腸創(chuàng)口少量滲血或者擴(kuò)肛引起的肛周出血)，常能自行恢復(fù)。本組中1例術(shù)后發(fā)生尿潴留，重新留置導(dǎo)尿管后痊愈；2例發(fā)生遲發(fā)性肛門出血，系縫線脫落后直腸創(chuàng)口滲血，經(jīng)保守治療后痊愈。(2)直腸創(chuàng)口裂開：常與創(chuàng)口縫合后張力過大，或者單層連續(xù)縫合的技術(shù)缺陷有關(guān)。多表現(xiàn)為術(shù)后經(jīng)肛門排出膿血，常伴發(fā)熱，直腸指檢或結(jié)腸鏡檢查可以確診，多數(shù)可行保守治療痊愈。由于直腸周圍的脂肪結(jié)締組織保留完整，后果比直腸前切除術(shù)后吻合口裂開要輕。(3)肛門直腸功能一過性損害：TEM特殊直腸鏡的外徑達(dá)4 cm，可導(dǎo)致肛門括約肌過度拉伸。術(shù)后部分患者會出現(xiàn)一過性肛門排氣或排液態(tài)糞便失禁，多于數(shù)天到3個月內(nèi)即可恢復(fù)。不過Cataldo等[19]曾開展一項前瞻性研究，結(jié)果顯示，盡管TEM中置入外徑4 cm的直腸鏡，但對肛門括約功能沒有不利的影響。本組患者隨訪中均未發(fā)現(xiàn)控便功能障礙。(4)術(shù)中切穿腸壁進(jìn)入腹腔：不慎切入腹腔曾被視為TEM的一種術(shù)中并發(fā)癥，通常在腹膜返折以上的腹膜面或乙狀結(jié)腸作全層切除時發(fā)生。然而Gavagan等[20]研究表明，TEM中切入腹腔并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且并非必須中轉(zhuǎn)開腹，但須即刻在內(nèi)鏡下予以嚴(yán)密縫合修補(bǔ)。近期，Eyvazzadeh等[21]也研究表明，對于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，TEM術(shù)中切入腹腔后行腔內(nèi)吻合是安全的，無需轉(zhuǎn)流性腸造口。本組3例術(shù)中曾切入腹腔，即刻修補(bǔ)成功，未繼發(fā)腹膜炎或盆腔感染。但對于初學(xué)者，如采用TEM全層切除腹膜返折以上直腸前壁腫瘤，仍須十分慎重。(5)其他并發(fā)癥：女性中下段直腸前壁病變患者，如果TEM切除過深可以導(dǎo)致直腸陰道瘺。因此，對位于直腸陰道相交段直腸病灶行TEM時須嚴(yán)格掌握切除的深度，以切至直腸外脂肪為度，謹(jǐn)防直腸陰道瘺。本組無一例術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺。

綜上所述，本研究提示TEM治療適合局部切除的直腸局限性腫瘤是安全、有效的。由于TEM微創(chuàng)、并發(fā)癥少，已成為直腸局部切除術(shù)的首選方式，在結(jié)直腸外科具有很好的應(yīng)用價值。今后，隨著TEM的逐漸普及和技術(shù)的日臻成熟，有望在適應(yīng)證方面展開更加深入的探討。

作者貢獻(xiàn)：林國樂進(jìn)行課題設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；周皎琳、牛備戰(zhàn)、孫曦羽、陸君陽、張冠南進(jìn)行課題實施、評估、資料收集；邱輝忠進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤；經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；適應(yīng)證；并發(fā)癥

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Clinical Study of Transanal Endoscopic Microsurgery for the Treatment of Rectal NeoplasmsLINGuo-le,QIUHui-zhong,ZHOUJiao-lin,etal.ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,DepartmentofGeneralSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate and summarize the clinical practice of transanal endoscopic microsurgery (TEM) for the treatment of rectal neoplasms.MethodsA retrospective study was conducted on the clinical data of 135 patients with rectal lesion who accorded with inclusion criteria and were hospitalized between May 2011 to May 2014 in Peking Union Medical College Hospital.Conditions of TEM in the treatment of rectal neoplasm were analyzed,including surgical excision,length of surgery,blood loss volume during surgery,complications amid and after surgery,pathological examination after surgery,efficacy after surgery (postoperative hospitalization time and recurrence rate of tumor).ResultsAll the 135 patients were performed TEM successfully.Surgical procedures included the full-thickness excision (115 cases) and the submucosal excision with partial muscular layer excision (20 cases).The average operating time was (66.5±25.0) min.The mean operative blood loss volume druing surgery was(10.5±5.5) ml.During the surgeries of full-thickness excision of tumors on anterior rectal wall on 3 patients,peritoneal cavity was cut in,then intracavitary suture and repair were made immediately,with no peritonitis or pelvic cavity infection;2 patients had secondary anal bleeding,and the 3 patients had pulmonary infection,urinary system infection and uroschesis respectively.The incidence of complications was 5.9%(8/135).The postoperative pathological examination identified rectal adenomas in 60 (44.4%) patients,rectal carcinoids or their residual lesions after endoscopic resection in 24 (17.8%) patients,early rectal adenocarcinomas (pT1) in 11 patients,advanced rectal adenocarcinomas (pT2) in 10 patients,carcinomatous changes of adenomas (pTis) in 10(7.4%) patients,nontumorous polyps in 10 (7.4%) patients,rectal gastrointestinal stromal tumor (GIST) in 5(3.7%) patients,pathological complete response (ypT0) after preoperative chemoradiation in 2(1.5%) patients,rectal endometriosis in 2(1.5%) patients and rectum leiomyoma in 1(0.8%) patient.The incisal edge of all samples was negative.The average hospital stay was(2.5±1.2) d,and average follow-up time after surgery was(15.5±8.5) months;no relapse and metastasis were detected.ConclusionThe localized rectal neoplasms suitable for local excision are the main indications of TEM.TEM is a safe and effective procedure to treat rectal cancer in selected patients without evidence of nodal involvement.As a kind of minimally invasive surgery with fewer complications,TEM provides a reference for clinical treatment.

【Key words】Rectal neoplasms;Transanal endoscopic microsurgery;Indication;Complication

(收稿日期：2015-09-20；修回日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R 735.37 R 615

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.002

通信作者：邱輝忠，100730北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院基本外科；E-mail：qiuhzpumch@163.com

基金項目：國家衛(wèi)生計生委第二期腫瘤個體化治療分子診斷專項課題(W2013FZ22)；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院青年基金(2010114)
作者單位：100730北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院基本外科