直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專(zhuān)家推薦意見(jiàn)

中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會(huì)直立傾斜試驗(yàn)專(zhuān)家組

技術(shù)與方法

直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專(zhuān)家推薦意見(jiàn)

中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會(huì)直立傾斜試驗(yàn)專(zhuān)家組

隨著對(duì)暈厥診斷與治療指南和共識(shí)的學(xué)習(xí)，我國(guó)業(yè)界對(duì)暈厥的認(rèn)識(shí)逐步提高，臨床醫(yī)務(wù)人員重視程度也在不斷提高。但是，目前我國(guó)臨床上仍有許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)暈厥的認(rèn)識(shí)不足，分類(lèi)混亂，導(dǎo)致檢查方法和治療不規(guī)范。薈萃2002年～2015年國(guó)內(nèi)發(fā)表的59篇有關(guān)直立傾斜試驗(yàn)研究及全國(guó)12家國(guó)家級(jí)、省、市級(jí)醫(yī)院的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院該項(xiàng)試驗(yàn)檢查方法差別很大，試驗(yàn)前平臥時(shí)間5～45 min不等，傾斜角度60°～80°不等，傾斜時(shí)間15～45 min不等，誘發(fā)藥物種類(lèi)劑量也不同［1-8］。與國(guó)際指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦方法存在很大差距［9-12］。因此，中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會(huì)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)學(xué)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童暈厥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及《中國(guó)循環(huán)雜志》社組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥懻撝绷A斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范我國(guó)直立傾斜試驗(yàn)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證及禁忌證，提高相關(guān)類(lèi)型暈厥的診斷水平。專(zhuān)家推薦意見(jiàn)如下：

1　方法

1.1空腹4 h，建立靜脈通路，保持檢查室環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜（20℃～25℃）。

1.2在傾斜開(kāi)始前應(yīng)至少平臥10 min。

1.3傾斜角度70°。

1.4基礎(chǔ)直立傾斜持續(xù)時(shí)間隨陽(yáng)性反應(yīng)隨時(shí)停止，如果未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)持續(xù)到最長(zhǎng)時(shí)間45 min。

1.5舌下含服硝酸甘油，固定劑量300～400 μg（國(guó)產(chǎn)硝酸甘油0.5 mg，3/4片），最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間20 min。

1.6給予異丙腎上腺素時(shí)，從1 μg/min開(kāi)始，每5 min增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超過(guò)基線水平的20%～25%，最快心率不得超過(guò)150次/min ，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間20 min。

2　陽(yáng)性反應(yīng)分類(lèi)

1型，混合型： 暈厥時(shí)心率減慢但心室率不低于40次/min或低于40次/min的時(shí)間短于10 s伴有或不伴有時(shí)間短于3 s 的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。

2A型，心臟抑制型但無(wú)心臟停搏。心率減慢，心室率低于40次/min，時(shí)間超過(guò)10 s，但無(wú)超過(guò)3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。

2B型，伴有心臟停搏的心臟抑制型。心臟停搏超過(guò)3 s，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時(shí)出現(xiàn)。

3型，血管抑制型。收縮壓在60～80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下或收縮壓或平均血壓降低20～30 mmHg以上，暈厥高峰時(shí)心率減慢不超過(guò)10%。

4，體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征陽(yáng)性反應(yīng)：在直立傾斜試驗(yàn)的10 min內(nèi)心率較平臥位增加≥30次/ min，同時(shí)收縮壓下降＜20 mmHg（即排除直立性低血壓）。

3　指征

3.1評(píng)估不明原因的反復(fù)發(fā)作的暈厥。

3.2在高風(fēng)險(xiǎn)情況下發(fā)生的不明原因的單次暈厥事件（如暈厥發(fā)生可能導(dǎo)致創(chuàng)傷或從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)）；或無(wú)器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)生暈厥；或雖然存在器質(zhì)性心臟病，但心原性暈厥的可能已經(jīng)被排除。

3.3明確患者發(fā)生神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的易感程度。

3.4鑒別反射性暈厥和直立性低血壓性暈厥。

3.5鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇。

3.6評(píng)估頻繁暈厥和心因性疾病的患者。

4　診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩伴有暈厥或進(jìn)行性直立性低血壓（伴或不伴有癥狀）分別診斷為反射性暈厥和直立性低血壓。

4.2無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩，未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥。

4.3出現(xiàn)意識(shí)喪失或疑似意識(shí)喪失時(shí)不伴有低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩可考慮心理性假性暈厥

5　禁忌證

5.1嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重的左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狹窄、嚴(yán)重的腦血管狹窄、妊娠。

5.2使用異丙腎上腺素激發(fā)時(shí)除上述禁忌證外尚包括未控制的高血壓、已知有嚴(yán)重心律失常的患者。

5.3使用硝酸甘油激發(fā)時(shí)尚包括青光眼、低血壓。

6　注意事項(xiàng)

6.1傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)相對(duì)安全的檢查，但應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓。

6.2試驗(yàn)床應(yīng)能迅速平穩(wěn)傾斜，試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)10 s至傾斜70°，以免太快增加假陽(yáng)性，太慢增加假陰性。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)迅速放平（＜10 s），以免意識(shí)喪失時(shí)間延長(zhǎng)。

6.3血管迷走神經(jīng)性暈厥診斷應(yīng)主要依據(jù)于全面的病史和體檢，直立傾斜試驗(yàn)屬于輔助性診斷手段。

6.4血管迷走神經(jīng)性暈厥可與心臟病包括惡性心律失常合并存在，直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性并不能排除心臟性暈厥的存在。

6.575歲以上患者慎做。

6.6盡管試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)很低，仍建議準(zhǔn)備好必要搶救措施，包括除顫器及搶救藥物。

7　兒童直立傾斜試驗(yàn)方法學(xué)

7.1方法（1）基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)：①在傾斜前應(yīng)平臥10 s，記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖。②傾斜角度60°，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，或完成45 min的全過(guò)程后終止試驗(yàn)。（2）舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)：①舌下含化硝酸甘油4～6μg/kg（最大量不超過(guò)300μg）。②觀察至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或如未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，需進(jìn)行至含藥后20 min。

7.2直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）血管迷走性暈厥陽(yáng)性反應(yīng)：在直立傾斜試驗(yàn)中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽(yáng)性：①血壓下降；②心率下降；③出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率；④一過(guò)性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3 s的心臟停搏。其中“心率下降”是指心率4～6歲＜75次/min，7～8歲＜65次/min，8歲以上＜60次/min。（2）體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征陽(yáng)性反應(yīng)：在直立傾斜試驗(yàn)的10 min內(nèi)心率較平臥位增加≥40次/min和（或）心率最大值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6～12歲兒童≥130次/min，13～18歲兒童≥125次/min）；同時(shí)收縮壓下降幅度小于20 mmHg，舒張壓下降幅度小于10 mmHg。（3）直立性低血壓陽(yáng)性反應(yīng)：在直立傾斜試驗(yàn)的3 min內(nèi)收縮壓下降幅度≥20 mmHg和（或）舒張壓持續(xù)下降幅度≥10 mmHg，心率無(wú)明顯變化。（4）直立性高血壓陽(yáng)性反應(yīng)：在直立傾斜試驗(yàn)的3 min內(nèi)收縮壓增加≥20 mmHg和（或）舒張壓較平臥位增加幅度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6～12歲兒童增幅≥25 mmHg；13～18歲兒童增幅≥20 mmHg）；或者血壓最大值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（6～12歲兒童≥130/90 mmHg，13～18歲兒童≥140/90 mmHg）。

專(zhuān)家組成員：劉文玲 張海澄 吳永全 楊進(jìn)剛 杜軍保周菁 張媛 商麗華 郭晉萍 劉剛 王紅宇 劉桂芝 陳元祿戴淑婷 徐金義 朱潔明 李莉 方丕華 孫興國(guó)

［1］林萍，王成，曹閩京，等. 6 歲以下兒童直立傾斜試驗(yàn)探討. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012，14： 276-278.

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2016-06-10）

（編輯：寧田海）

劉文玲Email：liuwenling@medmail.com.cn

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1000-3614（2016）08-0807-02doic：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.019