從循證醫(yī)學(xué)角度分析推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的療效*

范江華，黃 永，△，王開龍，馬 甜，雷龍鳴

(1．廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001;2．廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530023)

從循證醫(yī)學(xué)角度分析推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的療效*

范江華1，黃 永1，2△，王開龍2，馬 甜1，雷龍鳴2

(1．廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001;2．廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530023)

目的:探討推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床療效，為推拿的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法:采用cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索Pubmed、CCTR、CNKI、VIP、萬方等數(shù)據(jù)庫并輔以手工檢索，收集推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗，采用RevMan5.2軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。結(jié)果:共16項研究總計1098例患者納入本研究，其中Fugl-Meyer評分中有7個亞組、Ashworth評分和NDS評分各有4個亞組、Barthel指數(shù)評分有3個亞組、CSI量表有1個亞組，均顯示治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論:據(jù)目前臨床證據(jù)表明，推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱有效，但本評價所納入的研究質(zhì)量不高，仍期待高質(zhì)量的臨床試驗提供更有力的證據(jù)。

推拿;中風(fēng);痙攣性偏癱;循證醫(yī)學(xué)

中風(fēng)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，其病死率下降明顯，但致殘率卻居高不下。據(jù)相關(guān)資料顯示，大部分患者在中風(fēng)3周內(nèi)會出現(xiàn)不同程度的偏癱肢體痙攣［1］，嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù)，不僅給患者生活自理帶來困擾，還對家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)。近年來，由于中醫(yī)特色療法的發(fā)展，推拿可以改善中風(fēng)患者的中樞神經(jīng)功能，促進偏癱肢體血液循環(huán)，降低肌張力，克服痙攣的作用曾被大量臨床研究所報道。但在循證醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，有關(guān)推拿治療中風(fēng)后偏癱肢體痙攣的系統(tǒng)評價目前尚處于空白，因此為評價推拿治療中風(fēng)后偏癱肢體痙攣的療效，本研究收集各種類型的推拿療法治療中風(fēng)后偏癱肢體痙攣的臨床隨機對照試驗，并進行Cochrane系統(tǒng)評價，為推拿療法治療中風(fēng)偏癱肢體痙攣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

電子檢索 Pubmed數(shù)據(jù)庫、中國循證醫(yī)學(xué)(Cochrane)中心臨床對照試驗資料庫(CCTR)、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普(VIP)數(shù)據(jù)庫，手工檢索廣西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館資料庫及相關(guān)論文集。中文文獻檢索詞包括“腦卒中、中風(fēng)、腦出血、腦梗塞、偏癱、痙攣、推拿、手法、按摩”，英文檢索詞包括“Apoplexy，cataptosis，theoplegia， stroke， spastic hemiplegia， Chinese traditional manipulation， whirlpool， massage，exercise”。檢索語種設(shè)定為中文和英文，檢索截至?xí)r間為2014年7月15日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型:有關(guān)推拿治療中風(fēng)偏癱痙攣的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗研究，無論是否采用盲法;研究對象:中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［2］，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)［3］或1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:頭顱CT/MRI診斷證實有顱腦損傷、腦梗塞或腦出血或臨床癥狀描述明確，Ashworth評定肌張力＞0級，Brunnstrom分級為Ⅱ-Ⅳ級;干預(yù)措施:任何類型的推拿療法比較康復(fù)、針灸等非推拿療法，推拿與康復(fù)對比康復(fù)療法或推拿與針刺對比針刺療法的隨機對照和半隨機對照試驗研究均被納入;結(jié)果指標(biāo):Fugl-Meyer評分，Ashworth評分，Barthel指數(shù)評分，臨床痙攣指數(shù)CSI量表，步行功能分級FAC和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

試驗采用非隨機對照試驗;診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或無診斷標(biāo)準(zhǔn);研究對象合并其他嚴(yán)重性器質(zhì)性病變或并發(fā)癥;推拿為輔助療法;文獻中存在明顯的質(zhì)量問題。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及方法

1.4.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版本所推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行評分，0～2分為低質(zhì)量文獻，3～5分為高質(zhì)量文獻。

1.4.2 評價方法 由2位評價人員獨立閱讀文獻題目與摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，對可能符合標(biāo)準(zhǔn)的研究進行全文閱讀，以進一步確定文獻是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2位評價員對所納入的研究進行交叉評價，若有意見分歧則由第3位評價員決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。①對納入的臨床研究進行異質(zhì)性檢驗，按臨床同質(zhì)性對各研究進行亞組分析，然后再進行亞組內(nèi)異質(zhì)性檢驗。采用Cochrane Q檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，P＞0.1提示異質(zhì)性可忽略，P＜0.1提示存在異質(zhì)性。同時對異質(zhì)性的定量評估采用I2表示，I2值超過25%、50%、75%時，分別提示研究間存在低、中、高異質(zhì)性，I2＞50表示存在實質(zhì)性異質(zhì)性，異質(zhì)性較大。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇不同分析模型，有統(tǒng)計學(xué)意義的研究結(jié)果合并分析選用隨機效應(yīng)模型，無意義的研究結(jié)果合并分析選用固定效應(yīng)模型;②效應(yīng)量合并分析采用區(qū)間估計和假設(shè)檢驗，分類變量采用相對危險度(RR)，連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，以α=0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，計算95%可信區(qū)間(cl)。假設(shè)檢驗采用u檢驗，結(jié)果用z和P值表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗結(jié)果通過森林圖顯示;③必要時發(fā)表偏倚和進行敏感分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

表1顯示，按上述檢索策略，初檢中文文獻664篇，英文文獻4篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，排除不及格文獻。截至2014年7月15日，最終納入16篇［5-20］中文文獻，共1098例患者，無符合標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻被納入，未檢出有關(guān)推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的系統(tǒng)評價或Mate分析。其中文獻詹蕾a［10］、詹蕾b［11］、吳振國a［15］、吳振國b［16］存在病例數(shù)、治療方法等相同因素，但考慮其評價結(jié)果的指標(biāo)與時間段不同，可與其他被納入文獻作出更細(xì)致的亞組分析，從而得出更可靠結(jié)論，故仍被納入統(tǒng)計范疇。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

表2顯示，①隨機方法:所有研究均提及隨機，6篇［9、11、13-16］采用隨機數(shù)字表法，2篇［6，7］按入院順序進行隨機，1篇［8］按住院后隨機，其余各篇隨機方法未進行描述;②分配隱藏:1篇［13］提及隱藏，其余均未提及;③盲法:3篇［10-13］充分描述使用盲法;④失訪/退出:2篇［13-14］對此進行描述;⑤基線情況:所有研究均交代基線資料具有可比性;⑥Jadad評分:16篇文獻中3篇為高分文獻［11-14］，其余均為低分文獻。

2.3 療效評價

2.3.1 Fugl-Meyer評分 圖1顯示，共11項研究［7-12，14-18］采用該評估方法，每項研究都具有臨床同質(zhì)性。分析結(jié)果提示，推拿+康復(fù)VS康復(fù)組治療4周后上肢Fugl-Meyer評分與推拿+康復(fù)VS康復(fù)組治療4周后下肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各亞組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2顯示，由于以Fugl-Meyer為評分標(biāo)準(zhǔn)的研究納入數(shù)量較多，故做漏斗圖分析偏倚。結(jié)果顯示，圖形對稱性一般，因此納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.2 Ashworth評分 圖3顯示，共14項研究［5-8，10-13，15-20］采用該方法，具有臨床同質(zhì)性的只有8項研究［5，10-13，15-17］。分析結(jié)果顯示，除推拿 +康復(fù)VS康復(fù)組治療12周后上肢Ashworth評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各亞組研究均有統(tǒng)計學(xué)意義。

因Ashworth評分標(biāo)準(zhǔn)的研究納入數(shù)量較多，需作漏斗圖分析偏倚，結(jié)果顯示圖形對稱性一般(見圖4)，表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.3 Barthel指數(shù)評分 圖 5顯示，共 8項［5-6，9，13-14，16，18-19］研究采用該評分標(biāo)準(zhǔn)，每項研究均具有臨床同質(zhì)性。分析結(jié)果顯示，推拿+針灸VS針灸組治療后2、4周與推拿VS針灸4周Barthel指數(shù)評分結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，其余各項亞組都具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱研究納入文獻特征

表2 推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖6顯示，由于該標(biāo)準(zhǔn)納入研究數(shù)量較多，故作漏斗圖分析偏倚，結(jié)果顯示圖形對稱性欠佳，由此表明納入研究可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.4 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分NDS 圖7顯示，共4項［13-16］研究采用該指標(biāo)評分，且均具有臨床同質(zhì)性。分析結(jié)果顯示，各亞組都有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.5 臨床痙攣指數(shù)CSI量表 圖8顯示，共2項［9，13］研究采用該評估指標(biāo)，且無臨床異質(zhì)性。分析結(jié)果顯示，推拿+針灸VS針劑治療2周后評分結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，而治療4周后則無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.6 步行功能分級FAC 僅1項研究被納入［9］，因此不能做效應(yīng)量合并分析。而該項研究結(jié)果顯示，推拿+針刺組和針刺組治療4周后FAC評分為(3.32±0.95)與(2.84±0.94)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，推拿+針刺組療效優(yōu)于針刺組。

2.3.7 不良反應(yīng) 僅2項［13，20］研究對實施治療過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)情況進行描述。其中蘇敏之［13］報道，治療組出現(xiàn)2例皮下瘀斑，6例患者感覺肢體癱軟無力。丁子良［20］報道，治療組與觀察組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

圖1 治療組與對照組中風(fēng)后痙攣性偏癱的Fugl-Meyer評分比較

圖2 2組Fugl-Meyer評分漏斗圖

圖3 治療組與對照組Ashworth評分比較

圖4 2組Ashworth評分漏斗圖

圖5 治療組與對照組Barthel指數(shù)評分比較

圖6 2組Barthel指數(shù)評分的漏斗圖

3 討論

本研究通過運用循證醫(yī)學(xué)方法，對納入的16項推拿治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的隨機對照試驗、共1098例患者進行Meta分析，結(jié)果表明其有一定的療效，在日常生活能力、肢體運動功能等方面都有所改善。但本評價納入的高質(zhì)量文獻不多，故存在發(fā)表偏倚趨勢，由此影響論證的強度，評價結(jié)果仍需謹(jǐn)慎看待。

納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量不高是影響本研究結(jié)果的主要原因。一是大多數(shù)為小樣本隨機對照試驗，無多中心試驗。9項［6-9，11，13-16］試驗描述隨機方法，僅1項［13］實施分配隱藏，由此可能導(dǎo)致選擇性偏倚;二是多數(shù)研究未使用盲法，盡管中醫(yī)推拿療法有其辨證施治特點，對于施治者不可能采用盲法，但至少對資料收集及療效評定者實施盲法，應(yīng)做到盡可能減少選擇與測量上的偏倚;三是僅有2篇文獻［13-14］提及失訪、退出情況，其余文獻均忽略對其描述與分析，缺乏有關(guān)病死率、不良反應(yīng)的報道，同時采用單純推拿療法治療的研究較少，這可能造成夸大療效和影響真實性等不良情況，所以不能得出肯定性的結(jié)論;四是納入文獻均為已發(fā)表文獻，缺乏灰色文獻，這可能遺漏陰性研究結(jié)果，從而造成發(fā)表偏倚。上述這些因素都影響到本系統(tǒng)評價的結(jié)論，若要得到更可靠的證據(jù)證實其療效，必須提供更多高質(zhì)量的研究。因此在今后的研究中，應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)的要求，進行大樣本、多中心的隨機對照試驗是必須的。開展合理的設(shè)計，采用正確充分的隨機方法，在實施過程中切實做好分配隱藏，盡量采用盲法，妥善分析處理退出或失訪情況等，由此可將造成偏倚的因素減少到最低，達(dá)到充分驗證其臨床療效的研究目的，從而更好地指導(dǎo)推拿在臨床工作中的應(yīng)用。

圖7 2組臨床神經(jīng)功能缺損程度評分NDS比較

圖8 治療組與對照組CSI評分比較

［1］楊期東．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:118．

［2］中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會．中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報，1986，1(2):56-57．

［3］Hatano S．Experience from a multicenter stroke register:a preliminary repo rt［J］．Bull WHO，1976，54(5):541-553．

［4］全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議．各類腦血管疾病診斷要點及臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-383．［5］周建瑞，王俊華，徐遠(yuǎn)紅，等．經(jīng)筋推拿手法治療腦卒中后上肢痙攣臨床觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2013，22(4):674-675．

［6］余天智，李昌柳，呂澤平，等．軀干扳法治療痙攣性偏癱的效果觀察［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(7):821-823．

［7］董赟，郝盼富，王二爭，等．通督推拿法治療腦卒中痙攣性偏癱臨床研究［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25(6):480-482．

［8］雷邁呂，澤平，譚威，等．推拿點穴聯(lián)合康復(fù)治療對腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(12): 1613-1618．

［9］陳嵐榕，吳加勇，林志城，等．推拿結(jié)合針刺治療腦卒中后下肢痙攣25例臨床研究［J］．福建中醫(yī)藥，2011，42(1):38-39．

［10］詹蕾，張玉娟．推拿與抗痙攣技術(shù)改善卒中患者肌痙攣的療效［J］．上海護理，2012，12(5):21-23．

［11］詹蕾，吳璇，廖陽．穴位推拿結(jié)合抗痙攣技術(shù)抑制腦卒中患者上肢肌痙攣療效觀察［J］．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，29(3): 201-203．

［12］陳峰，蘇慶軍．穴位推拿結(jié)合抗痙攣技術(shù)對腦卒中后上肢肌痙攣改善的療效觀察［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14 (1):74-75．

［13］蘇敏之．點穴療法配合針刺治療缺血性中風(fēng)痙攣性偏癱的療效觀察［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012．

［14］鄭智元．疏經(jīng)通督手法結(jié)合Bobath療法對腦卒中康復(fù)效應(yīng)的研究［D］．南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012．

［15］吳振國．推拿關(guān)節(jié)綜合治療缺血性中風(fēng)下肢肌張力增高的臨床研究［D］．哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2011．

［16］吳振國，梅榮軍．推拿關(guān)節(jié)綜合治療缺血性中風(fēng)下肢肌張力增高30例［J］．針灸臨床雜志，2011，27(5):43-45．

［17］劉曉林，林堅，田亮，等．推拿結(jié)合Bobath技術(shù)對腦卒中痙攣期肢體康復(fù)作用觀察［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，22 (9):706-707．

［18］林紅霞，廖輝雄，王文靖，等．現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合中醫(yī)按摩治療腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)療效觀察［J］．吉林中醫(yī)藥，2013，33 (4):414-415．

［19］王亞鋒．中醫(yī)按摩結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)病偏癱痙攣狀態(tài)的療效觀察［D］．北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2003．

［20］丁子良．推拿治療卒中偏癱上肢肌張力增高療效觀察［J］．河北中醫(yī)，2010，32(10):1522-1523．

Analysis of Massage Cunative Effect for the Treatment of Spastic Hemiplegia after stroke from the Perspectives of Evidence-based Medicine

FAN Jiang-hua1，HUANG Yong1，2△，WANG Kai-long2，MA Tian1，LEI Long-ming2
(1．Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China; 2．The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicin，Nanning 530023，China)

Objective:To discuss the clinical curative effect of massage on post-stroke spastic hemiplegia and provide evidence-based medical evidence for clinical practice．Methods:All of the included articles were retrieved from the PubMed，the Cochrane Library，the CNKI，Chongqing VIP and Wan Fang databases，as well as hand searched relevant journals according to the method recommended by the Cochrane Collaboration．All data were analyzed using Revman 5.2 software．Result:Sixteen studies，total of 1098 cases were enrolled．Whereas the Fugl-Meyer scores of 7 subgroups，the Ashworth and the NDS scores of 4 subgroups，the Barthel scores of 3 subgroups and the CSI scores of one subgroup were better in the treatment group than those of the control group．Conclusion:Current clinical evidence suggested that massage can improve the conditions of post-stroke spastic hemiplegia．But the quality of inclusive literature is low．Therefore，more RCTs of high methodological quality is requested to be carried out．

Massage;Stroke;Spastic hemiplegia; Evidence-based medicine

R244．1

A

1006-3250(2016)02-0242-07

2015-06-02

廣西自然科學(xué)基金資助項目(2012jjAA40223)-基于傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代康復(fù)理論的腦卒中偏癱常規(guī)推拿方法的優(yōu)化改進及其臨床評價;廣西壯族自治區(qū)教育廳科研項目(201106LX281)-穴位按摩結(jié)合針刺與康復(fù)訓(xùn)練治療慢性期腦卒中吞咽障礙的療效評價;廣西中醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革與研究項目-基于中醫(yī)認(rèn)知規(guī)律的康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)理論探討和實踐研究

范江華(1984-)，男，廣東肇慶人，醫(yī)學(xué)碩士，康復(fù)治療師，從事康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)研究。

△通訊作者:黃 永(1968-)，男，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)推拿手法的臨床與研究，Tel:13907810685。