狂犬病恐懼癥的病因及門診心理干預(yù)六例分析

金 燕，聞衛(wèi)東，喻迎九，王 菁

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·個案報告·

狂犬病恐懼癥的病因及門診心理干預(yù)六例分析

金 燕，聞衛(wèi)東，喻迎九，王 菁

狂犬病恐懼癥是由狂犬病的暴露而引起的常見心理疾病?；颊弑憩F(xiàn)為無法自控的恐懼，伴有明顯的焦慮及自主神經(jīng)癥狀，并采取主動反復(fù)就診的方式緩解心中不安。本文報道了南昌市疾病預(yù)防控制中心治療的6例狂犬病恐懼癥患者，從自身因素、社會因素及就診因素探討其發(fā)生的原因，并經(jīng)認(rèn)知領(lǐng)悟療法、安慰療法、系統(tǒng)脫敏和暴露療法及藥物治療取得良好效果。

狂犬病；恐懼癥；應(yīng)激，心理學(xué)；心理治療過程

金燕，聞衛(wèi)東，喻迎九，等.狂犬病恐懼癥的病因及門診心理干預(yù)六例分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2858-2860.[www.chinagp.net]

JIN Y，WEN W D，YU Y J，et al.Cause and outpatient psychological intervention of rabies phobia:six cases report[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2858-2860.

狂犬病恐懼癥是由狂犬病的暴露而引起的常見心理疾病?；颊弑憩F(xiàn)為無法自控的恐懼，伴有明顯的焦慮及自主神經(jīng)癥狀，并采取主動反復(fù)就診的方式緩解心中不安，時間可長達數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文報道了南昌市疾病預(yù)防控制中心治療的6例狂犬病恐懼癥患者，探討狂犬病恐懼癥的發(fā)生因素和心理干預(yù)方法。

1　病例簡介

患者1，男，58歲，初中學(xué)歷，干部退休，喪偶，獨居。曾接觸犬但皮膚未破損而產(chǎn)生恐懼，后每年均因近距離遇見犬而接種狂犬病疫苗累計12支，反復(fù)抗體檢測5次均陽性。自認(rèn)為接觸犬可患狂犬病，近年喪偶并退休，病情加重，空閑時焦慮失眠。近1年來多次至本中心就診，經(jīng)醫(yī)生解釋和確認(rèn)抗體檢測陽性后焦慮緩解。采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法、安慰療法、系統(tǒng)脫敏和暴露療法干預(yù)1年后痊愈。

患者2，女，35歲，初中學(xué)歷，倉庫保管員，無婚史，獨居。青春期與犬玩耍被舔皮膚未破損，數(shù)年前姐姐死于未明傷害案，父母離異。近年耳聞狂犬病有20年潛伏期而擔(dān)心發(fā)病，恐懼死亡，焦慮失眠、生活狀態(tài)差。本中心采用認(rèn)知領(lǐng)悟療法、安慰療法干預(yù)8個月后痊愈。

患者3，男，44歲，中專學(xué)歷，公務(wù)員，無婚史，與父母同居。曾被犬咬傷并及時暴露處置。后每年均因近距離遇見犬而緊張、焦慮，強烈要求接種狂犬病疫苗，累計9支，檢測抗體6次均陽性。每次疫苗接種時極為關(guān)注疫苗批號、有效期、皮膚消毒、采血號等。接種疫苗后焦慮緩解，了解自己有心理問題但無法控制。本中心采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法、安慰療法、系統(tǒng)脫敏和暴露療法進行干預(yù)6年，1～2次/年?；颊吆棉D(zhuǎn)，建議接受心理和精神?？评^續(xù)治療。

患者4，女，54歲，高中學(xué)歷，退休工人，已婚。認(rèn)為犬尿液從墻縫流下可傳播狂犬病，焦慮、失眠、進行性消瘦。反復(fù)查閱狂犬病相關(guān)知識，糾結(jié)狂犬病病毒體外存活時間，反復(fù)就診2年，直到搬家。本中心采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法、系統(tǒng)脫敏和暴露療法干預(yù)1年后痊愈。

患者5，女，50歲，高中學(xué)歷，退休干部，已婚。曾因“擔(dān)心犬尿液傳播狂犬病，帶土的姜傳播血吸蟲病，生銹剪刀傳播破傷風(fēng)”，在省級醫(yī)院被診斷為更年期緊張綜合征和心因性恐懼癥，已服用抗抑郁藥物。本中心采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法干預(yù)3個月后不再懼怕上述疾病，建議接受心理和精神?？评^續(xù)治療。

患者6，女，46歲，小學(xué)學(xué)歷，農(nóng)民，已婚，居住偏遠農(nóng)村。曾被犬咬傷并接種狂犬病疫苗。后陣發(fā)性頭痛發(fā)作治療無效，懷疑患狂犬病。后每次頭痛發(fā)作接種狂犬病疫苗后立即緩解，累計接種疫苗30余支。本中心采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法、安慰療法干預(yù)3個月后痊愈。

2　病因分析

2.1自身因素一般認(rèn)為恐懼癥患者存在心理及生理學(xué)因素，患者生性孤僻、性格內(nèi)向、心理承受能力脆弱及既往有精神疾病史、家族史等?；颊咛囟ǖ娜烁裉刭|(zhì)與其生活經(jīng)歷高度相關(guān)[1-3]，個人不幸生活事件的打擊，如喪偶獨居、目睹親人傷亡、退休后孤獨、大齡未婚受家人和社會歧視、生活環(huán)境不盡如人意等，更易導(dǎo)致和誘發(fā)認(rèn)知上的偏差。

2.2社會因素?fù)?jù)統(tǒng)計，2010年南昌市11個狂犬病暴露處置門診共處置傷者1 1067例，81.90%的傷人動物無免疫史或預(yù)防接種史不詳，流浪動物占14.18%[4]。國外防治狂犬病以動物免疫為主，保證動物免疫率達70%以上，構(gòu)起免疫屏障，消滅流浪犬，而以暴露者的規(guī)范處置為輔[5]。目前，我國狂犬病疫苗主要用于人的接種而非動物。由于狂犬病患者病死率近100%，對狂犬病認(rèn)識不足、擔(dān)憂和恐懼死亡是暴露后產(chǎn)生恐懼的重要原因之一。此外，不實的狂犬病消息誤導(dǎo)暴露者，使其對狂犬病產(chǎn)生懷疑和恐懼。

2.3就診因素根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的狂犬病防治方案，一級暴露，即完好的皮膚被舔，確認(rèn)病史可靠則不需處置[6]。部分患者僅遇見犬或一級暴露的情況下產(chǎn)生恐懼，而暴露處置門診醫(yī)生缺乏耐心解釋工作，給予接種狂犬病疫苗從而擴大處置范圍。暴露處置門診設(shè)施簡陋、操作不規(guī)范，對三級暴露患者無處置能力而需轉(zhuǎn)診至上級暴露處置門診，延長處置時間，也無形中夸大了傷情的嚴(yán)重性，加重傷者心理負(fù)擔(dān)。多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無專職負(fù)責(zé)狂犬病暴露的醫(yī)生，患者缺乏信任感，對處置效果產(chǎn)生懷疑。目前，臨床對狂犬病的認(rèn)識尚有不確定因素，患者對醫(yī)生“不一定”“有可能”等不肯定的話語過于敏感，產(chǎn)生不安而加重恐懼[7]。

3　臨床特征

狂犬病恐懼癥的臨床特征主要有：(1)成年人多見，而未成年人尤其兒童少見，性別、文化程度、職業(yè)、居住地等分布上無明顯特征；(2)恐懼發(fā)作時常伴有明顯的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，如頭暈、心悸、肢體顫抖、出汗、焦慮、失眠；(3)有反復(fù)或持續(xù)的回避行為，表現(xiàn)為反復(fù)就診咨詢同一問題，多次要求接受狂犬病疫苗的接種、抗體檢測等保護性措施；(4)患者了解自身恐懼過分、不合理或不必要，但無法控制；(5)生活狀態(tài)不佳，影響日常學(xué)習(xí)和工作；(6)間隙發(fā)作，病程長短不一，可長達5～10年，甚至終生。

4　干預(yù)措施

4.1認(rèn)知領(lǐng)悟療法認(rèn)知領(lǐng)悟療法由鐘友彬[8]根據(jù)心理分析和動力心理治療原理創(chuàng)立，在臨床上已有成功治療恐懼癥的案例[9-10]。認(rèn)知領(lǐng)悟療法由患者不現(xiàn)實的、不合理的或非理性的、不合邏輯的思維出發(fā)，幫助其建立較為現(xiàn)實的認(rèn)知問題的思維方法，消除各種不良的心理障礙。本中心根據(jù)認(rèn)知領(lǐng)悟療法的原理，認(rèn)為狂犬病恐懼癥患者“癥結(jié)”形成點各不相同，需耐心聽取患者訴求，找出“癥結(jié)”形成主要原因，安排資深醫(yī)師采取個體化干預(yù)方法，給予患者人文關(guān)懷，取得患者信賴。進一步向患者宣傳狂犬病知識，使患者從知識性認(rèn)識領(lǐng)悟上升到情感性領(lǐng)悟，逐步消除恐懼癥狀。該方法對輕型狂犬病恐懼癥患者干預(yù)效果較好。

4.2安慰療法部分患者有強烈的接種狂犬病疫苗和抗體檢測的訴求，酌情給予狂犬病疫苗接種和抗體檢測，讓患者接受客觀存在的事物，比單純的心理療法效果更好。在患者6家屬知情同意情況下，以0.9%氯化鈉溶液替代狂犬病疫苗接種，并行抗體檢測和心理干預(yù)，取得治療效果。

4.3系統(tǒng)脫敏和暴露療法多數(shù)患者在患病后對犬產(chǎn)生強烈恐懼感，懼怕再次接觸犬，甚至遇見犬就全身不適、緊張、心悸、肢體顫抖、出汗、恐懼，并尋求免疫保護。系統(tǒng)脫敏療法是以“刺激-放松”反射為適應(yīng)行為來取代患者已形成的“刺激-異常行為反應(yīng)”反射，繼而進一步強化適應(yīng)行為，使適應(yīng)行為得到鞏固，克服異常行為。暴露療法指讓患者暴露于使其感到強烈恐懼的刺激情緒之中，逐漸耐受并適應(yīng)該暴露的行為治療方法[11]。本中心安排患者在家屬和朋友的陪伴和鼓勵下，觀看動物與人類和諧相處的視頻，并在做好防護的同時，逐漸過渡到與犬接觸，消除對犬的恐懼，并實施心理干預(yù)，繼而解除對狂犬病的恐懼。

4.4藥物治療對少數(shù)嚴(yán)重以及原有心理和精神疾病的患者，建議同時到心理和精神?？漆t(yī)院接受心理和藥物治療。臨床用于治療恐懼癥的藥物主要有抗焦慮劑、抗抑郁劑、單胺氧化酶抑制劑、5-羥色胺回收抑制劑、β-受體阻滯劑等，采取個體化治療原則，并隨訪治療效果。

5　討論

狂犬病恐懼癥屬于心理和精神疾病的范疇，狂犬病暴露是引起狂犬病恐懼癥發(fā)生的主要原因。暴露后對狂犬病認(rèn)識不足和過于擔(dān)憂，心理承受能力脆弱，得不到正確合理的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識，易發(fā)生恐懼癥。目前，臨床對狂犬病的認(rèn)識尚不完全明確，如暴露后的潛伏時間，健康犬是否帶毒，以及不同基因型和血清型狂犬病毒的交叉免疫保護等，均可能造成暴露者焦慮的發(fā)生[12]。

我國基層衛(wèi)生機構(gòu)的狂犬病暴露處置門診醫(yī)護人員未能得到心理咨詢技能的培訓(xùn)，不具備心理和精神?？漆t(yī)生的資質(zhì)和技能，無法提供系統(tǒng)合理的心理干預(yù)措施。多數(shù)患者被要求到心理和精神?？崎T診治療，但心理和精神?？崎T診醫(yī)生又不具備狂犬病暴露處置專業(yè)技能。因此，這也成為患者同時獲得狂犬病暴露處置和心理干預(yù)的障礙。

狂犬病恐懼癥患者癥結(jié)點各有不同，因此應(yīng)提供個體化的干預(yù)措施。本中心通過普及狂犬病知識、規(guī)范狂犬病暴露處置、控制狂犬病疫苗的濫用等消除患者產(chǎn)生恐懼的因素，進一步采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法、安慰療法、系統(tǒng)脫敏和暴露療法以及藥物治療等進行干預(yù)，取得較好效果?？袢”┞短幹瞄T診醫(yī)護人員應(yīng)提高心理咨詢和治療技能，并將狂犬病恐懼癥的預(yù)防和干預(yù)納入疾病控制日常工作中，建立狂犬病暴露處置門診與專業(yè)心理和精神疾病的協(xié)同診治平臺，使狂犬病恐懼癥患者得到及時、有效、長期的治療。

作者貢獻：金燕進行資料收集整理、成文并對文章負(fù)責(zé)；聞衛(wèi)東、喻迎九、王菁進行資料收集整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Cause and Outpatient Psychological Intervention of Rabies Phobia:Six Cases Report

JINYan，WENWei-dong，YUYing-jiu，WANGJing.

CenterforDiseasePreventionandControlofNanchang，Nanchang330006，China

JINYan,CenterforDiseasePreventionandControlofNanchang，Nanchang330006，China;E-mail:jinyan1960@163.com

Rabies phobia is a common psychological disorder caused by rabies exposure.Patients are characterized by uncontrollable fear，with obvious anxiety and autonomic symptoms，and the patients alleviate their restlessness by visiting doctors actively and repetitively.This study reported 6 cases of patients with rabies phobia who

treatment in the Center for Disease Prevention and Control of Nanchang and investigated the causes for rabies phobia from the perspectives of patients themselves，social factors and treatment factors，and we found that cognitive therapy，placebo therapy，systematic desensitization，exposure therapy and drug therapy have good efficacy on patients.

Rabies；Phobic disorders；Stress，psychology；Psychotherapeutic processes

330006江西省南昌市疾病預(yù)防控制中心

金燕，330006江西省南昌市疾病預(yù)防控制中心；

E-mail:jinyan1960@163.com

R 512.99

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.026

2015-10-17；

2016-04-20)