家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛解決制度研究

易婷婷

（400045 重慶大學(xué)法學(xué)院 重慶）

家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛解決制度研究

易婷婷

（400045 重慶大學(xué)法學(xué)院 重慶）

近年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)行了大刀闊斧的改革，家庭醫(yī)生孕育而生。隨著家庭醫(yī)生式服務(wù)的推廣，家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的數(shù)量也不斷增長，類型紛繁復(fù)雜，已成為急需解決的社會(huì)問題。通過分析國內(nèi)外糾紛的解決方式，提出采取仲裁前置、責(zé)任保險(xiǎn)等制度來解決家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的構(gòu)想。

家庭醫(yī)生；糾紛；解決制度

目前世界上有 50 多個(gè)國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)［1］。黨的十八屆三中全會(huì)改革思路指出“完善合理診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”的理念。然而我國的家庭醫(yī)生服務(wù)合同制度仍處于試點(diǎn)階段，發(fā)展很不成熟，出現(xiàn)了諸如服務(wù)合同內(nèi)容不完善、家庭醫(yī)生數(shù)量緊缺、糾紛得不到及時(shí)有效地解決等問題。

一、家庭醫(yī)生服務(wù)合同的概述

（一）家庭醫(yī)生的概念

何為家庭醫(yī)生，目前沒有統(tǒng)一的概念。筆者認(rèn)為家庭醫(yī)生是居民健康的守護(hù)者，受過長期的、系統(tǒng)的高等教育以及專業(yè)培訓(xùn)、擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，為接受服務(wù)方提供一種高質(zhì)有效的綜合性服務(wù)。

（二）家庭醫(yī)生服務(wù)合同的概念

家庭醫(yī)生服務(wù)合同是雙方當(dāng)事人設(shè)立、變更、終止基本醫(yī)療保健服務(wù)關(guān)系的協(xié)議，約定由具有醫(yī)學(xué)全科知識(shí)的基層醫(yī)療人員提供綜合性的醫(yī)療服務(wù)，另一方當(dāng)事人接受服務(wù)并且支付相應(yīng)費(fèi)用。家庭醫(yī)生服務(wù)合同具有侵襲性，其所涉及的服務(wù)內(nèi)容具有綜合性與不確定性。

（三）家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的特殊性

1.糾紛的專業(yè)性和技術(shù)性

醫(yī)學(xué)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)是一個(gè)醫(yī)生經(jīng)過長時(shí)間的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練而得來的，即使其做出詳細(xì)說明，接受服務(wù)的相對(duì)人也很難在短時(shí)間內(nèi)真正了解該服務(wù)的優(yōu)劣、后果等。普通人也不太可能對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的性質(zhì)、因果關(guān)系等做出明確的判斷，因此往往依賴于醫(yī)學(xué)專家們的鑒定或出具的意見來認(rèn)清事實(shí)、劃分責(zé)任。家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛不僅具有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)性和技術(shù)性，還具有法學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)性和技術(shù)性，其糾紛的解決也有賴于法律、法規(guī)以及大量的部門規(guī)章和規(guī)范性法律文件等。

2.糾紛當(dāng)事人之間信息上的不對(duì)稱

雙方當(dāng)事人的民事法律地位雖然是平等的，但是在相關(guān)知識(shí)和信息的占有上卻存在事實(shí)上的不平等。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿羅在論述醫(yī)療市場的特征時(shí)指出，醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處于信息不對(duì)稱狀態(tài)，從而使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性［2］。由于在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所擁有的知識(shí)以及認(rèn)識(shí)能力的差別導(dǎo)致家庭醫(yī)生在合同履行過程中往往處于主導(dǎo)地位，而大多數(shù)患者對(duì)自己的病情知之甚少，唯有依賴于醫(yī)生制定的診療方案，信息不對(duì)稱使患者在消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)過程中具有被動(dòng)性［3］。

3.糾紛當(dāng)事人之間力量上的不均衡

家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的雙方當(dāng)事人之間存在著設(shè)備、技術(shù)力量和物質(zhì)上的不均衡。在家庭醫(yī)生的服務(wù)過程中，服務(wù)相對(duì)人雖然具有知情權(quán)和一定的選擇權(quán)，但卻因力量上的不均衡導(dǎo)致其在事實(shí)上不能進(jìn)行選擇和適當(dāng)?shù)膮⑴c。通?；颊咭仓荒芤蕾囉诜?wù)結(jié)果來判斷家庭醫(yī)生的服務(wù)行為是否有過錯(cuò)，在糾紛的解決中處于相對(duì)弱勢的地位。

4.糾紛的表現(xiàn)形式與原因是多樣的

糾紛的表現(xiàn)形式有些是侵權(quán)糾紛，有些是違約糾紛，其責(zé)任的承擔(dān)方式也不盡相同。當(dāng)然，導(dǎo)致糾紛的原因也是多樣的。有可能是因?yàn)榧彝メt(yī)生的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)、收費(fèi)等原因，或是媒體的炒作等造成了家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛。

二、家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的現(xiàn)狀及成因分析

（一）現(xiàn)狀

由于諸多原因使家庭醫(yī)生與簽約家庭的關(guān)系緊張，導(dǎo)致合同糾紛的數(shù)量不斷增加，糾紛發(fā)生率居高不下。有時(shí)候僅因?yàn)椴糠旨彝メt(yī)生不完全履行合同約定的服務(wù)項(xiàng)目或者提供的服務(wù)不能滿足簽約家庭的需求，接受服務(wù)的相對(duì)人就辱罵家庭醫(yī)生，甚至威脅其人身安全。很多簽約家庭不信任自己的家庭醫(yī)生，心存疑慮，家庭醫(yī)生如臨深淵，難以開展服務(wù)工作，使家庭醫(yī)生服務(wù)合同矛盾激化，甚至?xí)r常演變成暴力事件，已升級(jí)為亟待解決的社會(huì)問題。

（二）成因

1.家庭醫(yī)生自身的問題

雖然當(dāng)前把家庭醫(yī)生服務(wù)提到了很高的位置，可是家庭醫(yī)生的培養(yǎng)剛起步，其數(shù)量少并且服務(wù)意識(shí)薄弱，使家庭醫(yī)生服務(wù)工作的推廣遭遇瓶頸。家庭醫(yī)生們沒有意識(shí)到自己已是合同的“當(dāng)事人”，為簽約家庭提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)已是必須履行的合同義務(wù)，家庭醫(yī)生已成為經(jīng)營家庭成員身體健康的“委托代理人”［6］。家庭醫(yī)生在基層工作的待遇與地位都不高，使得家庭醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感和幸福感較低，影響家庭醫(yī)生的工作熱情。

2.居民參與和政府責(zé)任問題

對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目，社區(qū)居民參與的積極性不高，家庭醫(yī)生開展服務(wù)工作經(jīng)常吃閉門羹。很多時(shí)候家庭醫(yī)生的工作不被居民所認(rèn)可，甚至直接拒絕配合醫(yī)生的服務(wù)工作，不告知家庭醫(yī)生其身體的健康狀況及變化，對(duì)家庭醫(yī)生的工作起到副作用。地方政府是家庭醫(yī)生服務(wù)的組織者與倡導(dǎo)者，必須全面負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生的服務(wù)工作。

3.缺乏統(tǒng)一的服務(wù)模式

目前各地區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生的定位及其簽約數(shù)量、政策保障等方面都未達(dá)成共識(shí)。造成家庭醫(yī)生服務(wù)合同的內(nèi)容以及服務(wù)方式的差異明顯，合同履行比較混亂。為了使患者得到及時(shí)的診治，越來越多的家庭醫(yī)生開展了雙向轉(zhuǎn)診工作。但由于缺乏進(jìn)一步明確雙向轉(zhuǎn)診的細(xì)則，轉(zhuǎn)診工作實(shí)難以進(jìn)行，加深了居民與家庭醫(yī)生之間的糾紛。

4.缺乏法律化、制度化的管理

制度是人們共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則， 法律是約束人們行為的具有強(qiáng)制力的規(guī)則［4］，家庭醫(yī)生服務(wù)也需要立法和制度保障。由于缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法、配套的法律法規(guī)和規(guī)章制度，導(dǎo)致服務(wù)合同的雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)不明確，所負(fù)法律責(zé)任不清楚，讓糾紛愈演愈烈。

三、糾紛解決方式的域外考察

（一）域外考察

1.美國

1990 年，美國通過了“ 患者自決法案（Patient Self-Determination Act）”，明確了患者自決等自主權(quán)利。目前，美國已有16個(gè)州以法律的形式制法規(guī)范糾紛雙方的權(quán)利和義務(wù)，從而減少糾紛的數(shù)量。同時(shí)注重通過行業(yè)規(guī)范對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行管理。在解決醫(yī)患糾紛時(shí)，美國特別重視醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生參加責(zé)任保險(xiǎn)，讓保險(xiǎn)公司理賠。此外，美國也非常重視采取替代性糾紛解決方式來解決問題。發(fā)生糾紛后，可以尋求醫(yī)療評(píng)審與監(jiān)督委員會(huì)調(diào)解，也可以尋求仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁，還可向法院訴訟，由陪審團(tuán)認(rèn)定事實(shí)、法官適用法律并判定賠償費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司支付全部費(fèi)用。

2.英國

在英國，患者對(duì)家庭醫(yī)生不滿意可以直接向提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)投訴。服務(wù)機(jī)構(gòu)在接到投訴后，或要求責(zé)任人向投訴人進(jìn)行答復(fù)，或進(jìn)行深入調(diào)查，并組織調(diào)解。如果投訴人對(duì)處理結(jié)果不滿意，可以單獨(dú)要求對(duì)投訴進(jìn)行審查。但是現(xiàn)行的投訴程序并不能保障患者索賠的權(quán)利。因此，患者只能通過訴訟途徑實(shí)現(xiàn)自己的索賠償，而是否得到索賠以及索賠的金額由法庭裁決。

3.日本

日本政府也要求家庭醫(yī)生購買保險(xiǎn)，多數(shù)糾紛都可以通過保險(xiǎn)公司得到有效解決。同時(shí)，政府還充當(dāng)著“中間人”，積極向簽約家庭說明情況，做好調(diào)解工作。如果糾紛雙方對(duì)責(zé)任的承擔(dān)難以達(dá)成共識(shí)，也可以訴諸法律，政府會(huì)主動(dòng)幫助那些在訴訟中處于弱勢地位的簽約家庭，縮短審理時(shí)間，促進(jìn)糾紛的解決。20世紀(jì)50年代以后，隨著日本醫(yī)療糾紛的不斷增多，在糾紛的解決中，逐漸形成了法庭解決、日本醫(yī)師會(huì)解決和當(dāng)事者之間解決的幾種方式，其中以當(dāng)事者通過對(duì)話解決為最基本的解決糾紛方式［6］。

四、完善家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛解決制度的構(gòu)想

（一）解決糾紛應(yīng)堅(jiān)持的原則

處理家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛要以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。但是由于糾紛的專業(yè)性與復(fù)雜性，很難界定當(dāng)事人的責(zé)任問題。筆者認(rèn)為，解決糾紛應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

1.限額賠償原則與懲罰性賠償原則相結(jié)合

發(fā)生糾紛后，當(dāng)事人可依法行使權(quán)利索取賠償。無論是 “補(bǔ)償說”，還是 “賠償說”，都不能很好的適應(yīng)社會(huì)實(shí)際。筆者堅(jiān)持限額賠償說，即以承擔(dān)有限義務(wù)為享有有限權(quán)利的基礎(chǔ)，以享有有限權(quán)利為承擔(dān)有限義務(wù)的基礎(chǔ)，對(duì)某些賠償限制其最高賠償額，減輕賠償方的負(fù)擔(dān)。但為了制裁和遏制賠償人的不法行為，可以采取懲罰性賠償原則，即承擔(dān)超過實(shí)際損害的賠償數(shù)額。

2.行政、刑事責(zé)任相結(jié)合

家庭醫(yī)生違反規(guī)定從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，依據(jù)其情形可被責(zé)令改正、罰款、暫扣或者吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。當(dāng)然尋釁滋事、阻礙家庭醫(yī)生依法執(zhí)業(yè)的公民，違反治安管理的，由公安機(jī)關(guān)依法予以處罰；情況嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，追究其刑事責(zé)任。

3.醫(yī)療行為的豁免權(quán)原則

家庭醫(yī)生在對(duì)患者實(shí)施合法的護(hù)理診療活動(dòng)中造成的難以預(yù)防的不良后果依法不受追究的法律制度［7］。這不僅為一部分糾紛的解決撥開了迷霧，也對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展意義重大，還有利于保護(hù)家庭醫(yī)生的合法權(quán)益。

（二）創(chuàng)新解決機(jī)制

1.設(shè)立責(zé)任保險(xiǎn)

由于家庭醫(yī)生從事的服務(wù)工作具有高風(fēng)險(xiǎn)性，為了減輕家庭醫(yī)生的負(fù)擔(dān)與壓力，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生參加保險(xiǎn)，以其所負(fù)的法律賠償風(fēng)險(xiǎn)為承保對(duì)象。責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了政府、第三方機(jī)構(gòu)、患者及醫(yī)生共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，從而有效削弱了醫(yī)患雙方的對(duì)立沖突。一旦發(fā)生糾紛，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)解并支付最后的賠償數(shù)額。這既有利于增加家庭醫(yī)生服務(wù)合同的簽約數(shù)量，也有利于保障家庭醫(yī)生開展服務(wù)工作，更有利于促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的解決，保障簽約家庭的合法權(quán)益。

2.規(guī)定仲裁前置

我國勞動(dòng)爭議的解決實(shí)行仲裁前置程序，即法院處理的勞動(dòng)爭議案件必須先經(jīng)過仲裁的裁決。家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛與勞動(dòng)爭議都具有專業(yè)性強(qiáng)、數(shù)量多、處理難度大等特性，因此可以參照勞動(dòng)爭議的處理方式，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛適用仲裁前置制度。大量吸收具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)學(xué)、法學(xué)等人士，將他們納入到仲裁隊(duì)伍中，提高仲裁調(diào)解的成功率和仲裁裁決的合法性、合理性。此外，仲裁員與行政部門沒有隸屬關(guān)系，避免了行政干預(yù)從而有效保障仲裁的獨(dú)立性與公正性。

3.建立非訴糾紛解決機(jī)制

雖然美國的各個(gè)階層都埋在大量的訴訟案件中，但越來越多的美國人逐漸認(rèn)識(shí)到通過訴訟方式解決糾紛耗費(fèi)的時(shí)間長、經(jīng)濟(jì)成本高，不符合“及時(shí)的正義”。因此，談判、調(diào)解、仲裁等非訴糾紛解決方式已成為美國人解決糾紛的首選方式。而且根據(jù)需要演變出了許多具有綜合性的糾紛解決機(jī)制，例如調(diào)解與仲裁制度的結(jié)合，在法院附設(shè)調(diào)解以及仲裁等。我國家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的解決就可以借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，通過非訴方式解決糾紛。我們可以發(fā)揮律師參與糾紛解決的作用，可以建立專門性的糾紛解決機(jī)構(gòu)。通過完善糾紛的解決機(jī)制讓糾紛當(dāng)事人依自己的意志，根據(jù)自身實(shí)際情況選擇糾紛的處理方式。當(dāng)然也可以通過行政引導(dǎo)來指導(dǎo)家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的解決。有的學(xué)者認(rèn)為“它的誕生在新中國政法傳統(tǒng)下的一項(xiàng)獨(dú)具特色的制度發(fā)明，是一種中國式的糾紛解決與人權(quán)救濟(jì)機(jī)制，也是權(quán)力上下運(yùn)行及相互監(jiān)督的一種特殊機(jī)制”［8］。

4.建立各種糾紛解決方式之間的協(xié)調(diào)體系

雖然我國現(xiàn)行的糾紛解決方式已有協(xié)商、調(diào)解、仲裁以及訴訟等糾紛解決方式，但糾紛解決方式之間缺乏體系化的運(yùn)作流程，相互間沒有完善的協(xié)調(diào)體系。無論是調(diào)解與仲裁，還是訴訟與非訴糾紛解決機(jī)制之間的銜接等，法律都沒有明確的規(guī)定。導(dǎo)致糾紛解決方式比較單一、僵化，導(dǎo)致非訴糾紛解決機(jī)制被忽略，使現(xiàn)有的糾紛解決機(jī)制難以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。2009 年最高人民法院頒布的《關(guān)于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機(jī)制的若干意見》，為訴訟與非訴訟糾紛解決機(jī)制的有效整合提供了一個(gè)整體性的框架，充分發(fā)揮了審判權(quán)的規(guī)范、鼓勵(lì)和監(jiān)督作用，完善了訴訟與非訴訟糾紛解決機(jī)制之間的銜接［9］，促進(jìn)了我國多元化糾紛解決機(jī)制的建立。

（三）完善與制定相應(yīng)法規(guī)

要處理好家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛，必須將醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生構(gòu)建于“法律”的框架之下，必須嚴(yán)格控制家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入及其資格認(rèn)定，完善關(guān)于國家醫(yī)師資格考試及注冊的法律法規(guī)等，讓家庭醫(yī)生清楚自己的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，更好的履行工作職責(zé)。此外，必須針對(duì)家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容以及家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的特殊性制定相應(yīng)的法律法規(guī)，例如“家庭醫(yī)生的工作指南”“家庭醫(yī)生服務(wù)的試點(diǎn)意見”“家庭醫(yī)生服務(wù)合同糾紛的處理辦法”等，為糾紛的解決提供依據(jù)。

［1］楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論［M］.上海： 復(fù)旦大學(xué)出版社，2006： 8-27

［2］KENNETH JOSEPH ARROW. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care［J］. American Economic Review1963，53：942-973

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易婷婷（1991.8～），女，重慶合川人，在讀法律碩士，研究方向：法學(xué)。