麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽臨床觀察

張振興，黃 斌

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029)

麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽臨床觀察

張振興，黃 斌△

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029)

麻杏蟬桔湯為北京中醫(yī)藥大學黃斌教授的經(jīng)驗方，該方充分體現(xiàn)其氣機升降理論的思想精髓。故以氣機升降理論為切入點，探討麻杏蟬桔湯在咳嗽病中的運用，希冀為頑固性咳嗽的中醫(yī)治療拓展新的思路。

氣機升降;麻杏蟬桔湯;頑固性咳嗽;黃元御

黃斌教授是北京市中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂中醫(yī)專家，北京市朝陽區(qū)第二批中醫(yī)藥專家下基層暨學術經(jīng)驗繼承工程指導老師。從事中醫(yī)教學、臨床工作近30年，在學術上崇尚張仲景學說，推崇黃元御理論，重視扶助陽氣，善調氣機升降。筆者作為黃斌教授的師承弟子，有幸侍診左右，親睹其運用基于升降理論的麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽，療效滿意。筆者臨證亦喜用麻杏蟬桔湯加減化裁治療各類咳嗽，常獲良效，現(xiàn)結合筆者的臨床經(jīng)驗將黃斌治療頑固性咳嗽的學術思想總結如下。

1 氣機升降理論的形成與發(fā)展

《黃帝內經(jīng)》奠定了氣機升降理論的基礎，《素問·六微旨大論》所謂“升降出入，無器不有”［1］，即充分體現(xiàn)了臟腑氣機升降觀。金元時期，氣機升降理論得到了進一步的發(fā)展，李東垣創(chuàng)立了脾胃升降理論，認為五臟六腑的升降運動是以脾胃升降為樞紐，治療偏于升發(fā)脾胃陽氣［2］。到明清時期，氣機升降理論達到鼎盛階段。具有代表性的的醫(yī)家有張景岳、李宗源、黃元御、周學海等［3］，其中尤以清代著名醫(yī)家黃元御對氣機升降的觀點闡述得頗具特色。黃元御重視中氣，認為中氣是氣機升降的樞紐，正如《四圣心源·勞傷解》所說:“脾升則腎肝亦升，故水火不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也。［4］”可見黃元御的中氣斡旋、土樞四象、一氣周流思想，進一步充實和完善了氣機升降理論。

2 氣機升降理論對于咳嗽病機的詮釋

中醫(yī)認為，咳嗽是由于外感六淫、臟腑內傷而引起肺失宣降、肺氣上逆所致的癥狀。黃元御認為，咳嗽與肺胃的關系最為密切，因為咳嗽的病機是肺氣上逆，而肺氣的斂降與胃土的右轉有著密切的關系。所以在《四圣心源·咳嗽根原》指出:“咳嗽者，肺胃之病也。胃土右轉，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰;呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作。其多作于秋冬者，風寒外閉，里氣愈郁故也。［5］”對于咳嗽病的主要根源，黃氏一針見血地認為就是肺胃氣機的升降失常。

3 頑固性咳嗽的臨床癥狀與發(fā)病機理

頑固性咳嗽指咳嗽為主要或惟一癥狀，不伴有肺部其他癥狀或體征，胸部X線檢查無明顯異常，傳統(tǒng)常規(guī)的抗生素治療往往無效的咳嗽［6］。其病程長，咳嗽嚴重且頑固，給病人帶來很大痛苦和不便。這類頑固性咳嗽病機比較復雜，從臟腑角度分析，既有脾虛生痰、痰濕阻肺，又有風熱郁肺、肺氣不宣;既有木火刑金、肺燥津虧，又有肝風犯肺、肺失宣降，往往是“風”、“熱”、“燥”、“痰”幾種因素交織在一起，使肺氣不能宣發(fā)肅降而咳嗽不止。復雜的病機給辨證施治帶來很大困難，一般治法往往療效差強人意。

4 麻杏蟬桔湯治療頑固性咳嗽的辨證應用

4.1 基本方

黃斌結合頑固性咳嗽的臨床癥狀，在臨床中不斷實踐摸索逐漸形成了治療此類咳嗽的經(jīng)驗方根“麻杏蟬桔湯”。該方根的基本組成為麻黃5 g，杏仁10 g，蟬蛻6 g，桔梗10 g。其中，麻黃宣肺，杏仁降氣，一升一降，共同促進恢復肺氣的宣發(fā)肅降功能;杏仁苦潤，蟬蛻咸寒，一潤一咸，共同起到滋肺潤燥的作用;蟬蛻疏風透熱，桔梗宣肺散熱，一疏一散，共同透散郁遏肺臟的風熱邪氣;杏仁潤肺化痰，桔梗排痰利咽，一化一排，共同實現(xiàn)祛痰利咽、疏通氣道的功能。該方根用最精簡的藥物組成，達到了疏風、散熱、潤燥、祛痰的作用，進而恢復肺氣的宣發(fā)肅降功能。此方根重在宣降肺氣、開肺散邪，無論有無表證均可選用。

4.2 辨證分型

在實際臨床應用時，除用基本方宣降肺氣，還要根據(jù)影響一氣周流的因素來辨證分型施治用藥以驅除邪氣，進一步恢復氣機升降。

4.2.1 外邪犯肺 證候:咳嗽，咳痰稀薄色白或痰黏難咯，咽喉作癢或痛，鼻塞流清涕，惡寒發(fā)熱，伴頭痛、舌苔薄白、脈浮或浮數(shù)。偏風寒者治以基本方加荊芥、防風等疏風解表;偏風熱者加菊花、黃芩等疏風清熱解表。

4.2.2 痰濕蘊肺 證候:咳嗽痰多，痰黏膩或濁厚成塊，色白或帶灰色，因痰而咳，痰出咳平，每于晨間或食后咳嗽尤甚，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞、嘔惡、食少、體倦、大便時溏，舌苔白膩、脈濡。治以基本方加蒼術、法半夏、橘紅、蘇子、炒薏苡仁、益智仁、白芥子等健脾燥濕、化痰止咳。

4.2.3 肝火犯肺 證候:氣逆而咳，嗆咳連聲，痰滯難咯，或干咳少痰，咳時面紅目赤、胸脅引痛，性情急躁而怒，怒則咳嗽加劇，甚則痰中帶血或咯吐鮮血，舌質紅或舌邊尖紅、苔薄黃少津、脈弦數(shù)。治以基本方加梔子、白芍、柴胡、枳殼、青皮、陳皮、川貝母等清肝瀉火、化痰止咳。

4.2.4 肺陰虧耗 證候:干咳無痰或痰少而黏，甚或痰中帶血、口干咽燥，或午后潮熱，手足心熱、夜寐盜汗、形體消瘦、神疲乏力，舌紅少苔、脈細數(shù)。治以基本方加南沙參、麥冬、玉竹、百合等滋陰清熱而潤肺燥。

4.2.5 肺氣虧虛 證候:久咳不愈、咳聲低弱無力，痰液清稀色白量多，伴神疲懶言、倦怠乏力，動則氣短，食少，面色無華，自汗，惡風，易感冒，舌淡苔白、脈細弱。治以基本方加玉屏風散合桂枝加厚樸杏子湯加減(黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、辛夷、蒼耳子)益氣固表，調和營衛(wèi)，通利鼻竅［7］。此外，黃斌在臨證中善于使用專病專藥來消除兼癥、加強療效。如咽喉疼痛不利者加射干、僵蠶、青果、木蝴蝶等，消腫利咽;咽癢甚者加僵蠶、蜂房等軟堅散結、祛風止癢;過敏現(xiàn)象明顯者加蒼耳子、烏梅、防風等疏風脫敏;久咳不止者加百部、款冬花、紫菀、訶子肉、五味子等止咳斂肺。

5 典型病案

王某，女，66歲，2015年1月14日初診:主訴咳嗽、咯痰1月余?；颊?個月前因受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳大量白痰，屢服消炎藥和清熱鎮(zhèn)咳中藥不愈，遂來就診?，F(xiàn)咳少量白痰、頭暈、胸悶、納呆，大便不爽、小便頻數(shù)，舌暗紅、苔白膩、脈弦滑，證屬肺脾氣虛、肺氣郁閉，治以宣肺健脾、理氣化痰。方藥以麻杏蟬桔湯加味:麻黃3 g，杏仁6 g，蟬蛻5 g，桔梗10 g，蘇梗10 g，蘇子10 g，炒萊菔子15 g，茯苓15 g，干姜10 g，草豆蔻10 g，姜半夏10 g，厚樸10 g，蓽茇10 g，細辛3 g，肉桂6 g，7付水煎服，每日1劑，早晚分服。2015年1月21日二診:咳嗽較前明顯減輕，納增，仍有尿頻、頭暈癥狀，舌暗，苔白，脈沉弦。效不更方，原方加益智仁15 g、白果10 g、五味子10 g，7劑水煎服，每日1劑。2015年1月28日三診:咳嗽基本痊愈，偶有咽痛，尿頻、頭暈癥狀消失，納可，二便調，舌淡紅，苔薄，脈沉細。上方去萊菔子、厚樸加青果10 g，繼服7劑。1周后電話隨訪諸癥消失。

分析:此例患者咳嗽月余，病程較長，按氣機升降理論分析，病機既有肺氣宣降失常，又有脾胃升降失常，治療重在宣降肺氣、調理脾胃。方中麻黃配杏仁，開肺降氣止咳;蟬蛻甘寒清熱、質清上浮，長于宣肺，且蟬蛻能利咽止咳，尤其對喉癢之咳有迅速止喉癢而愈咳嗽的作用;桔梗長于降逆而開結，清咽喉而止腫痛?？梢姡樾酉s桔湯切中頑固性咳嗽的主要病機和主癥要害。方中法半夏、厚樸、草豆蔻、萊菔子、蘇梗、蘇子、茯苓健脾燥濕，降逆化痰止咳;干姜溫肺化飲，蓽茇溫脾開胃。諸藥合用，意在調脾胃升降，使中土斡旋，以降右路，協(xié)助收斂肺氣以止咳。復診時加白果、益智仁專為尿頻一癥而設，三診加青果對治咽痛，以上3味藥皆為專病專藥治療兼癥的體現(xiàn)，用之適宜效如桴鼓。

6 討論

頑固性咳嗽是目前臨床上的常見病癥，然而此癥的治療效果往往不盡如人意，究其原因主要還是對此癥復雜的病因病機認識不夠深入和全面。如果從氣機升降理論探討頑固性咳嗽的病因病機，就可以做到執(zhí)簡馭繁，易于把握;有了明晰的辨證立法，用藥也就更加準確，更具有針對性。我們認為無論外感內傷治咳之法總以調理肺胃氣機升降為首務，一旦肺胃氣機升降恢復或大致恢復，咳嗽即可告愈?；谏道碚摰穆樾酉s桔湯治療頑固性咳嗽正是從三個層面達到治療的目的:一是以麻杏蟬桔湯為主體根方，站在氣機升降的角度立法用藥，抓住治療咳嗽的主要矛盾;二是以影響一氣周流的因素為靶點各個擊破，同時也不放過引發(fā)咳嗽的次要矛盾;三是以專病專藥的臨床經(jīng)驗對癥治療咳嗽簡便快捷，好學易記，便于推廣。

綜上所述，以升降理論為指導，根據(jù)具體脈證靈活運用麻杏蟬桔湯加減治療頑固性咳嗽的方法，不僅辨證思路清晰，用藥簡潔，且安全有效，值得在臨床中推廣應用。

［1］蔡仲遜．中醫(yī)經(jīng)典中醫(yī)歌賦［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:70．

［2］魯兆麟．中醫(yī)各家學說專論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:214-215．

［3］劉瑞，花寶金．明清著名醫(yī)家對氣機升降理論的學習探討［J］．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2014，20(10):1326．

［4］黃元御．四圣心源［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:52

［5］黃元御．四圣心源［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:87．

［6］陳國榮，伍小藝，羅瑤．頑固性咳嗽的中醫(yī)辨治體會［J］．北方藥學，2011，8(5):80．

［7］陳建章．中醫(yī)內科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:25-28．

R256．11

A

1006-3250(2016) 02-0277-02

2015-05-05

張振興(1977-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)臨床基礎研究。

△指導老師:黃 斌，E-mail:huanbin63@126．com。