室壁瘤外科治療進展

宋仰午綜述，鳳瑋審校

室壁瘤外科治療進展

宋仰午綜述，鳳瑋審校

冠心病是危害人類健康的常見疾病，缺血性心臟病最常見的病因，由冠心病引起的心肌梗死及室壁瘤如不加干預(yù)，最終導致心室重塑、心力衰竭。近年來，室壁瘤概念不斷變化，經(jīng)典的室壁瘤是指瘢痕組織形成的、囊袋樣反常運動的室壁瘤，而目前臨床上更多見的是運動嚴重減低或者不運動的室壁瘤，同時，室壁瘤的治療策略也在不斷發(fā)展。本文就室壁瘤治療進展進行闡述。

綜述；心臟室壁瘤；心臟外科手術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心肌梗死后室壁瘤的治療策略在不斷拓寬和探索，由以往經(jīng)典外科治療已向多元化外科治療發(fā)展，其治療理念基于拉普帕斯定律，通過降低室壁應(yīng)力延緩或者逆轉(zhuǎn)心室重塑、心室擴張的進程［1，2］。盡管經(jīng)典外科手術(shù)治療是臨床實踐的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師仍然在探索新穎的室壁瘤治療策略從而為患者帶來更大的獲益，為此也進行了大量的臨床試驗，本文將近年來的相關(guān)研究進行綜述，旨在闡述室壁瘤的外科治療進展。

1　經(jīng)典室壁瘤手術(shù)方法

1955年，Bailey使用側(cè)壁鉗從左心室室壁瘤外面水平折疊完成首例閉式室壁瘤切除術(shù)，目前該技術(shù)應(yīng)用較少。1958年，Cooley等采用“三明治”縫合技術(shù)，在體外循環(huán)下首次成功完成了左心室室壁瘤切除術(shù)，該技術(shù)沿用至今，后來人們稱之標準線性縫合術(shù)［3］。1984年Dor等［4］采用心內(nèi)補片技術(shù)曠置完全無運動、但又不能切除的心肌梗死區(qū)域，并重建左心室梗死前的形狀，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。1985年，Jatene等首先提出了室壁瘤切除后幾何重建的新概念，將心室擴張區(qū)扭曲的正常肌束盡可能恢復(fù)到它的原始方向和位置，即手術(shù)使未涉及梗死心肌恢復(fù)至正常位置，留下的無收縮區(qū)的大小應(yīng)是原始心肌梗死區(qū)域但尚未擴張時的大小。1995年阜外醫(yī)院胡盛壽等［5］采用內(nèi)荷包環(huán)縮術(shù)行左心室室壁瘤心室成形，其主要成形步驟包括在瘢痕組織與心肌組織交界處行環(huán)縮，荷包線收緊后打結(jié)，切除多余梗死心肌再用標準線性縫合即“三明治”法縫合環(huán)縮后切口，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)，對于二尖瓣中度以上返流予以成形或換瓣，術(shù)后近遠期臨床結(jié)果良好。

2　廣義室壁瘤治療策略臨床實踐

針對經(jīng)典的室壁瘤，上述的手術(shù)術(shù)式在臨床應(yīng)用中效果顯著，然而，目前心臟外科醫(yī)生面對更多的是運動嚴重減低甚至不運動的室壁瘤，左心室重建術(shù)效果究竟如何呢？多篇大組回顧性研究［6，7］顯示：左心室重建術(shù)可以使患者射血分數(shù)增加10%～20%，舒張末期容積指數(shù)和收縮末期容積指數(shù)減少40%，臨床效果改善，但仍有學者認為單純再血管化足夠的［8］。針對這一爭議，2007年，一項關(guān)于左心室重建術(shù)效果的大型隨機試驗應(yīng)運而出，試驗對象是廣泛前壁無運動、運動不良等廣義室壁瘤的患者，Dor等［4］提倡對于左心室運動不良及無運動患者采用左心室外科重建術(shù)，但其效果如何尚缺少足夠證據(jù)，為回答這一問題，美國國家心肺血液研究所資助進行的一項國際多中心隨機臨床試驗，即STICH試驗［9］，該試驗納入冠心病患者，由心血管臨床醫(yī)師對患者進行個體化治療決策制定，并將納入人群分為A，B，C三組，分別為標準藥物治療組（A組）、標準藥物治療配合冠狀動脈血運重建組（B組）和標準藥物治療配合冠狀動脈血運重建同期左心室重建術(shù)（C組）三組。左心室重建術(shù)目的是通過減少心內(nèi)膜瘢痕大小從而降低左心室容積。結(jié)果［10］示標準藥物治療配合冠狀動脈血運重建同期左心室重建術(shù)組（C組）左心室收縮末期容積指數(shù)降低19%，而標準藥物治療配合冠狀動脈血運重建組 （B組）降低6%，兩組心臟病癥狀和運動耐受性改善程度相似，同時B、C兩組患者 全因死亡率和心血管病再入院率沒有統(tǒng)計學差異，這提示左心室減小并不能使患者獲益。STICH結(jié)果備受爭議，Michler等［11］提出STICH試驗的不足之處：（1）1 000例入組的患者中，只有924例有可測量的基線左心室收縮未容積指數(shù)（LVESVI）；（2）只有555例在術(shù)前和術(shù)后采用相同影像學方法檢查。（3）納入標準為射血分數(shù)≤35%，而基線LVESVI范圍22～31 ml/m2較寬；（4）與左心功能相關(guān)的結(jié)構(gòu)和血流動力學指數(shù)均未評估。左心室重建術(shù)對于廣義室壁瘤患者效果究竟如何，尚缺乏一個設(shè)計更加完善的隨機對照試驗。

3　海藻凝膠酸鹽左心室重建術(shù)（Algisyl-LVR）

心肌梗死后室壁瘤的形成同時也是左心擴大的過程，根據(jù)斯塔林定律，左心室擴大可以增加每搏輸出量，同時暫時增加心指數(shù)，這對于維護有效的心輸出量是有益的。但之后根據(jù)拉普拉斯定律，室壁應(yīng)力與心室半徑成正比，與室壁厚度成反比，因此左心擴大則半徑增大，導致左心室室壁應(yīng)力增加，最終致使心室重塑、心力衰竭。以往的外科術(shù)式著眼于減少左心室容積、減少左心室半徑，而改變左心室厚度的理念受關(guān)注度相對較少。2009年，Algisyl-LVR技術(shù)的出現(xiàn)，改變了以往的治療觀念，Algisyl-LVR是由LoneStar Heart公司研制的海藻凝膠混合液，由海藻酸鈉和海藻酸鈣溶液構(gòu)成，手術(shù)時將兩者混勻，從前室間溝開始以45度角進針緩慢注入海藻凝膠，環(huán)繞左心室，針距1cm至后室間溝［12］。根據(jù)拉普拉斯定律，左心室厚度增加，室壁應(yīng)力下降，從而延緩心力衰竭進程。目前該技術(shù)進入臨床III、IV期。Lee等［13］對3例男性患者行Algisyl-LVR同期冠狀動脈血運重建術(shù)，隨訪6個月，結(jié)果示左心室趨向橢圓形，舒張末期容積和收縮末期容積下降，左心室射血分數(shù)提高，左心室壁增厚，室壁應(yīng)力下降。AUGMENT-HF Trial是一個國際性多中心前瞻性隨機對照試驗，以評價海藻凝膠酸鹽左心室重建術(shù) 有效性與安全性［14］，此試驗將78例慢性心力衰竭患者隨機入組，試驗組給予海藻凝膠聯(lián)合標準內(nèi)科治療，對照組為標準內(nèi)科治療，隨訪6個月，結(jié)果示試驗組峰值攝氧量相比對照組提高1.24 ml/（kg·min），對比基線提高10.2%，6 min步行試驗提高逾100 m，試驗組紐約心功能分級84%改善至Ⅰ，Ⅱ級，而對照組為26%，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義。試驗組30天死亡率為8.57%，對照組為0%，6個月后試驗組與對照組嚴重不良事件差異無統(tǒng)計學意義。此試驗證明與對照組 相比，試驗組 對于晚期心力衰竭患者在運動耐量和臨床癥狀改善上更為有效。Mann 等［15］發(fā)表AUGMENT-HF隨訪一年結(jié)果，峰值攝氧量提高2.10 ml/（kg·min）［95% CI （0.96～3.24），P＜0.001］，試驗組和對照組無氧閾峰值攝氧量、6分鐘步行試驗和心功能分級差異均有統(tǒng)計學意義，Algisyl-LVR與標準內(nèi)科治療相比，提高了運動耐量，改善臨床癥狀。Lee等［16］通過臨床試驗評價Algisyl-LVR的可行性和安全性，試驗中11例需要常規(guī)外科手術(shù)的男性終末期心力衰竭患者同時接受Algisyl-LVR治療，隨訪24個月，結(jié)果示9例完成試驗，左心室平均射血分數(shù)從（27.1+7.3）%提高到（34.8+18.6）%，紐約心功能分級提高，所有受試者提高至少1級，24h動態(tài)心電圖示室性快速性心律失常次數(shù)顯著性下降 ，超聲示Algisyl-LVR治療后左心室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑分別下降12%和9%，24個月后分別有5%和7%的改善；術(shù)后30天死亡率為0%，無1例出現(xiàn)Algisyl-LVR相關(guān)不良事件。Algisyl-LVR安全性令人滿意，室性異位起搏數(shù)及非持續(xù)性快速性室性心律失常事件顯著性降低。但此試驗最大局限性是前后對照，同時冠狀動脈血運重建術(shù)和二尖瓣手術(shù)也給結(jié)果帶來偏倚。

4　左心室分隔-降落傘裝置（Parachute）

急性心肌梗死后由于心肌損傷以及隨后瘢痕化導致心臟擴大以及心力衰竭發(fā)生，尤其前壁心肌梗死合并室壁瘤患者更容易發(fā)生心力衰竭，這類患者可以采用上述的外科手術(shù)方法，但由于需要手術(shù)患者本身病情危重，外科創(chuàng)傷較大，對外科手術(shù)者要求較高，臨床使用受限。基于此，Cardiokinetix公司于2012年研發(fā)降落傘裝置（Parachute），其出發(fā)點與STICH試驗基本一致，即減少左心室體積，室壁應(yīng)力下降，從而減緩室壁瘤進展；介入下操作是其新穎之處［17］。自2006年第一次應(yīng)用于患者，結(jié)果示左心室收縮和舒張末期體積減小，射血分數(shù)提高，心功能改善［18］。Lee等［19］對11例接受Parachute治療的患者中的1例患者進行基于CT影像的有限元（finite element）左心室建模，Parachute植入后示遠端瘤腔舒張末期室壁應(yīng)力下降61.2%，左心室舒張期僵硬度下降，近端真腔舒張末期室壁應(yīng)力下降27.1%，收縮末期室壁應(yīng)力和心輸出量變化較小。Parachute Ⅲ是一項前瞻、非隨機觀察性試驗，旨在評價Parachute長期安全性和有效性，結(jié)果示1年器械操作相關(guān)的主要不良心腦血管事件發(fā)生率為7%，復(fù)合終點死亡率和發(fā)病率為32.3%，左心室容量顯著性下降，6分鐘步行試驗顯著性提升［20］。目前，IV期隨機臨床試驗在65個中心開展，通過與藥物治療和再同步化治療做對比，以探索其有效性。

5　經(jīng)導管左心室重建術(shù)

經(jīng)典室壁瘤外科治療應(yīng)用已久，對于手術(shù)危險系數(shù)較高的患者，是否可以用相似的原理在介入下操作呢？2013年，Cheng等［21］以羊為研究對象，經(jīng)導管左心室重建術(shù)以治療左心室前壁室壁瘤，主要步驟為透視和超聲引導下經(jīng)導管導絲穿過左心室游離壁和前間隔后將一錨固定在前間隔右心室面，導針連接壓力傳感器，將另一錨固定在心外膜，之后將兩錨貼近鉚合，依次方法再次折疊固定兩組錨，此技術(shù)類似補片成形術(shù)，從左心室前壁和側(cè)壁環(huán)形消除無功能瘢痕區(qū)，結(jié)果示6周后收縮末期容積下降38%，每搏輸出量基本不變，射血分數(shù)提高13%，前間隔和左心室前壁環(huán)向應(yīng)力顯著性下降，組織學示錨定處無糜爛，錨定處心內(nèi)膜愈合慢性梗死灶減少。此技術(shù)無需左心室切開和體外循環(huán)，是一種微創(chuàng)外科治療方法。Van Praet等［22］采用此方法治療一位缺血性心臟病室壁瘤患者，該患者術(shù)后射血分數(shù)提高，心功能分級提高。目前，該技術(shù)尚缺乏驗證性試驗證明其安全性和有效性。

最近二十多年來，針對室壁瘤的治療策略不斷更新，除了經(jīng)典外科手術(shù)治療方式，大部分治療策略處于實驗室或者臨床試驗階段。我國在室壁瘤治療方面也取得令人滿意的效果［23，24］。外科治療的選擇呈現(xiàn)多樣化趨勢，諸如心臟移植、機械輔助、左心室修復(fù)術(shù)、心肌細胞再生與替代、外部支持和再同步治療等等［25］，本文所列外科治療措施為近年來較為新穎的治療策略，但因為臨床證據(jù)有限，尚處于臨床試驗階段，仍需大樣本多中心臨床試驗加以驗證其可行性和安全性。因此，室壁瘤經(jīng)典外科術(shù)式仍是臨床醫(yī)生最常采用的治療方式，心血管團隊可根據(jù)患者自身特點、硬件設(shè)施、臨床經(jīng)驗采用輔助性治療措施。

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2016-04-01）

（編輯：汪碧蓉）

100037北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院國家心血管病中心阜外醫(yī)院心外科

宋仰午碩士研究生主要研究方向為心血管外科的臨床研究Email：songyangwu@fuwai.com通訊作者：鳳瑋Email：fengwei@fuwai.com

R541

A

1000-3614（2016）08-0827-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.026