甲狀腺功能減退癥并吞咽性室性心動過速、心室顫動一例

杜發(fā)旺，李玲

病例報告

甲狀腺功能減退癥并吞咽性室性心動過速、心室顫動一例

杜發(fā)旺，李玲

1　臨床資料

女性，61歲，反復(fù)心悸2年，加重1周入院。心悸均于進(jìn)食時發(fā)作，伴胸悶、胸骨后疼痛，每次持續(xù)約幾分鐘可自行緩解，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“反流性食道炎”治療療效差，入院前10 d發(fā)作頻繁，癥狀加重，性質(zhì)同前。既往無高血壓、糖尿病病史，甲狀腺功能減退病史3年，未予重視及治療，在外院胃鏡及上消化道鋇餐提示慢性胃炎。體查：甲狀腺不大，心界叩診不大，心率64次/min，律齊，未聞雜音，余查體未見異常。入院心電圖示：竇性心律，電軸不偏 ，I 、II 、III 、aVF、 aVL導(dǎo)聯(lián) T波低平，V2～5導(dǎo)聯(lián)ST段下移并T波倒置。入院化驗：甲狀腺球蛋白 ＜0.040 ng/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體 ＞600.0 IU/ml，總甲狀腺素 63.71 nmol/L，游離甲狀腺素 8.04 pmol/L，促甲狀腺素 41.120 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體 639.5 IU/ml；總?cè)饧谞钕侔彼?1.46 nmol/L，游離三碘甲狀腺氨酸3.16 pmol/L，促甲狀腺受體抗體 4.94 IU/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞2.13×1012/L，血紅蛋白 102.0 g/L，余肝腎功能、心肌酶等檢查未見異常；彩色超聲心電圖：左心房內(nèi)徑40.0 mm，左心室內(nèi)徑43.1 mm，射血分?jǐn)?shù)66 %；行冠狀動脈造影提示冠狀動脈正常。結(jié)合病史及相關(guān)檢查，診斷：甲狀腺功能減退癥；甲減性心肌病。住院期間患者快速進(jìn)食時突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，雙眼凝視伴抽搐。床旁心電監(jiān)護(hù)示：心室顫動（室顫），立即床旁非同步300焦耳電除顫1次，約10余秒后患者意識轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律（心室率82次/min），可見短陣房性心動過速（房速），測血壓164/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO299%，急查血鉀 4.60 mmol/L。動態(tài)心電圖提示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏、短陣室速并短陣房速，短陣室性心動過速（室速）并短陣房速發(fā)作在下午進(jìn)餐時間點。治療上：有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入IIA類適應(yīng)癥，但患者拒絕行ICD治療，故予左旋甲狀腺素片50 μg/d，酒石酸美托洛爾12.5 mg/次 口服bid及參松養(yǎng)心膠囊藥物治療，同時囑患者流質(zhì)、軟質(zhì)飲食、細(xì)嚼慢咽，8 d后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后定期門診隨訪，偶感心前區(qū)不適，無明顯心悸。半年后隨訪，甲狀腺功能正常，復(fù)查動態(tài)心電圖提示偶發(fā)室性早搏、房性早搏，未見短陣室速。復(fù)查彩色超聲心電圖：左心房內(nèi)徑39.6 mm，左心室內(nèi)徑42.6 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)64 %。

2　討論

甲狀腺激素降低可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛影響，可致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及電活動異常。甲狀腺功能減退時T3水平下降，可致心肌收縮力受損、心率減慢及電活動延遲，典型的心電圖表現(xiàn)為心動過緩，QRS間期縮短、PR間期延長及T波低平及倒置；房室傳導(dǎo)阻滯及QT間期延長較少見，引起惡性心律失常罕見。有個案報道甲狀腺功能減退引起長QT綜合癥，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速及室顫。該患者甲狀腺功能減退癥診斷明確，平靜心電圖主要表現(xiàn)為廣泛ST-T改變，QT間期無延長，故出現(xiàn)室速、室顫與動作電位延長無相關(guān)性，且心悸發(fā)作多于三餐進(jìn)食時，并于此時間段監(jiān)測到室速、室顫，提示惡性心律失常的發(fā)生與吞咽有關(guān)，為吞咽性惡性心律失常。吞咽性心律失常發(fā)病原因：（1）食管本身的結(jié)構(gòu)及功能異常：如賁門弛緩癥、食管憩室的擴(kuò)張、食管暫時性功能障礙、食管不協(xié)調(diào)蠕動或彌散性痙攣及胃食管反流等。該患者行胃鏡及上消化道鋇餐未見上述結(jié)構(gòu)及功能異常依據(jù)。（2）吞咽時食物的機(jī)械刺激及迷走神經(jīng)的異常激活。甲狀腺功能減退可致心肌粘液樣變，致心臟結(jié)構(gòu)及電活動重構(gòu)，引起左心房增大、靜息時左心室舒張及收縮能力減低。該患者左心房增大與此有關(guān)。左心房增大，吞咽時可致迷走性神經(jīng)激活，引起心律失常及心電圖廣泛ST段下移，過度竇房結(jié)功能抑制可致異位起搏點異常放電，多見房性心律失常，室性早搏、室速及室顫極少。該患者吞咽時誘發(fā)室顫，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見相關(guān)病案報道。甲狀腺功能減低所致的心臟擴(kuò)大多經(jīng)激素的替代治療后可逆轉(zhuǎn)，該患者經(jīng)激素替代治療后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)左心房、左心室有所回縮，同時隨訪過程中未見惡性心律失常發(fā)作，故在排除食管結(jié)構(gòu)及功能異?；A(chǔ)上，考慮甲狀腺功能減低為該患者吞咽性惡性心律失常的始動因素。這類惡性心律失常的治療，胺碘酮效果差，利多卡因或甲苯磺酸溴芐銨可能有效，甲狀腺替代治療為最有效的逆轉(zhuǎn)方法，但進(jìn)食食物種類及方式也很重要，需流質(zhì)、軟質(zhì)飲食，忌辛辣、冷、硬和刺激性食物，同時需細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽。

2015-08-26）

（編輯：汪碧蓉）

550002貴陽市，貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科

杜發(fā)旺主治醫(yī)師碩士主要從事冠心病及快速心律失常的治療Email： dufawang@eyou.com通訊作者：李玲Email：mymailrs@126.com

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1000-3614（2016）08-0741-01